丁光耀 馬孫強(qiáng) 劉 斌 鄭多安 李凱瑯 孫艷軍 孫登群

1 病例資料

患者男性，51歲，以“發(fā)現(xiàn)腹腔包塊1周余”為主訴住院。入院前1周感右下腹不適，伴腹脹，無(wú)明顯腹痛，無(wú)腹瀉，無(wú)惡心、嘔吐。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，腹部CT提示腹腔占位。為求進(jìn)一步治療特來(lái)我院就診。入院專(zhuān)科查體：腹部膨隆，以右中腹為著，未見(jiàn)胃、腸形及蠕動(dòng)波，未見(jiàn)腹壁靜脈曲張團(tuán)塊，腹軟，可觸及一包塊，大小約15 cm×10 cm，邊界欠清，活動(dòng)度較小，全腹無(wú)壓痛、反跳痛、肌緊張，墨菲氏征陰性，肝、脾肋下未觸及，肝、脾區(qū)無(wú)叩痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。胸部CT平掃：兩下肺占位，考慮轉(zhuǎn)移可能。頭顱MR平掃：左側(cè)篩竇占位。腰椎、頸椎MR平掃：L3椎體異常信號(hào)，考慮血管瘤可能，余未見(jiàn)明顯占位病變。全腹部MR平掃+動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描：右中腹部見(jiàn)巨大團(tuán)塊狀混雜信號(hào)影，T1WI以稍低信號(hào)為主，其內(nèi)見(jiàn)片狀不規(guī)則高信號(hào)影，下緣見(jiàn)橢圓形更低信號(hào)影，反相位序列未見(jiàn)明顯信號(hào)減低，T2WI以稍高信號(hào)為主，其內(nèi)見(jiàn)線(xiàn)條樣低信號(hào)分隔影，下緣見(jiàn)橢圓形高信號(hào)，DWI序列呈明顯高信號(hào)，邊界尚清晰，大小約16.3 cm×9.2 cm×21.6 cm，周?chē)c管受壓向左側(cè)推移，腰大肌及右腎受壓，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描見(jiàn)病灶動(dòng)脈期無(wú)明顯強(qiáng)化，隨時(shí)間推移呈漸進(jìn)性強(qiáng)化，延遲期仍顯示為不均勻強(qiáng)化，平掃T2WI所見(jiàn)線(xiàn)樣低信號(hào)分隔及橢圓形病灶強(qiáng)化相對(duì)較慢。腹膜后及腹腔腸管周?chē)?jiàn)多枚大小不等軟組織結(jié)節(jié)影。診斷意見(jiàn)：①腹膜后巨大占位，考慮間葉源性惡性病變，肉瘤可能。②腹腔及腹膜后多發(fā)淋巴結(jié)腫大或轉(zhuǎn)移灶。術(shù)前診斷：①腹腔占位；②雙下肺占位(考慮轉(zhuǎn)移性病變)；③左側(cè)篩竇占位(考慮轉(zhuǎn)移性病變)。在全麻下行剖腹探查、腹腔巨大腫瘤切除、腹腔種植瘤體部分清掃、闌尾切除術(shù)。術(shù)后病理大體所見(jiàn)：闌尾一根長(zhǎng)4.5 cm，直徑0.7 cm。闌尾根部漿膜外見(jiàn)1.5 cm×1 cm灰白色結(jié)節(jié)?；野装鼔K大小23 cm×17 cm×10 cm，表面呈結(jié)節(jié)狀，切面淡黃灰白相間，有出血壞死，上附網(wǎng)膜組織大小10 cm×7 cm×2 cm，上見(jiàn)多個(gè)大小不等結(jié)節(jié)，直徑0.5～2 cm。另見(jiàn)散在大小不等的橢圓形結(jié)節(jié)，直徑1～4 cm。見(jiàn)圖1～3。病理診斷：(腹腔)考慮為粘液脂肪肉瘤；慢性闌尾炎。

圖1 小腸系膜滿(mǎn)布轉(zhuǎn)移瘤

圖2 切除的腹腔轉(zhuǎn)移瘤

圖3 大網(wǎng)膜被附瘤體及巨大腫瘤

2 討論

脂肪肉瘤 (liposacroma，LS) 起源于原始間充質(zhì)細(xì)胞，是常見(jiàn)的軟組織惡性腫瘤之一,占軟組織肉瘤的14%～18%[1]。脂肪肉瘤由脂肪母細(xì)胞構(gòu)成,常常發(fā)生于脂肪較多的組織，比如四肢 (尤其是下肢) 、臂部、腹部和腹膜后，罕見(jiàn)于腹膜腔內(nèi)。脂肪肉瘤通常體積較大，一般為深在性、無(wú)痛性、逐漸長(zhǎng)大的腫物，病程往往可達(dá)數(shù)十年。本例發(fā)病隱匿，臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，僅有腹部不適伴有腹脹，發(fā)病時(shí)腫塊體積已較大，伴有腹腔種植轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移，屬晚期，預(yù)后不佳。根據(jù)世界衛(wèi)生組織關(guān)于軟組織腫瘤分類(lèi)(2013版)的規(guī)定，將脂肪肉瘤分為去分化脂肪肉瘤、粘液型脂肪肉瘤、圓細(xì)胞脂肪肉瘤、多形性脂肪肉瘤、混合型脂肪肉瘤和脂肪肉瘤 (無(wú)其它特殊性) 等亞型。根據(jù)文獻(xiàn)[2]報(bào)道,高分化型及粘液型脂肪肉瘤預(yù)后較好,5年生存率可達(dá)80%左右,多形型、圓細(xì)胞型、去分化型脂肪肉瘤預(yù)后差,5年生存率為20%～50%。粘液型脂肪肉瘤(Myxoid liposarcoma,MLS)占所有脂肪肉瘤的30%～40%左右,為最多見(jiàn)的一型，預(yù)后尚可。MLS如見(jiàn)灶性圓形細(xì)胞或多形細(xì)胞區(qū),則預(yù)后較差[3]。粘液型脂肪肉瘤除脂肪成分外還含有更多的水樣成分,致使粘液型脂肪肉瘤在術(shù)前的影像學(xué)檢查上往往無(wú)特征性表現(xiàn)[4-5],與其他囊性病變難以區(qū)別，筆者認(rèn)為這可能是MLS早期誤診率高及術(shù)前確診率低的原因。本例術(shù)前行腹部MR平掃+增強(qiáng)掃描檢查，診斷為：腹膜后巨大占位，考慮間葉源性惡性病變，肉瘤可能。雖腫塊部位診斷有出入，但腫瘤來(lái)源及性質(zhì)，基本準(zhǔn)確。術(shù)前診斷如此，實(shí)屬不易。當(dāng)然，診斷的金標(biāo)準(zhǔn)依然是術(shù)后病理結(jié)果。

脂肪肉瘤治療首選手術(shù)切除,有局部姑息性切除、局部廣泛切除以及根治性切除術(shù)等等。本例患者術(shù)前確診有肺部及腦部轉(zhuǎn)移，提示預(yù)后不佳，手術(shù)切除僅為姑息性減瘤治療。術(shù)中探查見(jiàn)大網(wǎng)膜、腸系膜廣布大小不等的瘤體(圖1～3)，數(shù)量約上百個(gè)，闌尾系膜也有一瘤體附著，所有瘤體直徑在1～4 cm之間，為避免種植瘤體生長(zhǎng)過(guò)快引起機(jī)械性腸梗阻或闌尾化膿壞死、穿孔，基本切凈所有貼近腸管的轉(zhuǎn)移灶，包括切除闌尾。研究表明，粘液型脂肪肉瘤少有轉(zhuǎn)移，但易復(fù)發(fā)，故在能根治切除的情況下切除范圍最好包括正常組織2～3 cm。對(duì)于本例患者來(lái)說(shuō)，腫瘤已有腹腔種植轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移，手術(shù)不能達(dá)到根治，只能行減瘤姑息性治療。本瘤轉(zhuǎn)移以血行轉(zhuǎn)移為主，多轉(zhuǎn)移到肺，本例患者就有雙下肺轉(zhuǎn)移，其淋巴轉(zhuǎn)移較罕見(jiàn)，故術(shù)中淋巴結(jié)清掃多無(wú)必要。粘液型脂肪肉瘤對(duì)放療敏感，對(duì)化療不甚敏感，故將化療作為手術(shù)和放療的輔助治療。因此，對(duì)于難以施行根治性手術(shù)切除的患者，行姑息手術(shù)治療并在術(shù)后行放化療，往往可以降低腫瘤復(fù)發(fā)率，延長(zhǎng)生存期。本例患者手術(shù)后順利出院，目前已于我院腫瘤科住院，擬行放化療治療，其生存期有待進(jìn)一步隨訪(fǎng)。