韋迎娜 韓圣娜

慢性心力衰竭(chronic heart failure,CHF)是各種病因引起心臟舒縮功能障礙后，心排血量不能滿足全身代謝對血流的需要所導致心功能慢性衰竭，是具血流動力學異常和神經(jīng)激素系統(tǒng)激活特征的臨床綜合征[1]。CHF分為左心衰竭和右心衰竭，前者由于左心房和/或左心室衰竭引起肺水腫、肺淤血，后者由于右心房和/或右心室衰竭引起體循環(huán)靜脈淤血、水鈉潴留，臨床上以左心衰竭居多[2]。感染、過度勞累、情緒激動、鈉鹽攝入過多、心律失常等可誘發(fā)或加重CHF[3]。近年來，隨著我國人口老齡化的加重，CHF的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，且CHF一旦急性發(fā)作，其致死率較高[4]。據(jù)報道[5]，無創(chuàng)輔助通氣可明顯改善CHF急性發(fā)作患者的臨床癥狀和心功能，提高患者的生活質(zhì)量，但與之相關臨床報道多為回顧性分析。鑒于此，本研究擬通過前瞻性對照研究分析無創(chuàng)呼吸機雙水平氣道正壓通氣(bi-level positive airway pressure，BIPAP)聯(lián)合藥物在CHF急性發(fā)作患者中臨床應用價值，以期補充及完善BIPAP在CHF急性發(fā)作期中的臨床應用，為CHF急性發(fā)作期患者的臨床治療提供試驗依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年6月至2017年12月在海南省第三人民醫(yī)院心內(nèi)科就診的CHF急性發(fā)作患者64例。納入標準：①符合CHF急性發(fā)作的診斷標準[6]者；②心功能Ⅳ級者；③患者表現(xiàn)心臟疾病癥狀體征，伴疲乏無力、呼吸困難等；④患者知情同意，自愿接受治療。排除標準：①合并多臟器功能衰竭者；②大咯血者；③合并先天性心臟病、肺源性心臟病、急性肺栓塞、急性心肌梗死者；④未控制的高血壓(收縮壓≥180 mmHg，舒張壓≥130 mmHg，1 mmHg≈0.133 kPa)者；⑤入院時意識障礙，無法配合完成無創(chuàng)通氣者。64例患者中，男性33例，女性31例；年齡57～81歲，平均(63.97±5.02)歲。將患者按隨機數(shù)字表法分成觀察組與對照組，每組32例。

1.2 治療方法 對照組根據(jù)病情對癥給予呋塞米、倍他樂克、地高辛、氯吡格雷或卡托普利等藥物治療；并采用面罩或鼻導管給氧，氧濃度30%～40%。觀察組在對照組用藥基礎上加用無創(chuàng)呼吸機(飛利浦偉康,型號BiPAP Harmony,Model:Harmony-International)BIPAP治療。無創(chuàng)呼吸機BIPAP方法：患者在放松狀態(tài)下帶上鼻/面罩并進行固定，設置呼吸頻率12～14次/分，氧濃度30%～40%，吸氣壓8～25 cmH2O，呼氣壓4～8 cm H2O，吸氣壓和呼氣壓應由小到大進行調(diào)節(jié)，以患者感到舒適為宜，4小時/次，2次/天。兩組療程均為1周。

1.3 觀察指標 ①臨床療效：依據(jù)患者臨床癥狀、體征等指標將臨床療效分顯效(臨床癥狀消失或明顯好轉(zhuǎn)，血壓和動脈血氧分壓明顯緩解，肺部啰音顯著減少)、有效(臨床癥狀好轉(zhuǎn)，血壓和動脈血氧分壓緩解，肺部啰音減少，但未達顯效標準)、無效(臨床癥狀未好轉(zhuǎn)，血壓和動脈血氧分壓未緩解，肺部啰音未改善)，總有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%；②血流動力學：征得患者及其家屬同意后，采用Swan-Ganz氣囊漂浮導管(美國愛德華生命科學公司)行右頸內(nèi)靜脈穿刺置入，留置導管48 h，檢測兩組患者平均肺動脈壓(mean pulmonary artery pressure,mPAP)、中心靜脈壓(central venous pressure,CVP)、肺動脈楔壓(pulmonary artery wedge pressure,PAWP)；③生命體征：采用Mindray(型號:BeneView T5)心電監(jiān)護儀檢測兩組患者治療前后心率(heart rate,HR)、呼吸頻率(respiratory rate,RR)、收縮壓(systolic blood pressure,SBP)、氧飽和度(pulse oxygen saturation,SPO2)；④腎功能：采用羅氏Modular全自動生化分析儀檢測兩組患者治療前后24 h尿蛋白含量、血肌酐(serum creatinine,Scr)，采用免疫比濁法檢測兩組治療前后尿上清液中β2微球蛋白(β2-microglobulin,β2-MG)的含量，試劑盒由北京原子高科股份有限公司提供，采用終點法檢測兩組患者治療前后尿N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶(N-acetyl-β-D-glucosaminidase,NAG)的含量，試劑盒由福建海天藍波生物技術有限公司提供；⑤心功能指標：采用GEViVid3 Expert型彩色多普勒超聲儀檢測兩組患者治療前后左室射血分數(shù)(left ventricular ejection fractions，LVEF)，采用CHEMCLIN600全自動化學發(fā)光儀檢測兩組患者治療前后肌鈣蛋白I(troponin I,TnI)水平，檢測原理為雙抗體夾心法，試劑盒由美國雅培公司提供，采用免疫化學發(fā)光法檢測兩組患者治療前后N末端B型鈉尿肽前體(N-terminal pro-B-type natriuretic peptide,NT-proBNP)水平，試劑盒由南京諾爾曼生物技術有限公司提供；⑥血管內(nèi)皮功能：采用酶聯(lián)免疫法(enzyme-linked im- munoassay,ELISA)檢測兩組患者治療前后超敏C反應蛋白(hypersensitive C reactive protein,hs-CRP)、內(nèi)皮素(endothelin,ET)、血管性假血友病因子(von Willebrand factor,vWF)水平，采用硝酸鹽還原酶法測定一氧化氮(Nitric oxide,NO)水平，試劑盒均由上海江萊生物科技有限公司提供。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者臨床療效比較 觀察組總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者臨床療效比較

2.2 兩組患者治療前后血流動力學指標比較 治療48小時，兩組患者mPAP、CVP、PAWP較治療前降低(P<0.05)，觀察組降幅大于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后血流動力學指標比較

2.3 兩組患者HR、RR、SBP、SPO2比較 治療1周后，兩組患者SPO2較治療前升高(P<0.05)，兩組患者HR、RR、DBP均低于治療前，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，觀察組較對照組變化幅度大(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者HR、RR、SBP、SPO2比較

2.4 兩組患者治療前后腎功能比較 治療后，兩組患者24 h尿蛋白定量、Scr、β2-MG、NAG低于治療前(P<0.05)，且觀察組較對照組降幅大，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者治療前后腎功能比較

2.5 兩組患者治療前后心功能比較 治療1周后，兩組患者TnI、NT-proBNP較治療前降低(P<0.05)，兩組患者LVEF高于治療前，觀察組變動幅度大于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表6。

表6 兩組患者治療前后心功能比較

3 討論

目前，BIPAP為常用的無創(chuàng)正壓通氣呼吸機通氣方式，其原理是壓力支持通氣+呼氣末正壓，通過在吸氣和呼氣時給予患者吸氣相和呼氣相不同水平的氣道正壓，以確保有效的吸氣支持和維持呼氣相肺的有效氧合[8-9]。CHF急性發(fā)作患者多伴有呼吸困難、缺氧等癥狀，常規(guī)的藥物治療起效緩慢，無法迅速緩解病情，而無創(chuàng)呼吸機BIPAP可快速糾正患者低氧血癥，改善心功能[10]。本文采用無創(chuàng)呼吸機BIPAP聯(lián)合藥物治療CHF急性發(fā)作，發(fā)現(xiàn)其可有效改善患者血流動力學狀況、生命體征和腎功能，減輕心肌細胞損傷。

本研究中，觀察組總有效率高于對照組，與吳茱萸等[11]報道一致，表明無創(chuàng)呼吸機BIPAP聯(lián)合藥物治療CHF急性發(fā)作的療效更優(yōu)，這可能是因為無創(chuàng)呼吸機BIPAP在CHF急性發(fā)作患者吸氣和呼氣時給予壓力支持，可幫助患者抵抗氣道阻力和內(nèi)源性呼氣末正壓，機械性地擴張支氣管，防止支氣管陷閉和肺泡萎縮，增加肺泡通氣量，減少呼吸肌做功與耗氧量，緩解呼吸肌疲勞，改善氣體在肺內(nèi)分布不均的狀況，促使肺泡中氧向血液彌散，糾正機體缺氧癥狀，緩解呼吸困難[12]。CHF急性發(fā)作時，患者血流動力學情況異常復雜，運用漂浮導管技術可及時、精確地獲取患者血流動力學資料，進而準確評估患者心血管功能狀況，以便及時調(diào)整治療方案，提高患者搶救成功率[13]。本研究采用Swan-Ganz氣囊漂浮導管監(jiān)測兩組患者血流動力學指標，結果顯示，兩組患者治療后mPAP、CVP、PAWP較治療前降低，且觀察組降幅大于對照組，表明無創(chuàng)呼吸機BIPAP也有利于改善CHF急性發(fā)作患者血流動力學狀況。同時，本文還對兩組患者HR、RR、SBP、SPO2進行檢測，結果顯示，觀察組患者HR、RR、SBP、SPO2指標水平均優(yōu)于對照組，此與季華慶等[14]報道一致。觀察組患者血流動力學和生命體征改善效果更佳的原因可能與無創(chuàng)呼吸機BIPAP減少心肌耗氧量、減輕心臟前負荷、增加心輸出量、增加心肌供氧有關[15]。

在CHF發(fā)展過程中，心肌細胞會代償性合成多種內(nèi)分泌激素來維持心臟的泵血功能，其中腦鈉肽(brain natriuretic pepride,BNP)是最主要的一類內(nèi)分泌激素，其生物學活性是利尿擴血管、降低心肌做功負荷，同時抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的激活，減輕心肌重構[16]。心室肌細胞首先合成和分泌腦鈉肽前體(pro-brain natriuretic peptide,pro-BNP)，然后pro-BNP裂解為有活性的BNP和無活性的NT-proBNP，由于NT-proBNP在血清中的半衰期較長，含量相對穩(wěn)定，通過檢測NT-proBNP的含量可以間接反映BNP的含量[17]。肌鈣蛋白是由肌鈣蛋白C(troponin C,TnC)、TnI及肌鈣蛋白T(troponin T,TnT)組成的復合物，其在心臟中主要以2種形式存在，一種是以可溶性形式存在于心肌細胞內(nèi)，另一種是以不溶性形式存在于心肌原纖維上。表明無創(chuàng)呼吸機BIPAP聯(lián)合藥物治療減輕心肌細胞損傷的效果優(yōu)于常規(guī)治療。當心肌發(fā)生損傷時，心肌肌鈣蛋白復合物釋放到血液中，由于TnI具有高度的心肌特異性，通過檢測血液中TnI的含量可以間接反映心肌細胞的損傷程度[18]。本研究結果顯示，治療1周后，觀察組患者TnI、NT-proBNP、LVEF水平均優(yōu)于對照組，與姚偉豐等[19]和郭玉君等[20]報道一致。表明在CHF治療過程中，聯(lián)合BIPAP能有效緩解急性發(fā)作導致的心功能損傷，改善患者急性發(fā)作療效。另外，CHF患者血流動力學指標的異常引起機體交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素-血管緊張素-醛固酮(RAAS)系統(tǒng)的過度激活，長此以往可導致腎血管收縮、腎血流量減少、腎小球壞死，再加上CHF治療過程中使用的利尿、擴血管、抗感染等藥物大多以腎臟作為靶點或主要經(jīng)腎臟排泄，增加了腎臟損傷的風險[21]。王敏敏等[22]研究發(fā)現(xiàn)，無原發(fā)性腎臟病變的CHF患者存在以腎小球濾過功能受損為特征的早期腎功能異常，且心衰程度越重，其腎功能損傷越明顯。本研究中，觀察組患者治療后24 h尿蛋白定量、Scr、β2-MG、NAG低于對照組，表明無創(chuàng)呼吸機BIPAP治療CHF急性發(fā)作還可改善患者腎功能，推測其可能與無創(chuàng)呼吸機BIPAP通過改善患者血流動力學狀況，抑制機體交感神經(jīng)和RAAS系統(tǒng)的過度激活有關。

綜上所述，無創(chuàng)呼吸機BIPAP聯(lián)合藥物治療CHF療效顯著，可有效改善患者心腎功能，減輕心肌細胞和血管內(nèi)皮功能損傷，值得臨床推廣。