羅新春，葉海丹，楊寶玲

（中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院器官移植科，廣東 廣州）

0 引言

腹部多器官移植一般指肝臟胰腺十二指腸移植，早期適應(yīng)癥為上腹部惡性腫瘤伴有鄰近器官轉(zhuǎn)移患者。近年來(lái)改良腹部多器官移植主要應(yīng)用于治療肝臟疾病合并糖尿病患者中，并取得滿意的療效。移植后消化道功能的恢復(fù)是治療成功的關(guān)鍵，因此對(duì)于移植術(shù)后消化功能恢復(fù)的護(hù)理顯得尤為重要，是改良腹部多器官移植成功的重要指標(biāo)。2009 年1 月至2017 年10 月我院實(shí)施了25 例改良腹部多器官移植，通過(guò)精心的治療和護(hù)理，患者術(shù)后10～21 天逐漸恢復(fù)正常飲食，一般情況恢復(fù)良好，順利出院?，F(xiàn)將相關(guān)護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

25 例患者均為男性，年齡33～72 歲?；颊咴l(fā)病為乙肝肝硬化，8 例同時(shí)合并肝癌（符合米蘭標(biāo)準(zhǔn)）；術(shù)前本組空腹血糖5.4～16.6mmol/L，C 肽0.17～1.35nmol/L，平 均 胰 島 素 用 量（71.4±32.9）U/d，平均C 肽水平（0.507±0.443）nmol/L。改良腹部多器官移植采用保留受者胰腺的手術(shù)方式，僅切除肝臟，保留受者的胰腺及全消化道。多器官植入后，胰腺移植物覆蓋于受者胰腺上方，胰液引流采用供體十二指腸與受者空腸端側(cè)或側(cè)側(cè)吻合的內(nèi)引流方法，封閉包埋供體十二指腸殘端。腹腔放置肝門(mén)、溫氏孔、右膈下引流管及十二指腸減壓管、空腸營(yíng)養(yǎng)管。25 例患者全部術(shù)中采用巴利昔單抗（舒萊） +激素誘導(dǎo)，術(shù)后使用他克莫司（FK506） +霉酚酸酯（驍悉）維持治療方案。本組術(shù)后1 周內(nèi)血糖恢復(fù)至正常水平，停用胰島素，血清C 肽、胰島素水平在1～2 周達(dá)到正常范圍，術(shù)后患者10～21 天逐漸恢復(fù)正常飲食，身體一般情況恢復(fù)良好。其中2 例出現(xiàn)胰瘺，經(jīng)禁食，充分引流、營(yíng)養(yǎng)支持治療后治愈出院。肝功能指標(biāo)：血清丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶及總膽紅素、白蛋白等指標(biāo)在術(shù)后2 周達(dá)正常水平。

2 護(hù)理

改良腹部多器官移植的消化道功能恢復(fù)，是多器官移植成功的重要標(biāo)志。做好預(yù)防消化道瘺和出血的觀察、預(yù)防移植胰腺炎的發(fā)生、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理、飲食的指導(dǎo)是提高改良腹部多器官移植術(shù)后消化道功能恢復(fù)的關(guān)鍵。

2.1 預(yù)防消化道瘺和出血的觀察

消化道并發(fā)癥在腹部多器官移植術(shù)后的發(fā)生率未見(jiàn)相關(guān)報(bào)導(dǎo)，但因改良腹部多器官移植手術(shù)中有腸腔吻合及封閉包埋供體十二指腸殘端，因此術(shù)后可能出現(xiàn)消化道出血及消化道瘺的可能?；颊叱霈F(xiàn)消化道并發(fā)癥會(huì)延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加醫(yī)療費(fèi)用，嚴(yán)重的甚至引起患者死亡。而各引流管顏色的變化能使我們?cè)缙诎l(fā)現(xiàn)病情變化。所以我們?cè)谂R床護(hù)理中需要注意：①觀察胃管引流出液體的顏色、性質(zhì)、量。胃管如果引出液體為暗紅色或鮮紅色，要注意有無(wú)出現(xiàn)消化道出血；②觀察腹腔肝門(mén)、溫氏、右膈下引流管引流出液體正常為淡紅色，如果引流液出現(xiàn)黃褐色或黃綠色要警惕消化道瘺的發(fā)生；③觀察十二指腸減壓管引流液，術(shù)后1～2 天可能含有暗紅色液體，逐漸過(guò)渡為黃綠色的腸液。如果術(shù)后已為黃綠色液體再次出現(xiàn)暗紅色或鮮紅色液體，則可能出現(xiàn)消化道出血或腸吻合口出血；④臨床上一旦出現(xiàn)以上引流液異常顏色，需立即通知醫(yī)生，作進(jìn)一步檢查和處理。⑤使用生長(zhǎng)抑素（善寧或施他寧），抑制胰液和胃液的分泌，減少胰液和胃液對(duì)腸腔吻合口的腐蝕，促進(jìn)吻合口的愈合。本組2 例患者出現(xiàn)消化道瘺，患者均已拔除腹腔引流管，無(wú)法從引流液觀察引流顏色。1 例患者在移植術(shù)后14 天出現(xiàn)發(fā)熱、上腹部輕微疼痛，在超聲引導(dǎo)下重新放置胰周引流管，引流液淀粉酶測(cè)定最高達(dá)16400U/L；另1 例患者術(shù)后21 天出現(xiàn)腹脹，發(fā)熱，經(jīng)彩色多普勒超聲檢查發(fā)現(xiàn)移植胰腺周?chē)罅糠e液，予超聲引導(dǎo)下留置胰周引流管，引出灰白色混濁液體，查引流管淀粉酶提示5821U/L。2 例患者均以充分引流，禁食，腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療后治愈。本組未出現(xiàn)消化道出血的表現(xiàn)。2 例病例提示臨床護(hù)理過(guò)程中除了觀察各引流管引流液顏色變化外，也要結(jié)合病例，注意患者是否發(fā)熱、腹痛、腹脹，以及生命體征、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等綜合考慮。

2.2 預(yù)防移植胰腺胰腺炎的護(hù)理

由于在切取、修整移植器官過(guò)程中可能會(huì)損傷胰腺，從而導(dǎo)致移植胰腺胰腺炎的發(fā)生。生長(zhǎng)抑素可抑制胰腺的內(nèi)分泌和外分泌，從而減少胰液的分泌。我中心術(shù)后患者常規(guī)使用生長(zhǎng)抑素（施他寧）5-7 天，通過(guò)抑制胰液的分泌，從而預(yù)防移植胰腺胰腺炎的發(fā)生。我中心常規(guī)用生長(zhǎng)抑素（施他寧）3～6mg+生理鹽水50mL 以2～4mL/h 靜脈泵入。臨床護(hù)理中注意使用生長(zhǎng)抑素加生理鹽水靜脈泵入時(shí)，單獨(dú)管路，避免以大輸液一起泵入，因進(jìn)入體內(nèi)濃度過(guò)高過(guò)快可引起患者惡心、嘔吐。另外因生長(zhǎng)抑素（施他寧）的藥物半衰期短，在每次連續(xù)使用時(shí)因提前準(zhǔn)備藥物，即將泵完時(shí)及時(shí)續(xù)用。同時(shí)注意患者有無(wú)腹痛腹脹，每天及時(shí)抽取和關(guān)注血胰腺炎組合化驗(yàn)結(jié)果。本組病例未出現(xiàn)移植胰腺胰腺炎發(fā)生。

2.3 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)及用藥的護(hù)理

改良腹部多器官移植手術(shù)中有腸腔吻合及封閉包埋供體十二指腸殘端，術(shù)后患者常規(guī)留置胃管，胃管放置目的是引流胃液，減輕十二直腸空腸吻合口壓力。一般留置7～10 天，在患者肛門(mén)排氣后再留置3～5 天。所以患者營(yíng)養(yǎng)支持依次由全腸外營(yíng)養(yǎng)、腸外營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合空腸營(yíng)養(yǎng)管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，轉(zhuǎn)為經(jīng)口進(jìn)食輔以空腸營(yíng)養(yǎng)管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)?；颊咝g(shù)后第1 天開(kāi)始使用免疫抑制藥物他克莫司和霉酚酸酯，主要通過(guò)空腸營(yíng)養(yǎng)管注入藥物，術(shù)后3～5 天腸道功能逐漸恢復(fù)，但因腸道吻合口尚未愈合，不宜口服。開(kāi)始經(jīng)空腸營(yíng)養(yǎng)管注入葡萄糖生理鹽水250～500 mL/天。如無(wú)腹脹等不良癥狀，術(shù)后5～7 天開(kāi)始經(jīng)空腸營(yíng)養(yǎng)管勻速滴入腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑500 mL/ 天，術(shù)后10 天左右開(kāi)始經(jīng)口進(jìn)流食，并逐漸減少腸外營(yíng)養(yǎng)的供給。所以臨床護(hù)理中注意：①空腸營(yíng)養(yǎng)管要做好醒目標(biāo)識(shí)，固定穩(wěn)妥。②因空腸營(yíng)養(yǎng)管管腔細(xì)小，容易被腸液堵塞，注意用溫開(kāi)水20mL/天沖管，以防堵管。③在使用免疫抑制藥物時(shí)，需充分溶解，注入藥物前后用溫開(kāi)水20mL 沖管，以防堵管。④經(jīng)空腸營(yíng)養(yǎng)管注入葡萄糖生理鹽水時(shí)，使用營(yíng)養(yǎng)泵勻速以20mL/h 泵入，注意加溫。并密切注意患者是否腹痛、腹脹、腹瀉。⑤患者出現(xiàn)腹痛、腹瀉時(shí)，注意判斷營(yíng)養(yǎng)液的溫度、速度是否合適，報(bào)告醫(yī)生，再以調(diào)整。本組2例患者在泵入腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液1 天后出現(xiàn)腹瀉，判斷腹瀉不是感染因素引起后，以調(diào)整營(yíng)養(yǎng)液泵入速度后癥狀可緩解。

2.4 飲食的指導(dǎo)

改良腹部多器官移植的消化道功能恢復(fù)，有賴(lài)于腸道的功能恢復(fù)。術(shù)后患者待有肛門(mén)排氣后3～5 天拔除胃管，一般術(shù)后禁食7～10 天，然后開(kāi)始以流質(zhì)飲食，未出現(xiàn)腹部不適，3～5 天后再以半流飲食，逐漸過(guò)渡到普食。所以在臨床護(hù)理中①注意術(shù)后床上活動(dòng)：翻身拍背、四肢活動(dòng)，促進(jìn)腸道排氣。②做好患者的指導(dǎo)，早期會(huì)出現(xiàn)口干，可給患者以棉簽濕潤(rùn)嘴唇。③患者在肛門(mén)排氣后，通常會(huì)有進(jìn)食的欲望，并有饑餓感，會(huì)向護(hù)理人員或家屬索要食物，不能理解為什麼這麼長(zhǎng)時(shí)間不能進(jìn)食，所以護(hù)理人員一定要做好指導(dǎo)、耐心解析，讓患者配合治療，預(yù)防消化道瘺。④當(dāng)患者可進(jìn)食時(shí)，注意交代患者及家屬飲食的注意事項(xiàng)，同時(shí)密切觀察進(jìn)食后腹部體征情況：有無(wú)腹痛、腹脹。⑤另外在患者剛開(kāi)始進(jìn)食時(shí)，可能會(huì)出現(xiàn)腹瀉現(xiàn)象，需告知患者飲食應(yīng)少量多餐，食物避免油膩，以流質(zhì)過(guò)渡至正常飲食。出現(xiàn)腹瀉要告知醫(yī)務(wù)人員，判斷腹瀉的原因，才能做好相應(yīng)的處理。本組患者有3 例患者進(jìn)食后出現(xiàn)腹瀉，每天次數(shù)3～4 次，給予留取大便檢查后發(fā)現(xiàn)未見(jiàn)異常，以觀察2 天后癥狀好轉(zhuǎn)。

3 小結(jié)

上腹部多器官移植器官功能恢復(fù)包括肝臟、胰腺、十二指腸的器官功能恢復(fù)，而胃腸道功能的恢復(fù)主要通過(guò)正常飲食的恢復(fù)來(lái)了解腸道功能恢復(fù)情況。所以在術(shù)后做好患者的各引流管的護(hù)理，飲食的指導(dǎo)、早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的支持護(hù)理、預(yù)防消化道的并發(fā)癥，是提高上腹部多器官移植手術(shù)消化道功能恢復(fù)的成功的關(guān)鍵。