季永紅，龍朝慶

（南方醫(yī)科大學(xué)附屬小欖醫(yī)院耳鼻喉科，廣東 中山）

0 引言

聲帶息肉是耳鼻喉科常見疾病，是發(fā)生在聲帶黏膜層前中1/3 處的良性病變。聲帶息肉高發(fā)人群一般是職業(yè)用嗓人群，主要由過度或濫用嗓音等因素引發(fā)。臨床癥狀常表現(xiàn)為聲嘶、咳嗽等，嚴(yán)重者甚至將導(dǎo)致患者完全失聲，給患者日常生活帶來一定的影響。對聲損傷引起的聲帶小結(jié)、息肉，一線治療是行為干預(yù)，即對患者的講話和唱歌進行干預(yù)。目的是使發(fā)聲獲得最大的有效性，去除不良發(fā)聲習(xí)慣。當(dāng)行為干預(yù)不能獲得滿意的效果時應(yīng)考慮手術(shù)。支撐喉鏡下手術(shù)處理聲帶息肉是耳鼻咽喉科常見的手術(shù)方式，臨床上支撐喉鏡下聲門暴露困難的患者，術(shù)中容易出現(xiàn)并發(fā)癥，如術(shù)后咽部黏膜檫傷、舌麻木、舌運動障礙、味覺障礙、牙齒松動、脫落等，但卻鮮有報道術(shù)后發(fā)生頭頸部皮下氣腫的情況。我科自開展支撐喉鏡下喉顯微手術(shù)以來，共施行支撐喉鏡喉顯微手術(shù)1 000 余例，僅發(fā)生一例術(shù)后發(fā)生頭頸部皮下氣腫情況，現(xiàn)報告如下。

1 病例報告

患者，男，55 歲，因“鼻塞、流涕伴聲音嘶啞1 年”于2019 年1 月17 日入住我科。既往曾行“腹腔鏡膽囊切除術(shù)”及“腰椎成形術(shù)”。既往有30 余年飲酒史。入院查體：體重指數(shù)（BMI）27 kg/ m2；小下頜、咽腔狹窄，舌體肥厚。鼻內(nèi)鏡檢查示：雙側(cè)鼻粘膜慢性充血、腫脹，雙側(cè)下鼻甲肥大，右側(cè)中鼻道可見荔枝肉樣新生物及黏膿性分泌物。咽部慢性充血，咽后壁淋巴濾泡增生，雙側(cè)扁桃體無腫大；間接喉鏡下聲門窺不清，電子喉鏡檢查示雙側(cè)聲帶慢性充血、腫脹，右側(cè)聲帶前中1/3 可見廣基新生物，大小約3mm×2mm，雙側(cè)聲帶活動可，閉合不全。術(shù)前常規(guī)檢查無明顯異常，無絕對手術(shù)禁忌癥。經(jīng)充分術(shù)前準(zhǔn)備于2019 年1月18 日在氣管插管全身麻醉下施行鼻內(nèi)鏡下右側(cè)鼻腔腫物切除+ 右側(cè)上頜竇、前組篩竇、額竇開放術(shù)+ 支撐喉鏡下右側(cè)聲帶息肉切除術(shù)。術(shù)中先行鼻腔手術(shù)，然后調(diào)整患者體位，患者頭部后仰，肩下墊枕，選擇合適的直達喉鏡，然后固定喉鏡，將0° 鼻內(nèi)鏡通過支撐喉鏡導(dǎo)入至喉腔，根據(jù)電子顯示成像系統(tǒng)，對聲帶病變的位置、大小、形態(tài)進行觀察，并明確正常組織與病變組織分界。插入支撐喉鏡時較困難，用力調(diào)整支撐喉鏡至病變充分暴露，采用顯微手術(shù)刀切開正常組織與病變組織交界處黏膜，以息肉鉗將病變組織清除，確保動作準(zhǔn)確、輕緩，避免損傷正常組織，采用吸切鉆修正聲帶邊緣，以腎上腺素棉球?qū)Τ鲅c行加壓止血。撤鏡時發(fā)現(xiàn)左側(cè)腭咽弓下方輕度撕裂，給予壓迫止血，血止術(shù)畢。術(shù)后拔出麻醉管后出現(xiàn)呼吸不暢，血氧下降，麻醉師予面罩給氧后呼吸正常，病情平穩(wěn)后送回病房。術(shù)后給予霧化吸入、靜滴地塞米松10mg 治療。術(shù)后6h，患者訴左頜下及頸部脹痛。檢查見左側(cè)腭咽弓黏膜淤血、腫脹，面積約2 cm×2 cm 大小，左側(cè)面部及頸部皮膚色澤正常，無壓痛，觸診有捻發(fā)音，范圍上自左側(cè)顴弓下緣，下達同側(cè)鎖骨上緣。電子喉鏡檢查聲帶黏膜充血，活動正常。未作特別處理，3 天后患者左側(cè)頭頸部皮下氣腫吸收。術(shù)后半個月復(fù)查，咽部黏膜正常，腭舌弓正常；聲帶輕度充血，活動正常。

2 討論

支撐喉鏡下喉顯微手術(shù)作為一種微創(chuàng)外科技術(shù)已成為處理喉部病變的常規(guī)手術(shù)。但手術(shù)過程中常遇到部分患者聲門暴露困難，從而導(dǎo)致手術(shù)失敗或發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥。本例患者聲門暴露困難的可能原因是：術(shù)中麻醉不充分致患者肌肉松弛不夠，患者存在頸項粗短、舌體厚及咽腔狹窄等因素。術(shù)中為使病變充分顯露，在調(diào)整支撐喉鏡時導(dǎo)致腭舌弓及軟腭黏膜損傷。由于腭舌弓、軟腭損傷部位有創(chuàng)面，術(shù)后麻醉復(fù)蘇時給予面罩加壓給氧時壓力過高就會有氣體自咽部黏膜破損處進入頭頸部組織從而到達頸部皮下，形成皮下氣腫；患者術(shù)后劇烈咳嗽或頻繁吞咽時，亦足以使大量氣體自咽部黏膜破損處進入頭頸部組織。[1]本病例報道的在術(shù)后6h 左右出現(xiàn)皮下氣腫與以往的報道是一致的。因此，在術(shù)后6h 內(nèi)重點觀察患者呼吸情況及是否發(fā)生皮下氣腫等并發(fā)癥。對于少量氣腫可不做特殊處理，氣腫多在數(shù)天內(nèi)可自行吸收。對于氣腫量大、面積廣的可予加壓包扎。

為了預(yù)防皮下氣腫這一并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)前評估患者身體情況，對于可能暴露困難的患者應(yīng)在放置支撐喉鏡時盡可能在麻醉較深、肌肉完全松弛時放置喉鏡。喉顯微手術(shù)的第一要點是體位，正確的體位可以使喉部得到充分暴露。第二要點是使用大小合適的喉鏡，看清包括前連合在內(nèi)的整個聲帶。放置支撐喉鏡時應(yīng)做到仔細(xì)輕柔，當(dāng)遇到聲門暴露困難時切忌強行用力導(dǎo)入喉鏡，以避免過分損傷咽黏膜；應(yīng)仔細(xì)尋找不能順利暴露聲門的原因并加以解決。手術(shù)力求精準(zhǔn)快速，盡量減少不必要的操作，降低損傷黏膜的風(fēng)險。我科對于暴露困難的患者采用支撐喉鏡下聯(lián)合纖維喉鏡處理聲帶病變在臨床上取得了一定的良好效果。若患者咽部黏膜已有明顯損傷，此時應(yīng)囑麻醉醫(yī)師特別注意拔管時勿刺激過大或時間過早，給予面罩加壓給氧時避免壓力太大以致氣體進入頸部皮下；術(shù)后囑患者勿劇烈咳嗽和頻繁吞咽。若術(shù)后已經(jīng)出現(xiàn)皮下氣腫，可囑患者半臥位休息，利用氣體向上行走原理，使其局限于頸部及以上，根據(jù)氣腫范圍做好標(biāo)記，囑患者進餐后鹽水漱口，預(yù)防口腔感染。氣腫面積較大時，立即行損傷側(cè)頜下區(qū)加壓包扎，避免氣體進入頜下后上下彌散。必要時可予穿刺排氣手術(shù)前后予霧化治療，減輕黏膜水腫，促進創(chuàng)面愈合。由于出現(xiàn)皮下氣腫，術(shù)后禁聲休息時間適當(dāng)延長，使聲帶充分休息，減輕聲帶充血水腫。禁聲期禁止不良發(fā)音習(xí)慣[2-5]。

回顧以往的手術(shù)情況，我們總結(jié)了以下支撐喉鏡下顯微手術(shù)出現(xiàn)并發(fā)癥的原因。(1) 術(shù)中咽部黏膜損傷患者頸短粗，術(shù)中支撐喉鏡大小不合適或放置過程中操作不當(dāng)引起黏膜破損、撕裂；(2) 拔管后嗆咳和頻繁的吞咽；(3) 術(shù)前使用阿托品阿托品有抑制腺體分泌作用，術(shù)后因唾液腺體分泌減少，咽喉部干燥，出現(xiàn)頻繁吞咽及干燥刺激性嗆咳；(4) 全麻插管及術(shù)中操作導(dǎo)致咽喉部創(chuàng)面水腫，出現(xiàn)咽部異物感；(5) 既往慢性喉炎、氣管炎病史需借咳嗽或頻繁吞咽來暫時減輕喉部不適；(6) 長期吸煙煙草中物質(zhì)使支氣管黏膜纖毛受損，發(fā)生炎癥和感染，加重劇烈咳嗽。