謝益兵，洪加林，黃友全，許京軒，陳棋，陳小芳，許崇永

（1.永嘉縣人民醫(yī)院 放射科，浙江 溫州 325100；2.永嘉縣人民醫(yī)院 檢驗(yàn)科，浙江 溫州 325100；3.永嘉縣人民醫(yī)院 呼吸內(nèi)科，浙江 溫州 325100；4.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 影像科，浙江 溫州325027）

并殖吸蟲病是一種因食入了并殖吸蟲囊蚴引起的全身性寄生蟲病，以胸肺型并殖吸蟲病常見，其臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，無特異性。筆者回顧性分析胸肺型并殖吸蟲病的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室特點(diǎn)及影像學(xué)表現(xiàn)，旨在提高對胸肺型并殖吸蟲病的認(rèn)識，以減少誤診。

1 對象和方法

1.1 對象 2010年1月至2018年6月經(jīng)臨床證實(shí)并在永嘉縣人民醫(yī)院治療的早期感染期胸肺型并殖吸蟲病患者62例。男37例，女25例，年齡3～79（32.1±18.6）歲。

1.2 病例篩選標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)臨床病理變化與影像學(xué)演變過程將胸肺型并殖吸蟲病分為早期感染期、現(xiàn)癥排卵期和靜止愈合期[1]。早期感染期:臨床痰檢未發(fā)現(xiàn)并殖吸蟲蟲卵，CT檢查未出現(xiàn)空洞病灶?，F(xiàn)癥排卵期:臨床痰檢找到并殖吸蟲蟲卵，和（或）CT檢查出現(xiàn)空洞影。靜止愈合期:現(xiàn)癥排卵期后，痰檢不再有并殖吸蟲蟲卵，CT隨訪檢查半年以上無變化。參照并殖吸蟲病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，結(jié)合本組患者實(shí)際情況，所有患者均符合:①血常規(guī)檢查:外周血嗜酸性粒細(xì)胞比例絕對值明顯升高；②肺吸蟲抗體陽性；③胸部CT或DR檢查示肺內(nèi)病變，且伴有以下④⑤⑥⑦一點(diǎn)以上；④有生食或半生食溪蟹史或生飲溪水史；⑤皮下結(jié)節(jié)病理檢查出肺吸蟲蟲體；⑥在事發(fā)地溪流捕撈溪蟹，檢查蟹體內(nèi)肺吸蟲囊蚴感染率、感染度升高；⑦給予吡喹酮診斷性治療1個月后，復(fù)查胸部CT，肺內(nèi)病灶明顯吸收好轉(zhuǎn)。

1.3 治療方法 給予吡喹酮口服25 mg/kg，3次/d，連服3 d。

1.4 分析指標(biāo) 分析患者的流行病學(xué)情況、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)表現(xiàn)。

2 結(jié)果

2.1 流行病學(xué)史 通過病例資料查詢及患者電話隨訪，62例患者中，40例有生食、半生食溪蟹史，7例有生飲溪水史，15例流行病學(xué)資料不詳。中間宿主檢查:在泰順、文成等2處事發(fā)地溪流分別捕撈衛(wèi)氏并殖吸蟲第一中間宿主放逸短溝蜷212只、102只，均未發(fā)現(xiàn)并殖吸蟲尾蚴，陽性率為0。分別捕獲衛(wèi)氏并殖吸蟲第二中間宿主浙江華溪蟹13只、23只，檢查蟹體內(nèi)衛(wèi)氏并殖吸蟲囊蚴感染率、感染度，結(jié)果見表1。

表1 浙江華溪蟹體內(nèi)衛(wèi)氏并殖吸蟲囊蚴感染率及感染度

2.2 臨床表現(xiàn) 62例患者中，以咳嗽、咳痰、胸悶、低熱等感冒樣癥狀就診50例，伴咳鐵銹色痰2例，腹脹5例；以腹脹、嘔吐就診2例；以自覺皮下結(jié)節(jié)就診4例；以全身脹痛就診2例；以頭痛就診1例；體檢發(fā)現(xiàn)血常規(guī)異常3例。8例發(fā)現(xiàn)皮下結(jié)節(jié)，分布于頸部、胸部、背部、臀部、腹股溝、上肢及下肢等全身各處皮下，1～4 cm大小，無波動感，活動欠佳，皮溫不高。

2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 3例皮下結(jié)節(jié)活檢見以嗜酸性粒細(xì)胞為主炎性膿腫，其中1例見肺吸蟲蟲體。3例行骨髓穿刺，骨髓片示骨髓小粒較多見，核粒細(xì)胞增生活躍，嗜酸性粒細(xì)胞易見，分別占34.0%、29.6%及21.0%，各期粒細(xì)胞形態(tài)無明顯異常，全片均未見明顯異常細(xì)胞；血片示核細(xì)胞量明顯增多，以嗜酸性粒細(xì)胞為主，分別占60.0%、63.0%及42.0%，各期粒細(xì)胞形態(tài)無明顯異常。3例給予胸腔閉式引流，胸腔積液檢查，嗜酸性粒細(xì)胞百分比增加，分別為36.4%、53.0%及56.0%。

62例首診肺吸蟲抗體均陽性或弱陽性；外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)（4.69～42.63）×109/L，平均（12.62±7.01）×109/L，嗜酸性粒細(xì)胞絕對值（0.64～33.00）×109/L，平均（5.51±3.06）×109/L，嗜酸性粒細(xì)胞百分比8.8%～82.6%，平均35.6%±19.0%。驅(qū)蟲治療后15 d至2個月復(fù)查，19例嗜酸性粒細(xì)胞絕對值和（或）百分比降至正常，43例嗜酸性粒細(xì)胞絕對值及百分比均有不同程度下降。6～12個月后復(fù)查，13例失訪，49例嗜酸性粒細(xì)胞絕對值及百分比全部降至正常。

2.4 CT檢查 肺內(nèi)病變合并胸腔積液42例，單純性胸腔積液4例，僅肺內(nèi)病變16例。胸腔積液以少量弧形為主，雙側(cè)27例，單側(cè)15例，合并少量氣胸6例，合并心包積液1例。肺內(nèi)病變隨機(jī)分布于肺葉各段，多位于胸膜下肺組織，可表現(xiàn)為支氣管周圍炎（見圖1）、肺內(nèi)浸潤性病變（見圖2-3）、結(jié)節(jié)樣病變伴月暈征（見圖4）等。驅(qū)蟲治療后，51例15 d至2個月后復(fù)查，其中肺內(nèi)病灶吸收痊愈29例，病灶明顯吸收好轉(zhuǎn)22例。

3 討論

圖1 患者男性，36歲，右肺上葉沿支氣管分布的淡薄片狀密度增高影，邊緣模糊；左肺上葉見小結(jié)節(jié)狀密度增高影，界欠清

圖2 患者女性，54歲，左肺上葉下舌段片狀密度增高影，內(nèi)隱約可見結(jié)節(jié)影，邊緣模糊，呈“月暈征”；右肺中葉外側(cè)段小條狀密度增高影，兩側(cè)胸腔少量積液

圖3 患者男性，10歲，右肺下葉后基底段片狀磨玻璃影，內(nèi)隱約可見小條狀密度增高影，右側(cè)胸腔少量積液

圖4 患者女性，41歲，左肺上葉上舌段結(jié)節(jié)狀影，邊緣模糊，呈“月暈征”，右側(cè)胸腔少量積液

并殖吸蟲病在亞洲、非洲及南美等地廣泛流行，在我國分布范圍亦甚廣，涉及全國24個省市自治區(qū)。浙南山區(qū)溪流中以浙江華溪蟹為主，作為第二中間宿主，蟹體內(nèi)寄生衛(wèi)氏并殖吸蟲囊蚴。有研究[3-4]對永嘉境內(nèi)溪流溪蟹衛(wèi)氏并殖吸蟲感染率動態(tài)分析顯示，囊蚴平均感染率、感染度均有下降，但部分溪域囊蚴感染率、感染度可高達(dá)100%、21.30個/g。本組部分事發(fā)地溪流（文成、泰順）溪蟹蟹體內(nèi)衛(wèi)氏并殖吸蟲囊蚴感染率分別為87.0%、92.3%，囊蚴感染度分別為4.7個/g、6.5個/g，均是并殖吸蟲病的高發(fā)疫區(qū)。本組有40例有明確食用淡水溪蟹史，占64.5%（40/62），7例有生飲溪水史，占11.3%（7/62），15例流行病學(xué)資料不詳，但均來自疫區(qū)，可能與詢問病史不夠仔細(xì)或食用了并殖吸蟲囊蚴污染食物有關(guān)。

并殖吸蟲病是一種食源性全身性慢性寄生蟲病，根據(jù)不同受累部位，肺吸蟲病可以分為胸肺型、腹型、腦脊髓型、皮膚型及混合型[5]，且在感染蟲體數(shù)量越多時越容易發(fā)生肺外型感染，如侵犯腹部、顱腦及皮膚等組織器官。肺部是衛(wèi)氏并殖吸蟲病最常見的寄生部位，本組病例僅討論胸肺型并殖吸蟲病，伴有皮下結(jié)節(jié)8例，與文獻(xiàn)[6]報道相仿，皮下結(jié)節(jié)內(nèi)可檢出并殖吸蟲蟲體，本組僅1例檢出蟲體。胸肺型并殖吸蟲病臨床表現(xiàn)無特異性，常有咳嗽、咳痰、低熱等普通感冒樣癥狀，與普通感冒難以鑒別，本組有50例首診主訴有感冒樣癥狀，占80.6%（50/62），容易被忽視而延誤治療。

并殖吸蟲病患者體內(nèi)嗜酸性粒細(xì)胞升高，本組62例血常規(guī)檢查、3例骨髓檢查、3例胸腔積液檢查，均提示嗜酸性粒細(xì)胞升高。嗜酸性粒細(xì)胞升高在并殖吸蟲病的診斷中有重要參考價值，尤其是外周血中嗜酸性粒細(xì)胞增高的檢出，只需血常規(guī)檢查，簡單、便宜，在臨床診斷中可以普遍開展。以往認(rèn)為，并殖吸蟲病患者經(jīng)治療后嗜酸性粒細(xì)胞下降較慢，半年后才緩慢下降，大多需1～3年才能恢復(fù)正常[7]。本組患者嗜酸性粒細(xì)胞均有不同程度升高，但經(jīng)治療后恢復(fù)較快，2 個月內(nèi)均有大幅度下降，其中19例降至正常范圍，6～12個月后全部降至正常范圍。分析原因，可能與本組病例均處在早期感染期有關(guān)。作者認(rèn)為外周血嗜酸性粒細(xì)胞下降可作為早期胸肺型并殖吸蟲病觀察療效的指標(biāo)之一。

筆者認(rèn)為肺內(nèi)浸潤性病灶合并胸膜腔積液，肺內(nèi)結(jié)節(jié)樣病變伴月暈征，結(jié)合外周血嗜酸性粒細(xì)胞增高，對并殖吸蟲病的診斷具有一定特征性[8]。

綜上所述，如患者主訴感冒樣癥狀，血常規(guī)嗜酸性粒細(xì)胞增高，結(jié)合胸部CT檢查肺內(nèi)病灶，需考慮到并殖吸蟲病的診斷，應(yīng)仔細(xì)地詢問流行病學(xué)史，進(jìn)行肺吸蟲抗體試驗(yàn)，使并殖吸蟲病得到及時診斷和治療。