李雪，袁霄，崔承盼，耿芊

（海軍軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院特需診療科，上海）

0 引言

系統(tǒng)性血管炎是一組以血管炎癥與破壞為主要病理改變的異質性疾病。由于累及的血管、范圍及程度不同，因此出現(xiàn)多樣的臨床表現(xiàn)，在風濕免疫科及內科中屬于疑難病。2012 年歐洲風濕學會對血管炎進行了重新分類和命名（2012年Chapel Hill 分類）[1]。通過評估受影響血管的大小、臨床特征、病因學、免疫致病機理、人口學特征、其他（基因易感性、臟器親和力等）因素分為以下類別：大血管炎、中血管炎、小血管炎。本文總結1 例小血管炎分類中ANCA 相關性血管炎合并心、腎功能損害患者的護理體會。

1 臨床資料

患者，女，85 歲，2019 年1 月底感冒后出現(xiàn)發(fā)熱，伴咳嗽，初為白痰，后出現(xiàn)黃膿痰，并出現(xiàn)氣喘，尿量減少，食欲下降，外院門診就診后予抗感染、營養(yǎng)心肌治療后，低熱、咳嗽癥狀未緩解，并出現(xiàn)雙下肢凹陷性水腫、腹脹、不能平臥，2 月5 日以“急性腎衰竭、心功能不全”診斷收入外院腎內科，血液透析+ 激素治療后患者病情好轉。2019 年7 月26 日患者尿量減至500ml 來本院就診。血檢查示：血鉀4.2mmol/L、血鈉131.4mmol/L、肌酐554umol/L、WBC 6.06×109/L、HB 90.3g/L。B 超示：皮質回聲增強，雙側胸腔積液。胸片示：心影增大伴心功能不全，雙肺慢性支氣管炎伴兩下肺感染。心臟彩超示：左室功能不全伴二尖瓣關閉不全，肺動脈高壓伴三尖瓣反流，EF41%。二次查ANCA 提示PANCA 陽性，診斷“系統(tǒng)性血管炎合并心功能、腎功能損害”。7 月29 日在局麻下行右頸內靜脈插管術，透析治療1 次/d、甲強龍40mg 靜脈推注1 次/d。8 月1 日、15 日行大劑量免疫沖擊治療：環(huán)磷酰胺注射劑0.4g+人免疫球蛋白注射劑5g，同時給予強心、利尿、擴血管藥物、營養(yǎng)支持治療。經積極治療后，患者尿量增加至800ml，肌酐維持在200umol/L，心功能改善，ANCA 檢查提示PANCA 陰性?；颊哂? 月18 日出院。

2 護理

2.1 病情觀察

對患者進行持續(xù)多功能重癥監(jiān)護，監(jiān)測患者的生命體征、脈氧飽和度、血檢驗指標、心電圖的變化等，如有異常及時匯報醫(yī)生。

2.2 基礎護理

2.2.1 休息與活動

患者年齡較大，病程較長，病情較重，應注意多臥床休息，在床上進行適當的鍛煉。

2.2.2 皮膚護理

患者長期臥床，每日擦身1 次，更換干凈衣物，給予修剪指甲，防止抓傷皮膚。為防止壓瘡的發(fā)生使用氣墊床保護易受壓皮膚，并保持床單位清潔干燥，賽膚潤外涂于尾骶部及骨隆突處。每2h 協(xié)助患者翻身叩背1 次，翻身后用三角枕墊于后背，軟枕放于雙腿之間，將患者體位調整好，避免增加其不適感。

2.2.3 飲食指導

注意就餐環(huán)境的創(chuàng)設，在良好的環(huán)境下就餐能夠使患者食欲大增。系統(tǒng)性血管炎疾病消耗大，患者合并有心、腎功能損害，飲食指導告知患者進食高熱量、優(yōu)質蛋白、高維生素、易吸收的半流飲食。告知患者多吃蔬菜、水果，預防便秘。

2.2.4 口腔護理

每日2 次使用一次性棉棒蘸取醋酸氯已定溶液擦洗口腔，注意動作要輕，避免對牙齦造成損傷而導致出血發(fā)生。對患者口腔黏膜狀況進行定時觀察，如有潰瘍、黏膜出血或白色斑點，及時告知醫(yī)生，改用制霉菌素溶液對口腔進行擦洗。

2.3 導管護理

2.3.1 血透管

穿刺處換藥每2d 1 次，換藥方法為：從穿刺處由內向外消毒，直徑＞10cm，并清除局部的血垢及膠布痕跡，覆蓋透氣性較好的敷料，沿導管走向將導管固定好，同時在敷料處標注換藥時間和換藥者的姓名。局部保持干燥，貼膜受潮及時更換。

2.3.2 PICC 管

經過輸液治療后，應使用10-20ml 0.9% 氯化鈉注射液對導管進行沖洗,采用脈沖式方法注入，邊推注活塞邊撤注射器，以達到正壓封管[2]。治療期間更換敷料每周2 次，換藥方法同頸內靜脈置管。

2.4 準確記錄24h 出入量

提供標準的量具和衡具，包括電子稱、刻度清晰的量杯、食物含水表等。準確及時記錄出入量，晚間19 時小結12h出入量，晨間7 時總結24h 出入量。

2.5 藥物的觀察與護理

2.5.1 強心、利尿、擴血管藥物

(1)對患者進行心電監(jiān)護，密切觀察心電圖變化情況，如出現(xiàn)頻發(fā)室件早搏、二聯(lián)律、三聯(lián)律等心臟毒性反應，厭食、惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸道反應，眩暈、頭痛、失眠等癥狀以及黃視、綠視和視力模糊等視覺障礙應立即匯報醫(yī)生。嚴格遵醫(yī)囑服用藥物，不可自行加減藥物。(2)在利尿劑使用前及過程中要監(jiān)測血尿酸，如果患者患有高尿酸血癥，一方面行飲食、藥物干預，同時調整利尿藥用量。如果有肢體關節(jié)特別是小關節(jié)出現(xiàn)腫痛情況，很有可能是痛風性關節(jié)炎；此外，要對藥物正反兩方面的作用提高注意，并加強觀察，如利尿過程中反而有水腫加重的情況，及時匯報醫(yī)生[3]。(3)對血壓進行監(jiān)測，防止血壓大幅度下降或血壓水平過低，而對身體重要臟器如心、腦、腎等的血供造成影響，使患者病情加重，或者引發(fā)一系列較為嚴重的并發(fā)癥。

2.5.2 免疫抑制劑及激素類藥物

(1)對免疫抑制劑環(huán)磷酰胺進行使用時，要將其藥理作用及可能出現(xiàn)的不良反應向患者及其家屬說明。(2)操作過程必須規(guī)范，嚴格三查七對，確保藥物劑量準確無誤。(3)使用后，對患者尿液的顏色進行觀察，因為用藥期間可能引發(fā)出血性膀胱炎[4]。

2.6 心理護理

加強和患者的溝通，耐心傾聽患者訴說[5]，形成和諧的護患關系。教會患者控制情緒的方法，一方面讓患者學習保持樂觀情緒，克服悲觀情緒，另一方面對患者興趣愛好進行培養(yǎng)，以能夠使患者通過其他事情轉移注意力，將不良情緒減輕[6,7]。

2.7 預防下肢深靜脈血栓

對患者進行下肢功能鍛煉指導，如踝泵運動、股四頭肌伸縮運動等[8,9]。血透治療時使用抗凝劑，防止下肢深靜脈血栓。

3 小結

系統(tǒng)性血管炎合并心、腎功能損害臨床罕見，給患者帶來巨大的身心痛苦。血液透析與免疫沖擊療法是緩解癥狀、改善生活質量的有效方法。本案通過規(guī)范合理的治療和精心精致的護理，幫助患者臨床治療獲得較好的效果。