姜洪剛

（廣西壯族自治區(qū)桂東人民醫(yī)院 神經(jīng)外科，廣西 梧州 543001）

0 引言

高血壓腦出血簡稱HICH，是高血壓引起的嚴重并發(fā)癥，占據(jù)非創(chuàng)傷性腦出血的50%，多發(fā)于老年人，致殘致死率較高[1]。具體是因高血壓和腦動脈長期硬化導致腦內小動脈出現(xiàn)病理性改變引起破裂出血，患病后極易導致患者出現(xiàn)機體功能障礙，出現(xiàn)偏癱等癥狀，嚴重者會造成死亡。且其恢復期較長，治愈率較低，大多患者會留下不同程度的神經(jīng)功能障礙。及時準確的手術治療可以有效控制病情及發(fā)展，以減少致殘率和致死率。目前臨床上的手術治療方法較多，應根據(jù)患者的實際情況進行合理的運用，所以，應加大其發(fā)病機制的分析研究，以針對性制定手術方案，進行準確治療，提高其預后。

1 高血壓腦出血的發(fā)病機制

1.1 血壓升高是腦血管破裂的病理基礎?；颊呤芨哐獕洪L期影響，使其腦實質內動脈血管壁受到壓力，血管硬化，其腦小動脈壁脂質逐漸呈透明性，血管內膜下增生纖維細胞，沉積脂質的巨噬細胞，膠原平滑肌被代替，血管壁失去彈性，血管腔狹窄，引起血管壁擴張、壞死，形成微小動脈瘤[2]。部分細小穿支動脈從顱底大動脈發(fā)出，壓力較大，一旦血壓升高極易使其破裂，導致出血。此外，部分患者因出血動脈形成夾層動脈瘤，引起血管破裂。

1.2 細動脈血管壞死壞。臨床相關研究認為，高血壓腦出血原因多是患者出現(xiàn)血管退化，高血壓持續(xù)高壓逐漸透明狀，改變了其結構。血管壁彈性及強度降低，血管腔出現(xiàn)狹窄，血管壁層次結構消失。且細動脈中出現(xiàn)急性壞死，促發(fā)血管周圍炎癥細胞浸潤。在患者發(fā)病12 h，腦組織小血管中出現(xiàn)紅細胞、炎癥細胞和漿液物質。1 d后炎癥細胞浸潤血管壁，血管壁周圍出現(xiàn)血漿滲出，導致神經(jīng)元多個地方有片狀出血癥狀。在患者發(fā)病48 h后，炎癥細胞游離血管壁，浸潤腦組織，病情出現(xiàn)惡化。發(fā)病72 h后，患者神經(jīng)元壞死，促發(fā)腦組織液化及壞死，使血管周圍組織出現(xiàn)嚴重細胞浸潤，腦組織液化壞死[3]。其血腫及其周圍組織的IL和TNF-α細胞因子對患者腦出血病理過程中起著重要作用。

1.3 腦內的血腫增大。傳統(tǒng)的臨床研究認為高血壓腦出血是血管破裂的一次性出血，發(fā)病30 min形成血腫后會停止。但經(jīng)大量影像學證實，血腫會隨時間推移出現(xiàn)擴大。臨床認為血腫擴大與患者血壓增高程度、凝血功能、出血部位、血腫形態(tài)和過量使用脫水類藥物有密切關系。而有學者認為腦內的微出血和急性腦出血血腫的增大有關，微出血是微小血管病變引起含鐵的血黃素沉積，經(jīng)磁共振和磁敏感檢測，表現(xiàn)為直徑小于10 mm的MRI信號喪失，且周圍無水腫。大量的微出血會增大急性腦出血血腫情況，所以，可將微出血認定為潛在的腦血管病標記。腦出血后其血腫占位和分解釋放的活性物質，會導致患者腦內出現(xiàn)一系列的病理變化和器性損傷。

1.4 高血壓腦出血繼發(fā)性傷害?；颊叱霈F(xiàn)腦出血后會引發(fā)凝血級聯(lián)反應，大量凝血酶產(chǎn)生，其具有神經(jīng)毒性，易引起腦水腫。相關研究顯示，凝血酶原轉變成凝血酶的程度和腦水腫程度一致。腦出血后，其補體系統(tǒng)激活使血腫分解的紅細胞溶解破壞，產(chǎn)生血紅蛋白以分解血紅素，均具有神經(jīng)毒性作用。且血腫分解還會造成炎癥細胞浸潤，活化白細胞，引起繼發(fā)性炎癥反應。同時腦出血后，血腫周圍組織腦血流量降低，其程度受血腫部位及大小影響，如出血部位離中線越近，腦血流改變越大。導致缺血現(xiàn)象引起腦組織細胞能量代謝出現(xiàn)障礙，ATP儲存被消失殆盡后，細胞跨膜電位無法維持鈉、鈣離子及水分子跨膜運轉，釋放興奮性氨基酸，生成自由基，細胞出現(xiàn)腫脹壞死[4]。

2 高血壓腦出血的手術時機及適應癥

2.1 手術時機。臨床上對高血壓腦出血的手術時機沒有統(tǒng)一的認識，相關研究顯示，腦出血會在20-30 min形成血腫，6-7 h后血腫周圍的腦組織會因血液凝固產(chǎn)生的凝血酶出現(xiàn)毒性作用，引起腦水腫，其腦組織隨時間推移壞死嚴重[5]。腦出血后早期進行血腫清除，能降低患者的顱內壓，改善凝血對周圍腦組織的繼發(fā)性損傷。所以，對高血壓腦出血進行外科手術，可根據(jù)其手術時機將其分為超早期手術、早期手術和延期手術。大量臨床實驗證明，距發(fā)病6 h內進行超早期手術，其治療效果顯著優(yōu)于6-48 h的早期手術和大于48 h的延期手術。但也有相關研究顯示，部分高血壓腦出血患者在6 h內會繼發(fā)出血，部分會因血腫吸抽后再次出血，所以，對超早期手術經(jīng)驗缺乏者，宜在發(fā)病后6-7 h手術為佳。還有部分學者認為，早期手術存在止血困難，極易引發(fā)二次出血。而亞急性期的血腫開始自溶或液化，被尿激酶溶解，引流較易，所以距發(fā)病6-7 h進行手術治療不易引發(fā)再出血。其具體優(yōu)點是：經(jīng)手術治療后解除了對腦組織的壓迫，改善了腦循環(huán)，減少了腦缺氧及腦水腫發(fā)生，阻斷了顱內高壓，使腦灌注降低，避免了腦水腫的惡性循環(huán)，最大程度的降低了腦組織的繼發(fā)性傷害，防止了因血腫壓迫導致的并發(fā)癥，減低了血液分解物損傷腦組織。

2.2 手術適應癥。針對患者的情況不同，其手術適應癥也不同，其考慮因素包括患者的意識狀態(tài)、出血量、出血部位、發(fā)病就診時間、繼發(fā)性損害程度等。目前臨床上較認可的是意識清醒、出血量小、神經(jīng)功能障礙較輕者可以不進行手術；對昏迷、瞳孔放大、呼吸困難患者也無必要手術。學者Maira等認為可以進行手術的指征是小腦幕上的出血量小于30 mL，幕下的出血量大于10 mL[6]。對年齡大于70歲患者，后遺癥較多、恢復慢、死亡率高。對GCS評分小于6分，且昏迷或呼吸困難患者，手術不理想，大于6分患者，分數(shù)越高，效果越好。因患者的意識情況可直接反應其腦實質受損情況，直接關系到手術療效，所以可將其看作是否手術的重要影響因素。目前臨床醫(yī)生大多認同的觀點是：患者無意識障礙，可進行手術，且效果良好；有明顯意識障礙和腦疝患者，外科手術較內科治療效果好；如昏迷、瞳孔散大、生命體征不良患者，手術治療不佳。但隨著醫(yī)療技術發(fā)展，微創(chuàng)手術盛行，擴大了手術適應癥，除對生命體征瀕臨衰竭患者不進行手術外，其余均可進行手術治療，以挽救患者生命。

3 高血壓腦出血的手術治療進展

3.1 骨瓣開顱血腫清除術。此手術的特點是可在直視下進行止血操作，消除血腫較徹底，可充分減壓，快速的解除血腫對周圍腦組織的壓迫，有效改善腦部血流灌注量。此手術對血腫量較大的患者比較實用，但也有部分臨床醫(yī)生認為，給患者進行急診開顱手術可消除血腫，沒有必要行骨瓣減壓手術。因此手術的局限為創(chuàng)傷性大、手術時間長、步驟復雜、出血量多，且費用較高，對年齡較大和身體狀況差的患者不適用。

3.2 小骨窗血腫清除術。此手術是由骨瓣開顱手術發(fā)展而來，開口2.5-3 cm直徑的骨窗，配合內窺鏡，選擇合適路徑以清除血腫。與骨瓣開顱手術相比，此手術為微創(chuàng)手術，可避開腦層表面重要功能區(qū)和血管，大大降低了腦損傷，手術時間較短、不易引起并發(fā)癥，且術后死亡率較低，對高血壓腦出血患者早期治療效果較佳。但此手術局限性為減壓效果較低，對深部腦血腫清除不徹底，其活動控制較差，不適宜有嚴重腦水腫、深部血腫及腦疝的患者。

3.3 鉆孔血腫清除引流術。此手術是通過CT、MRI的引導和定位技術進行血腫消除，具體是根據(jù)CT、MRI引導及立體定位，定位患者血腫中心顱表，用電鉆將直徑為3 mm的不銹鋼穿刺針送進到血腫中心，退出針芯，將其固定在顱骨上，頂端封閉蓋帽，通過側孔進行血腫抽吸[7]。如血腫為液體態(tài)，應緩慢抽吸，再通過針形粉碎器用立體液流沖刷和粉碎血腫，后引注尿激酶、rt-PA溶解于血腫中心，夾管4h后引流。如有殘留血，可再進行液化劑溶解。術后CT隨訪，檢查是否再出血，做好相應措施。此手術適用于丘腦出血或破入腦室出血的深部血腫患者，其優(yōu)點是手術創(chuàng)傷小、手術時間短、操作簡單方便、安全性較高，可迅速吸抽液體，改善腦部占位，且可利用溶解藥物引流腦內殘留血腫，對伴有其他嚴重疾病患者較佳。但其局限性是無法在直視下進行止血，不能一次快速大量的排出血腫，顱腦減壓效果不佳。

3.4 腦室穿刺外引流術。此手術方法適用于原發(fā)性的腦室內出血、腦室周圍部位出血破入腦室系統(tǒng)導致腦脊液循環(huán)受阻的顱內高壓患者。其優(yōu)點是：患者經(jīng)過局麻，即可進行手術，其操作較簡單、手術時間較短，對腦組織損傷較小。對腦室鑄型患者可行雙側腦室外引流，間斷將尿激酶溶解注入腦室內以引流，便于引流腰大池及穿刺腰椎，可有效緩解患者顱內壓和置換血性腦脊液，解除其循環(huán)障礙和對周圍組織的壓迫，避免梗阻性腦積水出現(xiàn)。

3.5 神經(jīng)內鏡下顱內血腫清除術。神經(jīng)內鏡是Philipp Bozzini于1806年發(fā)明的，于1985年首例神經(jīng)內鏡血腫清除術取得成功，是用于神經(jīng)外科中進行觀察和操作的手術工具[8]。其特點是手術時間較短，根據(jù)相關研究顯示，神經(jīng)內鏡微創(chuàng)手術平均時間為2h左右，神經(jīng)內鏡血腫清除術為4.5h左右。外科手術時間一般不超過3h為宜，超過后易引起肺部感染等并發(fā)癥。其次，神經(jīng)內鏡的視野較廣，成像清晰，操作者能從不同的角度清晰的觀察到組織細微處，便于快速、干凈的清除血塊，同時還能減少顱內血腫繼發(fā)性病理的損傷。再次，神經(jīng)內鏡的創(chuàng)傷性小，只需在顱骨上鉆小孔隙，減少了顱腦組織的損傷，避免了暴露空氣下引起感染的幾率，并減少了手術牽拉，較好的保護了顱腦組織。且神經(jīng)內鏡手術可根據(jù)患者情況分別對第三、第四腦室及部分側腦室進行清除，縮短了腦室外引流時間，使腦積水和感染率降低。目前臨床上的神經(jīng)內鏡主要有兩組操作技術，其一是境內血塊清除。此種方法是通過2-3 mm直徑的通道，結合立體定位及神經(jīng)導航技術，以準確定位需手術的部位，超聲吸引器對血塊進行物理破碎后清除。其優(yōu)點是手術視野良好，侵入性小，醫(yī)源性損傷較低。但此手術需要術前較長時間的準備，是難以復制，且對手術操作設備需特制，對手術操作者的要求較高 ，目前在臨床上還未大量普及。其二是境外血塊清除。此方法是在內鏡外進行操作，需結合顯微外科器械進行，分為單手及雙手模式，單手模式是指操作中每只手的任務不同，可達到手術基本效果標準，但對止血及重要結構的精細化操作不佳，易損傷結構。雙手模式需助手或結合支撐臂固定內鏡，操作者再進行吸引器及雙極操作，此模式具有顯微外科及神經(jīng)內鏡的優(yōu)勢?？傮w來說，神經(jīng)內鏡手術還存在不足的地方，其一是只能二維成像，成像的效果立體性欠佳，易引起視覺誤差。其二是相較于顯微鏡，成像精細度較低。其三是內徑直徑及長度有限，操作者操作空間受限，如患者出現(xiàn)出血情況，止血較困難，有一定的風險性。

4 結論

通過綜述可知，高血壓腦出血以較高的致殘率和致死率嚴重威脅著患者生命健康，在臨床外科治療上，多以清除血腫、充分止血、改善患者腦循環(huán)為目的，以降低其神經(jīng)細胞損傷。目前臨床上的微創(chuàng)手術相比傳統(tǒng)的開顱手術，可減小創(chuàng)傷、快速降低腦損傷、有效改善神經(jīng)功能恢復，降低致殘率和致死率。但同時，要達到滿意的治療效果，需針對患者情況選擇合適的手術時機及合理的手術適應癥治療方法，以有效提高患者的預后，促進其恢復健康。