曾慶敏，雷福明

（北京大學(xué)首鋼醫(yī)院 胃腸外科，北京 100144）

0 引言

腸癌是人體消化道常見(jiàn)的一種惡性腫瘤，其發(fā)病率極高，多見(jiàn)于直腸、乙狀結(jié)腸相連位置。結(jié)腸癌發(fā)生和高脂肪食譜以及纖維素?cái)z入缺乏等因素有關(guān)。目前我國(guó)結(jié)直腸癌發(fā)病率在總?cè)丝诤统鞘腥丝谥械陌l(fā)病率已分別上升至惡性腫瘤發(fā)病率的第三位和第二位，其中城市人口發(fā)病率達(dá)54.6/10萬(wàn)人[1]?；颊吲R床特征是消化不良、腹脹、黏液便以及黏液膿血便、排便習(xí)慣改變等。近年來(lái)，結(jié)腸癌患病人數(shù)和致死率正不斷上升，已嚴(yán)重影響到患者的生命健康。對(duì)于處在低風(fēng)險(xiǎn)早期的結(jié)腸癌患者開(kāi)展手術(shù)治療能提升其遠(yuǎn)期存活率。腹腔鏡結(jié)合內(nèi)鏡的治療技術(shù)屬于近些年興起的一類微創(chuàng)技術(shù)，其將腹腔鏡和內(nèi)鏡二者優(yōu)勢(shì)有效融合，不僅能確保獲取良好的根治效果，還能避免不必要過(guò)度治療，確保治療達(dá)到真正意義上的微創(chuàng)化。據(jù)有關(guān)研究顯示[2]，將雙鏡結(jié)合技術(shù)用于結(jié)腸癌治療中有著定位準(zhǔn)確、操作簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷低、有效安全等優(yōu)點(diǎn)。本文就低風(fēng)險(xiǎn)早期結(jié)腸癌腹腔鏡結(jié)合內(nèi)鏡治療進(jìn)展進(jìn)行綜述，具體內(nèi)容如下。

1 早期結(jié)腸癌分期治療概況

術(shù)前開(kāi)展準(zhǔn)確分期有助于制定出后續(xù)的治療方案,臨床常見(jiàn)的有DUCKS分期，其將結(jié)腸癌分成了4期，一般局限在結(jié)腸黏膜下層的患者劃分為早期癌。當(dāng)侵犯到腸壁的固有肌層時(shí)即可判斷是進(jìn)展期癌。當(dāng)前，廣泛采取的是美國(guó)腫瘤研究聯(lián)合會(huì)的第7版分期，T4得到了細(xì)分：當(dāng)腫瘤穿過(guò)臟層腹膜的表面即可判斷為T4a，當(dāng)腫瘤侵犯或者組織病理觀察腫瘤浸潤(rùn)到其他器官或者結(jié)構(gòu)即可判斷為T4b[3]。結(jié)合淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移個(gè)數(shù)開(kāi)展N分期：只有1枚淋巴結(jié)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移即可判斷為N2a，有7枚或者更多淋巴結(jié)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移即可判斷為N2b。M1又被分成了單一部位轉(zhuǎn)移的M1a以及多個(gè)部位轉(zhuǎn)移的M1b。經(jīng)臨床各項(xiàng)檢查等確定腫瘤侵犯的腸壁層次區(qū)域中是否存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，是否存在遠(yuǎn)隔臟器轉(zhuǎn)移，是否可以同期切除，判斷出腫瘤分期，有助于確定合理的治療方案。

早期結(jié)腸癌一般指根據(jù)AJCC分期T0、T1或T2期不伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的結(jié)腸癌，目前對(duì)于早期結(jié)腸癌的治療選擇可總結(jié)如下：①T0期一般選擇內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)（EMR），②Tis期可選擇EMR或內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)（ESD），③T1期根據(jù)粘膜下層浸潤(rùn)深度，可選擇結(jié)腸癌根治術(shù)或ESD、內(nèi)鏡下腸壁全層切除術(shù)（EFTR）、腹腔鏡聯(lián)合內(nèi)鏡手術(shù)（CELS）等治療方式。

2 低風(fēng)險(xiǎn)早期結(jié)腸癌的治療方法

2.1 外科手術(shù)。雖近十年內(nèi)鏡技術(shù)不斷發(fā)展，同時(shí)適應(yīng)癥也在不斷拓寬，但早期結(jié)腸癌的外科根治方法仍未有明顯進(jìn)展。雖腹腔鏡手術(shù)和傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)相比一定程度減少了手術(shù)創(chuàng)傷，但是手術(shù)策略與切除范圍和傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)并無(wú)差異。T.Sammour[4]等發(fā)現(xiàn)，和腹腔鏡手術(shù)比較，對(duì)處在早期的結(jié)腸癌患者進(jìn)行開(kāi)腹手術(shù)能獲取相當(dāng)?shù)慕诏熜?，但?huì)給患者造成較大創(chuàng)傷，術(shù)后恢復(fù)較慢，同時(shí)遠(yuǎn)期生存率不高，在臨床上的應(yīng)用有一定限制。開(kāi)腹或腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)是對(duì)于早期無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)的結(jié)腸癌采取和T3-T4期結(jié)腸癌同樣的根治范圍。目前研究表明[5]，大范圍根治無(wú)法做到最大限度減輕手術(shù)創(chuàng)傷、保護(hù)患者的結(jié)腸功能。無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)早期結(jié)腸癌，開(kāi)展局部切除即可，5年內(nèi)無(wú)復(fù)發(fā)生存率高達(dá)98%[6]。另一方面，有關(guān)早期直腸癌經(jīng)肛微創(chuàng)手術(shù)（TEM）局部切除的循證醫(yī)學(xué)研究也在日漸深入，腫瘤切除加淋巴結(jié)清掃僅為早期結(jié)直腸癌的一種選擇，局部全層切除也是安全可行的。

2.2 內(nèi)鏡手術(shù)。伴隨內(nèi)鏡技術(shù)日漸進(jìn)步，早期大腸癌能于內(nèi)鏡下被充分切除，并非必須開(kāi)展外科手術(shù)切除。對(duì)于Tis癌，可選擇內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)（EMR）或者內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）；對(duì)于Tis期、T1期SM1期黏膜內(nèi)癌，可選擇內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)；對(duì)于T1期SM2及SM3癌、T2N0期轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)低者，可選擇內(nèi)鏡下結(jié)腸全層切除技術(shù)或者結(jié)腸癌根治手術(shù)。也有專家提出[7]，對(duì)于此類早癌，先進(jìn)行內(nèi)鏡下切除，即“一線”內(nèi)鏡切除失敗時(shí)，再轉(zhuǎn)為外科手術(shù)治療。然而內(nèi)鏡切除失敗的原因常常為腫瘤的浸潤(rùn)范圍超過(guò)了其切除范圍、穿孔、切緣陽(yáng)性、或未能對(duì)腫瘤進(jìn)行整塊切除等，無(wú)論出現(xiàn)上述哪一種情況，均會(huì)提高術(shù)后腫瘤的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移幾率，因此，對(duì)于早期結(jié)腸癌采取“一線”內(nèi)鏡切除失敗時(shí)再轉(zhuǎn)為外科手術(shù)治療的策略，從某種意義上而言并不完全符合腫瘤根治的“無(wú)瘤原則”，這是內(nèi)鏡下治療技術(shù)的局限性造成的。

對(duì)于結(jié)腸早癌，ESD治療存在技術(shù)難度高、術(shù)中穿孔后有腹腔污染和腹腔腫瘤播散的風(fēng)險(xiǎn)；此外，由于ESD技術(shù)本身的限制，ESD只能切除原發(fā)灶，無(wú)法對(duì)局部可能存在轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的腸系膜進(jìn)行切除，也無(wú)法對(duì)腹腔內(nèi)的情況進(jìn)行觀察，并且該技術(shù)陽(yáng)性切緣率仍然較高，早期結(jié)腸癌治愈性切除率為80%-91.1%[8]。雖然目前多項(xiàng)報(bào)道ESD治療早期結(jié)直腸癌復(fù)發(fā)率<5%[9-11]，而筆者從外科腫瘤學(xué)根治角度考慮這樣的陽(yáng)性切緣率并未達(dá)到滿意程度。此外，近期開(kāi)始出現(xiàn)的內(nèi)鏡下腸壁全層切除術(shù)（EFTR），這種技術(shù)本身存在術(shù)中腹腔污染甚至腫瘤腹腔擴(kuò)散的風(fēng)險(xiǎn)的問(wèn)題，一篇較高質(zhì)量的EFTR相關(guān)報(bào)道其治愈性切除率為60.9-87.5%[12]。同時(shí)，和ESD一樣，EFTR技術(shù)也不能對(duì)局部可能存在轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的腸系膜進(jìn)行切除，無(wú)法觀察腹腔內(nèi)情況，且操作相對(duì)困難，學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)?？傊?，單純內(nèi)鏡下治療早期結(jié)腸癌在諸多方面存在潛在風(fēng)險(xiǎn)，不利于并發(fā)癥防控，存在一定局限性。

2.3 腹腔鏡結(jié)合內(nèi)鏡手術(shù)。隨著腹腔鏡技術(shù)以及內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展和成熟，腹腔鏡與內(nèi)鏡雙鏡聯(lián)合技術(shù)（CELS）在結(jié)直腸良惡性腫瘤如息肉、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、胃腸間質(zhì)瘤和結(jié)直腸癌治療中的優(yōu)勢(shì)日漸凸顯。該技術(shù)充分發(fā)揮出腹腔鏡和內(nèi)鏡兩種治療手段的優(yōu)勢(shì)，取長(zhǎng)補(bǔ)短，擴(kuò)大了微創(chuàng)領(lǐng)域，為以往單純內(nèi)鏡治療難度較大、風(fēng)險(xiǎn)較高或必須行開(kāi)放手術(shù)的患者提供了一種新的微創(chuàng)治療選擇，同時(shí)治療安全性、精準(zhǔn)性和有效性更高[13]。CELS已逐漸被越來(lái)越多的醫(yī)生和患者所接受，但因技術(shù)通常要求能熟練掌握內(nèi)鏡技術(shù)的外科醫(yī)師執(zhí)行操作，而目前我國(guó)能同時(shí)熟練掌握腹腔鏡及內(nèi)鏡手術(shù)的外科醫(yī)師較少，因此其尚未在我國(guó)普遍開(kāi)展。

筆者所在團(tuán)隊(duì)近三年在應(yīng)用CELS技術(shù)切除結(jié)腸早癌和癌前病變的臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)：由于經(jīng)內(nèi)鏡或腹腔鏡全層切除腸壁操作過(guò)程中也存在腸黏膜及腫瘤直接暴露于腹腔的情況，因而也存在糞質(zhì)外漏污染腹腔導(dǎo)致腹膜炎，甚至腫瘤播散至腹腔的問(wèn)題。積極探索出有一種不僅微創(chuàng)，且能最大限度保護(hù)結(jié)腸功能，此外還能滿足早期結(jié)腸癌根治要求、可避免腹腔污染及腫瘤播散的治療方式意義重大。目前，已有專家提出了非腹腔暴露的腹腔鏡聯(lián)合內(nèi)鏡胃腸道腫瘤全層切除術(shù)（NFTLEX）這一概念，針對(duì)不同部位、不同大小的早期結(jié)腸癌，NFTLEX有兩類雙鏡聯(lián)合切除方法，即腹腔鏡下切割縫合器切除和內(nèi)鏡下圈套切除[14]。腹腔鏡下切割縫合器切除是在內(nèi)鏡輔助下、通過(guò)解剖游離結(jié)腸，將病變通過(guò)切割縫合器一次性切除的方法；內(nèi)鏡下圈套切除是在腹腔鏡協(xié)助下游離結(jié)腸、楔形切除結(jié)腸系膜后，通過(guò)腹腔鏡在“腸壁外”的輔助操作，將切除范圍內(nèi)的腸管、系膜“推”入圈套器，在完成腸壁漿肌層縫合后（非暴露）進(jìn)行圈套切除。上述兩種切除方式均可以滿足結(jié)腸早癌非腹腔暴露和整塊根治性切除的要求，但均需熟練掌握內(nèi)鏡和腹腔鏡操作，術(shù)中做好“雙鏡配合”才能順利完成手術(shù)。這一類雙鏡聯(lián)合腸壁全層切除技術(shù)的應(yīng)用在國(guó)外已有數(shù)個(gè)針對(duì)結(jié)腸癌前病變和早期結(jié)腸癌的技術(shù)可行性報(bào)道，尚未見(jiàn)在早期結(jié)腸癌的較大樣本量的臨床研究[15]。筆者所在團(tuán)隊(duì)對(duì)該方法進(jìn)行了前期臨床探索并予以改良，改良點(diǎn)在于對(duì)系膜側(cè)腫瘤除了局部切除，同時(shí)對(duì)腫瘤所在區(qū)域的腸系膜進(jìn)行楔形根治性切除，取得了良好的臨床效果。但仍需要進(jìn)一步通過(guò)較大樣本量的驗(yàn)證性研究，觀察非腹腔暴露的腹腔鏡聯(lián)合內(nèi)鏡治療無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)的早期結(jié)腸癌的臨床療效和安全性，制定非腹腔暴露的腹腔鏡聯(lián)合內(nèi)鏡治療早期結(jié)腸癌的操作規(guī)程（SOP），為無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)的早期結(jié)腸腫瘤提供一種更加安全、理想的治療選擇，為此項(xiàng)技術(shù)在全國(guó)范圍內(nèi)推廣打下基礎(chǔ)。

3 結(jié)論

伴隨近年來(lái)腫瘤患病率不斷上升，結(jié)腸癌發(fā)病率也有相應(yīng)升高，早期確診疾病后開(kāi)展有效治療能延長(zhǎng)患者的存活時(shí)間，控制其病情進(jìn)展。對(duì)于低風(fēng)險(xiǎn)早期結(jié)腸癌，外科手術(shù)、內(nèi)鏡治療、腹腔鏡結(jié)合內(nèi)鏡治療均是有效術(shù)式，如何處理低風(fēng)險(xiǎn)早期結(jié)腸癌是結(jié)直腸外科醫(yī)師需要重點(diǎn)關(guān)注的問(wèn)題，是采取傳統(tǒng)的根治性節(jié)段性腸切除還是更加微創(chuàng)的治療方法，需要臨床開(kāi)展大樣本、前瞻性研究，以更好地指導(dǎo)臨床實(shí)踐。相信未來(lái)低風(fēng)險(xiǎn)早期結(jié)腸癌的治療會(huì)朝著更符合無(wú)瘤原則、更具規(guī)范性的方向發(fā)展。