楊群

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院，上海）

0 引言

運(yùn)動(dòng)性中暑是近年來提出的運(yùn)動(dòng)性疾病之一， 是指肌肉運(yùn)動(dòng)時(shí)產(chǎn)生的熱超過身體散發(fā)的熱而造成運(yùn)動(dòng)體內(nèi)的過熱狀態(tài)。多見于年輕的體育鍛煉者，馬拉松賽跑者，本院急診科2019 年7 月至9 月收治3 例運(yùn)動(dòng)性中暑的患者，1 例是參加馬拉松賽跑時(shí)發(fā)病，2例是晨跑鍛煉時(shí)發(fā)病，均出現(xiàn)不同程度的中樞神經(jīng)、心、肺、肝、腎、胃腸、血液系統(tǒng)損害，經(jīng)積極搶救治療和護(hù)理，痊愈出院?；颊叱瑥?qiáng)度運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)功能發(fā)生紊亂，出現(xiàn)重度中暑各種臨床癥狀同時(shí)合并多臟器衰竭現(xiàn)象，若搶救不及時(shí)，處理不當(dāng)，極易導(dǎo)致患者終生殘疾甚至死亡[1]。為此，臨床針對(duì)重度中暑并發(fā)多臟衰患者，應(yīng)及時(shí)實(shí)施科學(xué)救治，并做好相應(yīng)的護(hù)理措施。在此次研究中，選擇3 例運(yùn)動(dòng)后重度中暑并發(fā)多臟衰患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討重度中暑并發(fā)多臟衰患者的臨床救治及護(hù)理方法，分析其臨床效果。

1 一般資料與方法

1.1 一般資料

3 例均為男性患者，年齡分別為21 歲、27 歲、39 歲，平均年齡29 歲，患者入院時(shí)均處于不同程度昏迷狀態(tài)及高熱和合并多臟器衰竭現(xiàn)象。現(xiàn)將3 例患者的護(hù)理及研究報(bào)告如下。

1.2 臨床救治

患者入院后根據(jù)臟器受累的程度均采取積極的救治，并實(shí)施系統(tǒng)的護(hù)理措施。在患者入院后，迅速將患者置于空調(diào)房間內(nèi)降低室溫進(jìn)行降溫，同時(shí)給予冰袋置于左右腋下.腹股溝頸部大動(dòng)脈處進(jìn)行物理降溫，體溫頑固者置于冰毯及冰帽，同時(shí)給予冬眠合劑泵入，均給予心電監(jiān)護(hù)，留置導(dǎo)尿，留置胃管，禁食禁水，1 例患者實(shí)施口插管呼吸機(jī)輔助通氣。結(jié)合不同患者的臨床病情實(shí)施擴(kuò)容補(bǔ)液，抗感染，抗癲癇，鎮(zhèn)靜，輸血漿及白蛋白、冷沉淀補(bǔ)充凝血因子，抗感染，脫水降顱內(nèi)壓，促醒，保肝、降酶、退黃、抑酸及護(hù)胃等綜合救治措施，維持水電解質(zhì)酸解平衡及嚴(yán)密記錄出入量等對(duì)癥治療。同時(shí)正確采集標(biāo)本，并根據(jù)各項(xiàng)生化指標(biāo)及藥物敏感實(shí)驗(yàn)結(jié)果等檢驗(yàn)，結(jié)合患者情況調(diào)整用藥。

l.3 結(jié)果

本組的3 例患者均搶救成功，搶救成功率為100%，2 例患者在入院72h 內(nèi)清醒。2 例患者經(jīng)救治完全康復(fù)，1 例患者出現(xiàn)輕微神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。即表明，此次臨床救治與護(hù)理取得較好的理想效果。

2 急救護(hù)理

2.l 一般護(hù)理

嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的神志、瞳孔、呼吸、心率、心律、血壓、中心靜脈壓、尿量變化；動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、心肌酶譜的變化，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處置。

2.2 控制體溫

據(jù)報(bào)道,中暑患者的體溫越高持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，對(duì)機(jī)體的損害越嚴(yán)重[2]因此全面有效的降溫尤為重要,本組3 例患者，2 例予冰毯及冰帽降溫處理，低體溫保護(hù)腦細(xì)胞，溫度設(shè)置36～37°C，水溫設(shè)置4～10°C，在2h 內(nèi)1 例患者直腸溫度降至37.5～38°C,1 例患者直腸溫度仍39°C 以上,不可將體溫降得過低。 使用冰毯冰帽期間，密切觀察體溫及生命體征變化，如發(fā)生寒戰(zhàn)、面色蒼白或血壓下降、心率減慢等應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理。本組患者2 例使用冰毯冰帽后2 天1 例患者體溫均恢復(fù)正常停止冰毯冰帽降溫，另1 例患者連續(xù)使用冰毯冰帽11 天后并合用冬眠合劑2 天后體溫回復(fù)正常，先停止冬眠合劑后再停止冰毯冰帽降溫。

2.3 機(jī)械通氣的護(hù)理

2.3.1 呼吸模式動(dòng)態(tài)調(diào)整

1 例有創(chuàng)通氣患者的呼吸機(jī)模式SIMV(同步間歇指令通氣)之后調(diào)整模式CPAP（持續(xù)氣道正壓通氣），吸氧濃度60%調(diào)整45%，使用呼吸機(jī)過程中動(dòng)態(tài)觀察患者呼吸頻率、節(jié)律、及深度、缺氧改善程度和排痰情況；同時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治?，根?jù)血?dú)饨Y(jié)果及時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)及氧濃度，調(diào)節(jié)呼吸機(jī)濕化罐的溫度在36～37°C，保持呼吸機(jī)管道通暢及呼吸機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)正常，掌握臨床脫機(jī)的指征以便及早撤機(jī)。

2.3.2 預(yù)防VAP（呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎)的發(fā)生

（1）限制/減少機(jī)械通氣使用；每日評(píng)估，記錄呼吸機(jī)的使用情況，每日行喚醒計(jì)劃，脫機(jī)評(píng)估。（2）環(huán)境設(shè)施的管理；每日紫外線消毒2 次，每季度空氣培養(yǎng)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，細(xì)菌計(jì)數(shù)符合院感要求，每日呼吸機(jī)面板清潔消毒2 次。（3）預(yù)防分泌物誤吸；無反指征患者抬高床頭30-45°，腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)監(jiān)測(cè)胃潴留，測(cè)量氣囊壓力Q6h 并記錄，保持氣囊壓力 25～30 cmH2O[3]。（4）預(yù)防鼻咽部定值菌；Q6h 用含0.2%氯己定沖洗口腔。（5）避免呼吸設(shè)備的污染;保持呼吸道通暢，定時(shí)翻身拍背，吸痰，濕化罐子加入滅菌注射用水，每日更換。呼吸機(jī)螺紋管及濕化罐每周更換，有污染時(shí)及時(shí)更換，呼吸機(jī)螺紋管無冷凝水，積水杯冷凝水及時(shí)傾倒，不能超過1/2-2/3.防止冷凝水逆流。

2.4 藥物的護(hù)理

2.4.1 冬眠合劑的護(hù)理

1 例患者使用冰毯后體溫仍持續(xù)39°C 以上，遵醫(yī)囑給予冬眠合劑即NS 加至50mL+氯丙嗪50mg+杜冷丁100mg+異丙嗪50mg，1-2mL/h 靜脈推注，嚴(yán)密觀察患者的生命體征、意識(shí)及瞳孔變化，給予床邊24h 心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)心率、血壓、呼吸、血氧飽和度，并同時(shí)記錄患者神志及瞳孔。嚴(yán)密觀察體溫的變化，24h 持續(xù)監(jiān)測(cè)肛溫，使溫度控制在36-37°C，觀察患者在亞低溫治療是否發(fā)生寒顫，若患者寒顫及時(shí)通知醫(yī)生給予相應(yīng)的處理，該患者使用冬眠合劑后2d 體溫正常，停止冬眠合劑。

2.4.2 抗生素應(yīng)用的護(hù)理

由于各項(xiàng)侵入性操作、患者臥床時(shí)間長(zhǎng)及免疫功能低下，感染不可避免，控制感染是搶救成功率的關(guān)鍵。 隨著嚴(yán)重感染、膿毒癥患者病死率逐年增加[4]，早期、合理的應(yīng)用抗感染治療是提高患者生存率的基礎(chǔ)。由于細(xì)菌耐藥性的發(fā)展[5]及新藥研發(fā)的滯后，優(yōu)化現(xiàn)有抗菌藥物治療方案是目前提高抗感染效果最切實(shí)可行的策略之一。其中利用滴泵輸注延長(zhǎng)時(shí)間依賴性抗菌藥物給藥時(shí)間成為目前優(yōu)化抗感染治療結(jié)果的最切實(shí)可行的策略[6]。所謂延長(zhǎng)抗菌藥物輸注時(shí)間，是指相對(duì)于傳統(tǒng)的0.5h 短時(shí)間間斷輸注，將抗菌藥物每次靜脈輸注時(shí)間延長(zhǎng)至3h～4h。碳青霉烯類抗生素如美羅培南延長(zhǎng)輸注給藥方案一般為1g，q6h，輸注3h，而傳統(tǒng)給藥方案為輸注0.5h 左右。即將每日藥物用量持續(xù)24h 滴泵輸注，以及兩步法輸注，即先輸注30min 給予一次負(fù)荷劑量，使其迅速達(dá)到有效血藥濃度，再用維持劑量持續(xù)輸注3h。而且單獨(dú)使用一個(gè)靜脈通道[7]。1 例使用有創(chuàng)呼吸機(jī)患者痰培養(yǎng)及血培養(yǎng)均培養(yǎng)出銅綠假單胞菌株及肺炎克雷伯菌生長(zhǎng)，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇敏感的抗生素，美羅培南+替加環(huán)素敏感，采用此方法給予抗生素有效的控制感染。

2.4.3 鎮(zhèn)靜護(hù)理

1 例使用有創(chuàng)呼吸機(jī)患者出現(xiàn)譫妄狀態(tài)，遵醫(yī)囑給予2%丙泊酚鎮(zhèn)靜治療。丙泊酚對(duì)心血管和呼吸有抑制作用，使用期間密切觀察患者生命體征，尤其是呼吸、血壓、神志、瞳孔的變化，采用Ramsay 評(píng)分評(píng)估鎮(zhèn)靜患者效果，根據(jù)鎮(zhèn)靜水平調(diào)整，每日制定喚醒計(jì)劃，盡早停用鎮(zhèn)靜藥物及撤機(jī)，停藥后注意藥物的反跳作用，同時(shí)，護(hù)理人員加強(qiáng)與患者溝通與交流，鼓勵(lì)安慰患者，及時(shí)滿足其各種需求，解除其恐懼緊張的心理，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.5 消化道出血的護(hù)理

1 例患者出現(xiàn)暗紅色血便，每次便血量不等，約30-150mL,立即通知醫(yī)生，嚴(yán)密觀察并記錄患者的生命體征及出入量，禁食，補(bǔ)充血容量，停用抗凝藥物，監(jiān)測(cè)出凝血時(shí)間及凝血因子的變化。遵醫(yī)囑給予去甲腎上腺素6mg+冰生理鹽水500mL 分次鼻飼，生奧定抑制胰腺的分泌，輸入血漿及冷沉淀補(bǔ)充血容量及凝血因子?；颊弑阊? 天后出血停止，未出現(xiàn)失血性休克。

2.6 皮膚的護(hù)理

在冰毯及冬眠降溫治療過程中，不但觀察患者的生命體征及體溫變化，同時(shí)觀察患者的皮膚情況，保持皮膚清潔干燥及床單元整潔,Q2h 翻身拍背，氣墊床持續(xù)應(yīng)用，避免低溫下皮膚凍傷，局部循環(huán)不良導(dǎo)致壓瘡等并發(fā)癥。同時(shí)每次便后及時(shí)清除排泄物并用溫水清洗，保持皮膚清潔干燥，同時(shí)肛周涂紅霉素軟膏，防止失禁性皮炎的發(fā)生。經(jīng)過精心的護(hù)理患者未出現(xiàn)凍瘡、壓瘡及皮炎的發(fā)生。

3 小結(jié)

運(yùn)動(dòng)性中暑是由于在炎熱的環(huán)境下劇烈運(yùn)動(dòng)，肌肉產(chǎn)生的熱超過身體散發(fā)的熱，體內(nèi)有大量的熱蓄積，體溫升高到40C°甚至更高，導(dǎo)致體液過度喪失，引起組織、器官功能的損害而發(fā)生一系列熱損傷[8]。此次研究所納入的3 例患者均為運(yùn)動(dòng)性中暑合并多臟衰，1 例通過盡早進(jìn)行機(jī)械通氣，獲得較好的治療效果。在救治過程，配合做好機(jī)械通氣、冰毯冰帽物理降溫、遵醫(yī)囑合理應(yīng)用藥物并及時(shí)觀察藥物療效及副作用。由于中暑對(duì)人體的危害極大，臨床針對(duì)中暑并發(fā)多臟衰的患者特點(diǎn)，及時(shí)采取綜合性的治療，并做好相應(yīng)的護(hù)理措施，提高了搶救成功率及治療效果。