李界興 楊端卓 王波

摘要 目的：探討加味甘麥大棗湯聯(lián)合黛力新對(duì)腦卒中后抑郁（PSD）患者抑郁狀態(tài)、神經(jīng)遞質(zhì)和睡眠質(zhì)量的影響。方法：選取2016年8月至2019年8月西安市精神衛(wèi)生中心收治的PSD患者85例作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為對(duì)照組（n=42）和觀察組（n=43）。對(duì)照組在常規(guī)治療的此基礎(chǔ)上給予黛力新治療，觀察組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予加味甘麥大棗湯聯(lián)合黛力新治療。比較2組的臨床療效、治療前后的漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評(píng)分、神經(jīng)功能缺損量表（NFDS）評(píng)分及匹斯堡睡眠指數(shù)（PSQI）評(píng)分。檢測(cè)2組治療前后的血清5-羥色胺（5-HT）、去甲腎上腺素（NE）及多巴胺（DA）水平。記錄2組患者治療過程中不良反應(yīng)的發(fā)生情況。結(jié)果：觀察組的總有效率為95.35%（41/43），高于對(duì)照組的80.95%（34/42）（χ2=4.242，P=0.039）。治療后，2組HAMD評(píng)分、NFDS評(píng)分及PSQI評(píng)分均較治療前低（P<0.05），且觀察組上述評(píng)分較對(duì)照組低（P<0.05）;2組血清5-HT、NE及DA水平均高于治療前，且觀察組上述指標(biāo)較對(duì)照組高（P<0.05）。治療過程中2組均無(wú)嚴(yán)重的不良反應(yīng)。結(jié)論：加味甘麥大棗湯聯(lián)合黛力新治療PSD的臨床療效顯著，有助于PSD患者睡眠質(zhì)量的改善，抑郁狀態(tài)和神經(jīng)功能缺損的減輕，且安全性較好。

關(guān)鍵詞 腦卒中;抑郁;加味甘麥大棗湯;黛力新;抑郁狀態(tài);神經(jīng)遞質(zhì);睡眠質(zhì)量

Abstract Objective：To explore effect of Jiawei Ganmai Dazao Decoction combined with deanxit on depressive states，neurotransmitters and sleep quality of patients with post-stroke depression（PSD）.Methods：A total of 85 patients with PSD who were admitted to Xi′an Mental Health Center from August 2016 to August 2019 were selected as the research objects.According to the random number table，they were divided into a control group（n=42）and an observation group（n=43）.The control group were treated with deanxit on the basis of the conventional treatment，while the observation group were treated with modified Ganmai Dazao Decoction combined with deanxit on the basis of the conventional treatment.The clinical efficacy，Hamilton depression scale（HAMD）score，neurological impairment scale（NFDS）score and Pittsburgh sleep index（PSQI）score before and after treatment were compared between the 2 groups.Serum levels of serotonin（5-HT），norepinephrine（NE），and dopamine（DA）were measured in both groups before and after treatment.The adverse reactions of the 2 groups during the treatment were recorded.Results：Total effective rate of treatment group was 95.35%（41/43），which was significantly higher than 80.95%（34/42）of the control group（χ2=4.242，P=0.039）.After treatment，HAMD score，NFDS score and PSQI score in both groups were lower than before treatment（P<0.05）.Those in the treatment group were lower than those in the control group（P<0.05）.Serum levels of 5-HT，NE and DA in both groups were higher than those before treatment.Those in the treatment group were higher than those in the control group（P<0.05）.There were no serious adverse reaction of the 2 groups during treatment.Conclusion：Jiawei Ganmai Dazao Decoction combined with deanxit for treatment of PSD has a good efficacy，and it is helpful for the improvement of PSD patients′ sleep quality，the alleviation of depression and neurological impairment，with better safety.

Keywords Post-stroke; Depression; Modified Ganmai Dazao Decoction; Deanxit; Depressive states; Neurotransmitters; Sleep quality

中圖分類號(hào)：R277.7;R2-031;R289.5 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A doi：10.3969/j.issn.1673-7202.2020.22.016

腦卒中后抑郁（Post-stroke Depression，PSD）是腦卒中的一種常見并發(fā)癥，屬繼發(fā)性抑郁，臨床主要表現(xiàn)為周身無(wú)力、面色少華、動(dòng)作遲緩、少寐健忘、輕生厭世、性欲淡漠等癥狀，會(huì)延緩腦卒中患者神經(jīng)功能的恢復(fù)，增加腦卒中的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，還會(huì)影響患者的生命質(zhì)量，對(duì)患者及其家庭帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)[1]。研究顯示，PSD的發(fā)病率高達(dá)46%，其中重度抑郁占10% ～40%，且近年來(lái)的發(fā)病率越來(lái)越高[2]。流行病學(xué)研究顯示，PSD與腦卒中存活患者的認(rèn)知功能障礙有緊密的聯(lián)系[3]。因此，減輕PSD患者的抑郁狀態(tài)，改善其生命質(zhì)量，對(duì)于腦卒中存活患者的預(yù)后改善有重要的臨床意義。目前，臨床治療PSD主要有電驚厥、心理輔導(dǎo)、藥物治療等措施，其中藥物治療是最主要的手段，多選用選擇性5-羥色胺（5-hydroxytryptamine，5-HT）再攝取抑制劑、三環(huán)類抗抑郁藥等[4]。黛力新是一種新型的復(fù)方抗抑郁藥物，能夠調(diào)節(jié)5-HT、去甲腎上腺素（Noradrenaline，NE）、多巴胺（Dopamine，DA）等多種神經(jīng)遞質(zhì)的水平來(lái)改善中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能，有明確的抗抑郁作用，然而難以實(shí)現(xiàn)對(duì)PSD的完全緩解，療效不能令人滿意[5]。近年來(lái)，中醫(yī)在治療PSD方面的應(yīng)用受到人們的廣泛關(guān)注。加味甘麥大棗湯是一種由茯神、浮小麥、白芍、大棗、郁金、合歡皮、炒白術(shù)、當(dāng)歸、枳殼、柴胡、甘草等多味中藥制成的湯劑，具有寬中理氣、解郁疏肝、安神定志、補(bǔ)中益氣之功效[6]?，F(xiàn)臨床有關(guān)于甘麥大棗湯和黛力新治療抑郁癥的研究雖有報(bào)道，但二者聯(lián)用治療PSD的研究尚不多見，因此本研究探討了加味甘麥大棗湯聯(lián)合黛力新對(duì)PSD患者抑郁狀態(tài)、神經(jīng)遞質(zhì)和睡眠質(zhì)量的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年8月至2019年8月西安市精神衛(wèi)生中心神經(jīng)內(nèi)科收治的PSD患者85例作為研究對(duì)象，按照數(shù)字表法隨機(jī)分為對(duì)照組（n=42）和觀察組（n=43），對(duì)照組在常規(guī)治療的此基礎(chǔ)上給予黛力新治療，觀察組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予加味甘麥大棗湯聯(lián)合黛力新治療。比較2組的臨床療效、治療前后的漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評(píng)分、神經(jīng)功能缺損量表（NFDS）評(píng)分及匹斯堡睡眠指數(shù)（PSQI）評(píng)分。檢測(cè)2組治療前后的血清5-羥色胺（5-HT）、去甲腎上腺素（NE）及多巴胺（DA）水平。記錄2組患者治療過程中不良反應(yīng)的發(fā)生情況。2組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。本研究已經(jīng)獲得我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理審批號(hào)：A2016051002）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》中的相關(guān)判定[7]。2）抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《中國(guó)精神疾病分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》中的相關(guān)判定[8]。3）抑郁癥證型參照《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南》[9]辨證為肝郁脾虛證，主癥多疑善憂、情緒抑郁、神情淡漠、失眠多夢(mèng)，次癥胸悶不舒、倦怠乏力、心悸、健忘，凡具備主癥一項(xiàng)及次癥兩項(xiàng)以上者可判定為肝郁脾虛證。4）漢密爾頓抑郁量表（Hamilton Depression Scale，HAMD）評(píng)分≥8分。5）患者神志清楚，有基本的溝通和表達(dá)能力;6）患者或其家屬知情同意。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）伴有失語(yǔ)、嚴(yán)重智能障礙者;2）有癲癇、精神類疾病史患者;3）有自殺傾向的患者;4）近一個(gè)月內(nèi)接受過抗抑郁治療的患者;5）伴有嚴(yán)重心、肝、腎等疾病患者;6）妊娠或哺乳期婦女;7）對(duì)本研究藥物過敏的患者。

1.4 治療方法 2組患者均給予常規(guī)治療，包括抗血小板聚集、抗自由基、降血壓及血脂、改善微循環(huán)等，同時(shí)給予常規(guī)康復(fù)鍛煉。對(duì)照組在此基礎(chǔ)上給予黛力新（重慶圣華曦藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20153122）治療，口服，1片/次，2次/d;觀察組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合給予加味甘麥大棗湯治療，基礎(chǔ)方：茯神25 g，浮小麥30 g，白芍、大棗、甘草、炒白術(shù)各12 g，郁金、合歡皮、當(dāng)歸各10 g，枳殼、柴胡各8 g。隨癥加減：惡心嘔吐者加竹茹10 g、姜半夏10 g，食欲不佳者加雞內(nèi)金6 g、砂仁8 g，加水煎至300 mL，300 mL/劑，每日1劑，分早晚兩次溫服。2組均給予治療8周。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 HAMD評(píng)分、神經(jīng)功能缺損量表（Neurological Deficit Scale，NFDS）評(píng)分及匹斯堡睡眠指數(shù)（Pittsburgh Sleep Index，PSQI）評(píng)分 于治療前后采用HAMD評(píng)分、NFDS評(píng)分及PSQI評(píng)分評(píng)價(jià)2組PSD患者抑郁程度、神經(jīng)功能和睡眠質(zhì)量。HAMD包括17項(xiàng)，分別為抑郁情緒、有罪感、自殺、入睡困難（初段失眠）、睡眠不深（中段失眠）、早醒（末段睡眠）、工作和興趣、阻滯、激越、精神性焦慮、軀體性焦慮、胃腸道癥狀、全身癥狀、性癥狀、疑病、體質(zhì)量減輕及自知力，總分為0～64分，評(píng)分越高表示抑郁癥狀越嚴(yán)重[10]。NFDS包括11項(xiàng)，分別為意識(shí)水平、凝視、視野、面癱、上肢運(yùn)動(dòng)、下肢運(yùn)動(dòng)、共濟(jì)失調(diào)、感覺、語(yǔ)言、構(gòu)音障礙、忽視癥，輕度神經(jīng)功能缺損（0～15分），中度神經(jīng)功能缺損（16～30分），重度神經(jīng)功能缺損（31～45分），評(píng)分越高表示神經(jīng)功能損傷越嚴(yán)重[11]。PSQI量表包括7項(xiàng)，分別為入睡時(shí)間、睡眠障礙、睡眠質(zhì)量、日間功能障礙、催眠藥物、睡眠時(shí)間、睡眠效率，每項(xiàng)評(píng)分為0～3分，總分為0～21分，評(píng)分越高表示睡眠質(zhì)量越差[12]。

1.5.2 血清神經(jīng)遞質(zhì)因子檢測(cè) 于治療前后采集2組清晨空腹靜脈血5 mL，以3 000 r/min離心15 min，離心半徑12 cm，分離血清，保存于20 ℃冰箱中待測(cè)。采用雙抗夾心酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定血清5-HT、NE及DA水平，檢測(cè)試劑盒均購(gòu)自上海基免實(shí)業(yè)有限公司。

1.6 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 臨床療效主要分為4個(gè)等級(jí)，1）痊愈：臨床癥狀完全消失，HAMD評(píng)分低于7分，HAMD評(píng)分減小75%及以上;2）顯效：臨床癥狀明顯改善，50%≤HAMD評(píng)分減小<75%;3）有效：臨床癥狀有所改善，30%≤HAMD評(píng)分減小<50%;4）無(wú)效：臨床癥狀無(wú)改善，HAMD評(píng)分減小<30%[13]。總有效率=痊愈率+顯效率+有效率。

1.7 安全性評(píng)價(jià) 比較2組治療過程中不良反應(yīng)情況。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，以（%）表示計(jì)數(shù)資料，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 2組患者臨床總有效率比較 觀察組的總有效率為95.35%（41/43），對(duì)照組為80.95%（34/42）（P<0.05）。見表2。

2.2 ?2組患者治療前后PSQI量表各項(xiàng)評(píng)分比較 ?2組患者治療后PSQI量表各項(xiàng)評(píng)分較治療前低，且觀察組低于對(duì)照組（P<0.05）。見表3。

2.3 比較2組治療前后HAMD評(píng)分和NFDS評(píng)分 ?治療后，2組HAMD評(píng)分和NFDS評(píng)分均小于治療前（P<0.05），且觀察組上述評(píng)分均較對(duì)照組小（P<0.05）。見表4。

2.4 比較2組血清神經(jīng)遞質(zhì)水平 治療后，2組血清5-HT、NE及DA水平均明顯高于治療前，且觀察組血清5-HT、NE及DA水平均明顯高于對(duì)照組（P<0.05）。見表5。

2.5 不良反應(yīng) 2組患者治療過程中均無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生。

3 討論

目前，PSD的發(fā)病機(jī)制尚不明確，大多數(shù)研究者認(rèn)為可能是由于腦組織在腦卒中發(fā)生后局部缺血缺氧，導(dǎo)致腦部紋狀體-蒼白球-丘腦-皮質(zhì)回路受到損傷，引發(fā)5-HT、NE等神經(jīng)遞質(zhì)水平的降低，從而引發(fā)抑郁癥狀，另外基因易感性、雌激素水平、炎性反應(yīng)因子、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子、心理因素、社會(huì)因素等也與PSD的發(fā)生發(fā)展有緊密聯(lián)系[14]。因此，直接作用于5-HT、NE等神經(jīng)遞質(zhì)，調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)水平，能夠改善抑郁癥狀。黛力新是一種新型的復(fù)方抗抑郁藥物，其有效成分為氟哌噻噸和美利曲辛，其中氟哌噻噸作用于突觸前膜的多巴胺D2受體，促進(jìn)DA的生成和釋放，而美利曲辛抑制5-HT和NE在突觸前膜的再攝取，2種成分共同作用能夠提高DA、5-HT、NE在突觸間隙的水平，提高神經(jīng)的興奮性，從而改善抑郁狀態(tài)[15]。中醫(yī)認(rèn)為，PSD屬“臟躁”“不寐”“郁證”等范疇，而肝郁脾虛證是由于腦卒中導(dǎo)致腦髓神機(jī)失用，氣化失調(diào)，痰瘀內(nèi)阻，肝氣郁結(jié)，心脾兩虛，導(dǎo)致神明被抑，故治療應(yīng)以補(bǔ)中益氣、疏肝解郁、理氣寬中為宜[16]。加味甘麥大棗湯中茯神、浮小麥為君藥，茯神具有安神定志之功效，浮小麥具有養(yǎng)心安神、健脾益腎之功效;白芍、大棗、郁金為臣藥，白芍發(fā)揮柔肝養(yǎng)血之效，大棗益胃健脾、補(bǔ)中益氣、安神養(yǎng)血，郁金具有行氣解郁、涼血清心之功效;合歡皮、炒白術(shù)、當(dāng)歸、枳殼、柴胡為佐藥，合歡皮具有安神解郁、疏肝活血之功效，炒白術(shù)、當(dāng)歸具有活血化瘀、補(bǔ)血和血、健脾益氣之功效，枳殼、柴胡具有疏肝解郁、行滯消脹、寬中理氣之功效;甘草為使藥，具有解毒潤(rùn)肺、益氣補(bǔ)脾，調(diào)和諸藥;諸藥合用，共同發(fā)揮疏肝解郁、寬中理氣、活血化瘀、安神定志之功效[17]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組的總有效率明顯比對(duì)照組高，治療后的HAMD評(píng)分、NFDS評(píng)分及PSQI評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，提示加味甘麥大棗湯聯(lián)合黛力新可提升治療PSD的臨床療效，可提高睡眠質(zhì)量，改善抑郁狀態(tài)和神經(jīng)功能缺損情況。加味甘麥大棗湯是由甘麥大棗湯加當(dāng)歸、枳殼、柴胡等幾味藥物組成的方劑，具有補(bǔ)益肝腎、養(yǎng)心益氣、疏肝解郁的作用[18]。加味甘麥大棗湯治療PSD從整體角度出發(fā)，辨證施治，針對(duì)不同抑郁癥患者不同的病理狀態(tài)，調(diào)整用藥，有持久鞏固的療效，與黛力新聯(lián)合用藥，能夠取長(zhǎng)補(bǔ)短，標(biāo)本同治，療效優(yōu)于單純應(yīng)用黛力新治療，這在孟紅旗等人的研究結(jié)果中可以得到證實(shí)[19]。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后的血清5-HT、NE及DA水平均明顯高于對(duì)照組，提示加味甘麥大棗湯聯(lián)合黛力新能夠明顯調(diào)節(jié)PSD患者血清神經(jīng)遞質(zhì)因子水平?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究顯示，PSD的發(fā)生發(fā)展與5-HT、NE、DA等神經(jīng)遞質(zhì)水平及其受體功能下降有緊密的聯(lián)系，在動(dòng)物模型中干擾這些神經(jīng)遞質(zhì)水平能夠調(diào)節(jié)焦慮抑郁的情緒[20]。5-HT能夠作用于突觸后膜的5-HT2受體和5-HT1A受體來(lái)調(diào)節(jié)情緒、認(rèn)知及睡眠。DA水平下降會(huì)導(dǎo)致前額葉皮層對(duì)杏仁核抑制作用下降，誘發(fā)杏仁核過度興奮，從而引起焦慮、恐懼、抑郁等病癥的出現(xiàn)[21]。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，加味甘麥大棗湯能夠調(diào)節(jié)內(nèi)分泌系統(tǒng)相關(guān)激素和單胺類神經(jīng)遞質(zhì)的合成來(lái)發(fā)揮抗抑郁的作用[22]，而黛力新對(duì)神經(jīng)遞質(zhì)水平有明顯的調(diào)節(jié)作用，二者聯(lián)合作用增強(qiáng)了療效，因此加味甘麥大棗湯聯(lián)合黛力新對(duì)神經(jīng)遞質(zhì)水平的調(diào)節(jié)作用明顯優(yōu)于單純應(yīng)用黛力新。另本研究中，治療過程中2組均無(wú)嚴(yán)重的不良反應(yīng)發(fā)生，提示PSD經(jīng)加味甘麥大棗湯聯(lián)合黛力新治療的安全性較好。

綜上所述，加味甘麥大棗湯聯(lián)合黛力新治療PSD的臨床療效顯著，有助于PSD患者睡眠質(zhì)量的改善，抑郁狀態(tài)和神經(jīng)功能缺損的減輕，且安全性較好，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

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（2019-12-23收稿 責(zé)任編輯：蒼寧）