李巧稚 王振濤

摘要 擴(kuò)張型心肌?。―ilated Cardiomyopathy，DCM）發(fā)病率較高，但目前治療缺乏特異性，現(xiàn)就該病近年來(lái)中西醫(yī)的病因、病機(jī)、及治療現(xiàn)狀做一綜述，以期為DCM的研究提供理論依據(jù)。

關(guān)鍵詞 擴(kuò)張型心肌病;心力衰竭;心血管病;中西醫(yī)結(jié)合;病因;病機(jī);治療;研究進(jìn)展

Abstract The incidence of dilated cardiomyopathy（DCM）is high，but the current treatment is lack of specificity.This paper reviews the etiology，pathogenesis and treatment of DCM in recent years，in order to provide a theoretical basis for the study of dilated cardiomyopathy.

Keywords Dilated cardiomyopathy; Heart failure; Cardiovascular disease; Integration of traditional Chinese and western medicine; Etiology; Pathogenesis; Treatment; Research progress

中圖分類號(hào)：R242;R256.2 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A doi：10.3969/j.issn.1673-7202.2020.22.030

擴(kuò)張型心肌?。―ilated Cardiomyopathy，DCM）是臨床常見(jiàn)的心肌疾病之一，表現(xiàn)為一種較為復(fù)雜的器質(zhì)性病變，其發(fā)病率較高，治療難度較大，病死率高，為世界所關(guān)注，目前如何預(yù)防及治療DCM已經(jīng)成為熱點(diǎn)問(wèn)題。目前西醫(yī)治療多為病因治療，糾正心力衰竭及心律失常;中醫(yī)治療多為改善癥狀、體征及改善心功能。近年來(lái)中西醫(yī)結(jié)合治療DCM療效顯著，中西醫(yī)治療應(yīng)取長(zhǎng)補(bǔ)短，各自發(fā)揮其治療優(yōu)勢(shì)，共同攻克DCM難關(guān)。

1 病因研究

1.1 西醫(yī)病因 2018年最新的《中國(guó)擴(kuò)張型心肌病診斷和治療指南》[1]將DCM定義為一種異質(zhì)性心肌病，基于遺傳學(xué)將DCM病因分為原發(fā)性和繼發(fā)性2組。原發(fā)性多與遺傳因素相關(guān)，繼發(fā)性指全身性系統(tǒng)性疾病累及心肌，心肌病變僅是系統(tǒng)性疾病的一部分。目前被認(rèn)為的病因[2]有病毒感染[3]、非感染的炎性反應(yīng)、內(nèi)分泌和代謝紊亂、中毒、自身免疫功能障礙[4-6]、基因突變與遺傳因素，導(dǎo)致心臟形態(tài)及功能受損，造成單側(cè)或者雙側(cè)心室明顯擴(kuò)大，伴有心室收縮力障礙、心律失常、不同程度的心肌肥厚、心肌纖維化、心力衰竭[7]等癥狀，出現(xiàn)猝死或者是栓塞等多種并發(fā)癥[8]。

1.2 中醫(yī)病因病機(jī) 古代醫(yī)家對(duì)DCM并沒(méi)有統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)，根據(jù)DCM的臨床表現(xiàn)及發(fā)病的特征，綜合有關(guān)中醫(yī)古籍以及諸多名老中醫(yī)病案，我們可以將其歸屬于“心脹”“胸痹心痛”“心悸”“喘證”“飲證”“水腫”等范疇。內(nèi)因多為先天稟賦不足，陽(yáng)虛體弱而發(fā)病，或者勞倦過(guò)度，心氣血虛弱而發(fā)病?；静C(jī)可概括為本虛標(biāo)實(shí)，本虛是指心氣不足、心腎陽(yáng)虛，隨著病情發(fā)展出現(xiàn)心陰虛，甚至陰陽(yáng)兩虛;標(biāo)實(shí)為外邪、瘀血、痰濁、水飲。失治、誤治同樣導(dǎo)致并且加重邪毒久蘊(yùn)于心，邪毒久蘊(yùn)，心體脹大，久則血行不暢，血不利則為水，并發(fā)為血瘀水停，繼發(fā)本病[9-10]。

韓麗華、王振濤教授[11]認(rèn)為，與“心脹”病病因病機(jī)、臨床表現(xiàn)、治法方藥均相似的DCM，主要由于先天稟賦不足，或后天勞累、失養(yǎng)、或感邪而至心氣虧虛，心氣虧虛則無(wú)力鼓動(dòng)氣血生化及運(yùn)行，而致心失所養(yǎng)，瘀血內(nèi)停，則出現(xiàn)胸痹心痛、乏力、氣短等癥;心氣虧虛則損及心陽(yáng)，心陽(yáng)不足則不能溫煦、濡潤(rùn)，導(dǎo)致寒濕內(nèi)停，血行不暢，出現(xiàn)形寒肢冷、水腫等癥;水濕內(nèi)停聚為痰飲，痹阻氣機(jī)，相互影響，或有氣陰虧虛，日久則虛實(shí)夾雜，遷延難愈。翁維良教授[12]認(rèn)為DCM的根本原因在于心氣不足;正氣存內(nèi)，邪不可干，而外邪侵襲為發(fā)病的重要原因，先天稟賦不足，心氣虧虛，氣虛不能行血?jiǎng)t心脈瘀阻，心陰不足，心失所養(yǎng)而更難以抵抗外邪侵襲，內(nèi)舍于心，則心氣耗散，心脈瘀滯，胸陽(yáng)痹阻;心氣虛則損及陽(yáng)氣，無(wú)以溫煦則津液輸布失常，痰飲積聚。

2 治療

2.1 西醫(yī)治療

西醫(yī)治療DCM主要為神經(jīng)體液治療，強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管，糾正心律失常及心力衰竭，改善臨床癥狀，延緩病情。

2.1.1 病因治療 針對(duì)病因，采取相應(yīng)措施，如控制感染癥狀，糾正水電解質(zhì)紊亂，免疫缺陷治療等。

2.1.2 常規(guī)藥物治療 在DCM發(fā)病機(jī)制中，其中對(duì)于交感神經(jīng)系統(tǒng)、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)、利鈉肽系統(tǒng)的異常激活，選用β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（Angiotensin Converting Enzyme Inhibitor，ACEI）[13]、血管緊張素受體拮抗劑（Angiotensin Receptor Inhibitor，ARB）[13]、腦啡肽酶抑制劑（Enkephalin Inhibitors，ARNI）、醛固酮受體拮抗劑（Aldosterone Receptor Antagonist，MRA）[14]改善心力衰竭患者預(yù)后的“金三角”藥物[15-16]，改善神經(jīng)激素功能紊亂，有效減少心肌損傷，改善患者的左室重構(gòu)以及臨床癥狀，延緩病情，降低病死率。呋塞米、螺內(nèi)酯、氫氯噻嗪等以利尿，同時(shí)嚴(yán)格限制鈉鹽攝入，改善水腫、胸悶、咳喘、氣短等癥。輔酶Q10、曲美他嗪等藥物改善心肌能量代謝。對(duì)于病毒感染引起的心肌細(xì)胞直接損傷造成的DCM，可以用外源性干擾素減少病毒侵襲，保護(hù)心肌減少損傷。利尿劑精神激素拮抗劑類藥物治療無(wú)效的患者可短期選用正性肌力藥物及血管擴(kuò)張藥物短期治療擴(kuò)張血管，以緩解癥狀。臨床使用左西孟旦[17]、多巴酚丁胺、米力農(nóng)等藥物緩解DCM急性心力衰竭及慢性心力衰竭終末期臨床癥狀，治療效果較為明顯。對(duì)于存在附壁血栓及發(fā)生血栓栓塞并發(fā)癥的患者須接受抗凝治療。

2.1.3 免疫療法 常用免疫相關(guān)藥物如免疫球蛋白[18]治療免疫缺陷導(dǎo)致的DCM心力衰竭早期癥狀，減少心肌凋亡，改善心功能。

2.1.4 其他治療 目前對(duì)于DCM常規(guī)內(nèi)科治療效果不甚明顯的患者，可選擇外科手術(shù)治療，如左室減容術(shù)、人工心臟輔助機(jī)械泵裝置、心臟移植等;利尿劑使用效果欠佳患者可推薦超濾治療以改善水液潴留;對(duì)于存在心室機(jī)械性收縮失同步性的心力衰竭患者推薦選擇心臟再同步化[19]（Cardiac Resynchronization Therapy，CRT）治療;對(duì)于惡性心律失常患者可采用置入式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（Implantable Cardioverter Defibrillator，ICD）。

2.2 中醫(yī)治療 中醫(yī)藥治療DCM通常根據(jù)四診合參，臨床分型進(jìn)行辨證論治，進(jìn)行個(gè)體化治療，有效改善患者心功能，改善臨床癥狀。

王振濤教授[20]認(rèn)為該病在發(fā)病初期或恢復(fù)期，以氣虛血瘀為主，用自擬方抗纖益心方加減以益氣活血;氣虛日久或熱毒邪氣耗傷心陰，用益氣養(yǎng)陰、活血化瘀的生脈散合冠心2號(hào)方加減治療;氣虛血瘀所致的水濕內(nèi)停，上凌心肺或泛溢肌膚，用抗纖益心方加用瀉肺平喘、利水消腫藥物以益氣活血、利水消腫;病久耗竭陽(yáng)氣，心陽(yáng)不振，腎陽(yáng)虛衰，瘀血內(nèi)阻，寒水內(nèi)停，病情危重，用參附湯溫陽(yáng)以利水。

于作盈教授[21]認(rèn)為心、脾、腎三臟失調(diào)而致心氣不足，兼夾瘀血、痰飲、水濕3種實(shí)邪，少陰經(jīng)具有少血多氣的特征，而心屬少陰，于教授據(jù)此提出心與其他臟腑同治之法，如，心主神明，為君主之官，而腦為元神之腑，心與腦共同主宰神志，應(yīng)在活血化瘀，疏通經(jīng)絡(luò)的同時(shí)補(bǔ)養(yǎng)清竅;心與腎功能正常，則水火既濟(jì)，且心經(jīng)與腎經(jīng)同為少陰經(jīng)脈，少血多氣，氣機(jī)通暢則安，因此應(yīng)注重心腎同治;三焦辨證施治，病居上焦者多心氣虧虛，用炙甘草湯補(bǔ)養(yǎng)氣血;病居中焦者多脾氣虛弱，痰濕內(nèi)生，以二陳湯健脾化濕;病居下焦者陽(yáng)虛水泛，用真武湯以溫陽(yáng)利水。

2.3 中西醫(yī)結(jié)合治療 西醫(yī)治療DCM多為對(duì)癥治療，控制病情發(fā)展，主要為糾正心力衰竭和心律失常，預(yù)防猝死和栓塞的發(fā)生。中醫(yī)在辨證審因的基礎(chǔ)上論治，可有效改善患者心功能，減輕患者心力衰竭癥狀，從而提高患者的生命質(zhì)量。近年來(lái)，臨床上廣泛使用中西醫(yī)結(jié)合方法治療DCM諸癥，療效較為顯著。

吳以嶺院士等[22]以絡(luò)病學(xué)為基礎(chǔ)研發(fā)的芪藶強(qiáng)心膠囊，其主要成分中附子、黃芪、桂枝人參益氣溫陽(yáng)利水以治絡(luò)強(qiáng)心，丹參、紅花活血通絡(luò)以通利脈絡(luò)以助水行，葶藶子、澤瀉、香加皮利水消腫以驅(qū)水邪，玉竹、陳皮養(yǎng)心陰，暢氣機(jī)以驅(qū)邪而不傷正，同時(shí)藥理研究表明，芪藶強(qiáng)心膠囊能夠增加心肌收縮力，增加心輸出量，增加腎血流量，利尿消腫，同時(shí)能明顯抑制室壁厚度的增加，減少心室重構(gòu)，臨床治療慢性心力衰竭取得良好效果，芪藶強(qiáng)心膠囊于2018年被列入《中國(guó)擴(kuò)張型心肌病診斷和治療指南》[1]。王英、常鳳軍[23]認(rèn)為DCM受諸多因素影響，臟腑氣血陰陽(yáng)俱虛，血行不暢而津液輸布失常，同時(shí)認(rèn)為DCM的發(fā)病過(guò)程與抗心肌抗體尤其是IgG抗體所介導(dǎo)的心肌細(xì)胞損害密切相關(guān)，臨床運(yùn)用芪藶強(qiáng)心膠囊聯(lián)合免疫球蛋白，中和β-腎上腺素能受體抗體，降低心臟細(xì)胞凋亡功效，同時(shí)免疫球蛋白通過(guò)免疫吸附IgG，有效清除抗體，改善心功能，降低血清IgG、BNP水平;李世閣[24]選擇芪藶強(qiáng)心膠囊聯(lián)合重組人腦利鈉肽藥物治療DCM導(dǎo)致的心力衰竭，重組人腦利鈉肽可以抑制醛固酮、內(nèi)皮素、去甲腎上腺素的產(chǎn)生，進(jìn)而減弱機(jī)體循環(huán)血漿容量及血管阻力，增加心輸出量，兩藥合用有效改善心功能水平及臨床癥狀。

參麥注射液作為治療DCM的常用中藥類注射藥，補(bǔ)養(yǎng)心氣，滋心陰。現(xiàn)代藥理學(xué)研究證明，參麥注射液有效改善心肌代謝，加強(qiáng)心肌收縮力，提高心肌耐缺氧能力，擴(kuò)張周圍血管，減輕心臟負(fù)荷，消除心力衰竭常見(jiàn)誘因。楊思超[25]認(rèn)為DCM氣陰兩虛、水停胸脅、心脈閉阻而至胸痹、咳喘、水腫泛溢，應(yīng)用參麥注射液與注射用環(huán)磷腺苷葡胺聯(lián)合治療，養(yǎng)陰補(bǔ)氣，保護(hù)心肌細(xì)胞，增強(qiáng)心肌收縮力，擴(kuò)張外周血管，增加心排血量，降低心臟前后負(fù)荷，提高患者心功能，改善患者運(yùn)動(dòng)耐力，延緩心力衰竭進(jìn)程;張海松[26]認(rèn)為DCM的治療應(yīng)注重宣痹化濕，溫通散寒，且長(zhǎng)期用藥易造成陰陽(yáng)紊亂、氣血瘀滯，采取參麥注射液理氣寬胸，益氣固脫，滋陰益腎，聯(lián)合注射用重組人腦利鈉肽，抑制醛固酮與腎素分泌，減少體循環(huán)血管阻力，減少血容量，減輕心臟前后負(fù)荷，觀察6 min步行距離、BNP較治療前明顯改善;李麗[27]使用參麥注射液聯(lián)合曲美他嗪治療DCM合并心力衰竭，改善心肌能量代謝，保護(hù)心肌細(xì)胞，降低心肌組織損傷，促進(jìn)心肌再灌注;趙太陽(yáng)[28]、王平[29]聯(lián)合參麥注射液與左西孟旦治療DCM難治性心力衰竭，左孟西坦作為鈣離子增敏劑能直接結(jié)肌鈣蛋白，同時(shí)又能激活三磷酸腺苷敏感鉀離子通道，增加心肌收縮力，擴(kuò)張血管，改善心臟功能。

穩(wěn)心顆粒除補(bǔ)益心氣心陰外，兼以活血化瘀之功。其中，主要成分甘松提取物中的纈草酮穩(wěn)定心肌細(xì)胞膜，有效治療心律失常，三七活血化瘀，增加冠狀動(dòng)脈血流量，降低心肌耗氧量，因此穩(wěn)心顆粒通過(guò)改善微循環(huán)，降低心肌耗氧量，改善心肌缺血，繼而改善心律失常癥狀。李聰、高永紅[30]在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，加用曲美他嗪聯(lián)合穩(wěn)心顆粒對(duì)治療DCM所致的中重度心力衰竭合并頻發(fā)室性期前收縮，曲美他嗪有效改善心肌能量代謝，保護(hù)心肌慢性缺氧時(shí)的線粒體功能和能量代謝，同時(shí)改善心臟收縮功能，增加運(yùn)動(dòng)耐量，減少室性期前收縮次數(shù)且安全性好，引起的不良反應(yīng)少;何江、管惠等[31]使用穩(wěn)心顆粒聯(lián)合貝那普利治療DCM，降低血管阻力，增加心排血量，抑制心肌纖維化，明顯改善心功能，延緩病情。

此外，鄧緒楠[32]認(rèn)為心腎陽(yáng)虛、瘀血水停為DCM的病機(jī)關(guān)鍵，運(yùn)用扶正強(qiáng)心湯補(bǔ)益心氣，滋補(bǔ)腎陰，活血利水消腫，聯(lián)合依那普利減輕心臟負(fù)荷，增加冠脈血流，保持心肌收縮力，抑制心肌病理性重塑;李淑清、崔麗杰[33]臨床實(shí)驗(yàn)觀察通心絡(luò)膠囊聯(lián)合依那普利治療DCM，明顯改善患者癥狀，保護(hù)心功能，減輕炎性損傷;張歡、劉雪麗等[34]運(yùn)用炙甘草湯聯(lián)合替米沙坦、美托洛爾治療DCM合并室性期前收縮，發(fā)現(xiàn)中西醫(yī)聯(lián)合治療在縮短QT間期、減少室早發(fā)作次數(shù)、提高左室舒張末期容量、提高總的治療效果、降低中醫(yī)證候積分方面觀察組效果明顯。

3 討論

隨著對(duì)疾病認(rèn)識(shí)的不斷加深，以及相關(guān)治療藥物的不斷研究發(fā)展，目前DCM的臨床治療效果日益提升。中醫(yī)聯(lián)合西醫(yī)治療，突破了中醫(yī)辨證治療無(wú)標(biāo)準(zhǔn)化、治療周期長(zhǎng)、患者依從性差以及西醫(yī)用藥缺乏標(biāo)準(zhǔn)化、患者耐受性差、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重等局限性，在改善患者臨床癥狀的同時(shí)，一定程度上緩解患者就診壓力，提高患者依從性，進(jìn)一步改善病情，形成良性循環(huán)。但目前臨床對(duì)于中西醫(yī)結(jié)合治療DCM的研究缺乏大樣本研究以及長(zhǎng)期的隨訪，還需要更進(jìn)一步的研究。

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（2019-08-29收稿 責(zé)任編輯：徐穎）