賀怡麗 雷根平 董盛

[摘要] 圍絕經(jīng)期失眠是女性由生育期向圍絕經(jīng)期轉變時最易出現(xiàn)的一種癥狀，易危害女性的生理及心理健康，雷根平主任醫(yī)師認為本病的病因主要為陰陽失調(diào)、肝熱脾寒、氣郁痰阻等，治以調(diào)補陰陽、養(yǎng)心安神、疏肝健脾、平調(diào)寒熱、理氣解郁、清熱化痰等法，改善圍絕經(jīng)期患者失眠癥狀，療效顯著，選取驗案三則進行闡述。

[關鍵詞] 圍絕經(jīng)期失眠;驗案;雷根平;名醫(yī)經(jīng)驗;中醫(yī)藥療法

[中圖分類號] R249? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2020）10（a）-0137-04

Three cases of perimenopausal period insomnia treated by Lei Genping

HE Yili1? ?LEI Genping2? ?DONG Sheng2

1.The First Clinical Medical College， Shaanxi University of Chinese Medicine， Shaanxi Province， Xianyang? ?712046， China; 2.Department of Nephropathy， Affiliated Hospital of Shaanxi University of Chinese Medicine， Shaanxi Province， Xianyang? ?712000， China

[Abstract] Perimenopausal period insomnia is the most common symptom in women′s transition from childbearing period to perimenopausal period， which is easy to harm women′s physical and psychological health. Chief physician Lei Genping believes that the main cause of this disease is yin-yang disharmony， liver heat and spleen cold， Qi stagnation and phlegm obstruction， etc， which can be treated by coordinating yin and yang， nourishing the heart， invigorating the spleen and dispersing the stagnated liver-energy， mildly regulating cold and heat， regulating qi-flowing and resolving stagnation， clearing heat and dissipating phlegm， etc. It can improve the insomnia symptoms of perimenopausal patients， and the curative effect is remarkable. Three proven cases are selected to elaborate.

[Key words] Perimenopausal period insomnia; Proven case; Lei Genping; Experience of famous doctors; Traditional Chinese medicine therapy

圍絕經(jīng)期綜合征是指女性在圍絕經(jīng)期前后出現(xiàn)的一系列以自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂為主、伴有神經(jīng)心理癥狀的一組癥候群，屬中醫(yī)“不寐”“絕經(jīng)前后諸證”等的范疇[1-2]。失眠是圍絕經(jīng)期綜合征中主要的癥狀之一，嚴重影響著圍絕經(jīng)期婦女的健康和生活質(zhì)量[3]。目前西醫(yī)治療本病主要以激素替代療法配合鎮(zhèn)靜催眠藥物的治療為主[4]。隨著患者文化水平及對醫(yī)療衛(wèi)生知識了解程度的提高，大多不愿接受長期服用鎮(zhèn)靜安眠藥物，其會產(chǎn)生的藥物依賴性或成癮性，以及用藥后反應遲鈍、記憶力減退、肝腎功能損害等副作用。中醫(yī)藥治療與之相比具有副作用小、安全性高、無成癮性及耐藥性等的優(yōu)勢。

雷根平主任醫(yī)師認為圍絕經(jīng)期婦女的生理性質(zhì)特殊，與腎、肝二臟功能失調(diào)密切相關。雷根平主任醫(yī)師指出圍絕經(jīng)期失眠主要病因病機有：沖任虛衰、腎陰虧虛、心火亢盛、陰陽失調(diào);郁怒傷肝、氣郁化火、脾胃虛弱、肝熱脾寒;情志不暢、肝氣郁滯、痰熱內(nèi)擾等三個方面。多屬本虛標實之證，臨床上強調(diào)辨其虛實，調(diào)其陰陽，辨證施治，靈活用藥。在治療圍絕經(jīng)期失眠時，雷根平主任醫(yī)師提出主要以調(diào)補陰陽、養(yǎng)心安神、疏肝健脾、平調(diào)寒熱、理氣解郁、清熱化痰等為治療原則，并同時配合語言開導，疏導患者的不良情緒。雷根平主任醫(yī)師是陜西省第三屆名中醫(yī)，碩士研究生導師，沉潛中醫(yī)臨床三十余年，注重中醫(yī)經(jīng)典及醫(yī)案類著作的研讀，擅長診治多種內(nèi)科疑難雜病，并且屢獲良效。筆者有幸跟隨雷根平主任醫(yī)師門診，記錄醫(yī)案，獲益匪淺。列舉雷根平主任醫(yī)師運用中醫(yī)藥辨證論治圍絕經(jīng)期失眠驗案三則，現(xiàn)報道如下：

1 陰陽失調(diào)神受擾，基礎方用二仙湯

患者，女，52歲，于2018年11月13日就診于陜西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院（以下簡稱“我院”）專家門診。主訴：患者間斷性失眠3年，加重1個月。平素患病期間口服右佐匹克隆片改善睡眠，失眠癥狀改善不佳?，F(xiàn)癥見：眠差，入睡困難，眠時烘熱盜汗，多夢、易醒，睡眠時間為3～4 h;烘熱4～5次/d;多汗，上半身尤甚，夜間加重;腰部酸困。平素怕熱，口干口苦，納可，大小便正常。舌淡尖紅少苔，脈弦數(shù)。月經(jīng)史：1年前月經(jīng)停閉。西醫(yī)診斷：圍絕經(jīng)期失眠;中醫(yī)診斷：不寐。證型：陰陽兩虛證。治以調(diào)補陰陽，養(yǎng)心安神。方選二仙湯加減。處方：知母10 g、黃柏10 g、當歸30 g、巴戟天30 g、仙靈脾10 g、仙茅10 g、夜交藤50 g、合歡皮50 g、桃仁15 g、郁金15 g、龍骨（先煎）30 g、磁石（先煎）30 g。7劑，1劑/d，水煎400 mL，早晚分服。囑患者可嘗試逐漸停用或減少使用右佐匹克隆片。

2019年1月20日二診：睡眠較前稍有好轉，入睡時間縮短，烘熱汗出較前明顯減輕。囑患者繼服15劑鞏固療效。

2019年2月12日三診：患者訴睡眠時間每日可達5～6 h，未再服用右佐匹克隆片，腰部酸困感消失。繼服上方7劑，隨訪1個月，失眠癥狀明顯緩解。

按語：《素問·上古天真論》提及“女子七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也”?；颊咭训街?，沖任二脈衰少，腎氣漸衰，天癸將竭，陰陽俱虛，加之素體陰虛，腎陰匱乏，導致陰陽平衡失調(diào)[5]。張錫純《醫(yī)學中衷參西錄》云“真陰虧損，心腎不能相濟，是以不眠”。腎精不足，陰虛于下，腎水難以上濟心火，導致心火獨亢，心神受擾致失眠多夢;腎陰虧虛，陰火獨亢，逼津外泄，故見烘熱汗出;虛火蒸津，陰液耗損，故見口干口苦[6-7];腎精不充，則腰部酸困。方選二仙湯調(diào)補陰陽，養(yǎng)心安神。方中仙茅、仙靈脾、巴戟天溫腎陽;黃柏、知母瀉相火;當歸養(yǎng)血滋陰，調(diào)理沖任;桃仁、郁金化瘀通絡養(yǎng)元神，為雷根平主任醫(yī)師治療多夢的經(jīng)驗對藥。久病傷血絡，瘀血阻閉，心神不寧而發(fā)生多夢之機;加龍骨、磁石重鎮(zhèn)安神，潛藏固澀，可用于汗出，亦有益腎陰之功;合歡皮、夜交藤養(yǎng)心安神[8]。雷根平主任醫(yī)師常將養(yǎng)心安神與重鎮(zhèn)安神之品同用，可有效改善圍絕經(jīng)期患者的失眠癥狀。方中諸藥合用，使腎中陰陽雙補，安其心神，故能入睡。雷根平主任醫(yī)師治療圍絕經(jīng)期綜合征恒以本方為基礎，加減變化，皆獲良效，強調(diào)運用本方時：視陰陽之輕重調(diào)藥量，陰虛陽亢者，重用黃柏，知母;陽虛畏寒重者，重用仙茅，仙靈脾，甚則用四逆湯等。其他見癥均以此為基礎靈活加減，總以培調(diào)陰陽為綱，觀其脈證，隨證治之[1]。

2 肝熱脾寒不得寐，柴胡桂枝干姜湯

患者，女，49歲，2018年10月23日就診于我院專家門診。主訴：患者失眠1年余，加重10 d?，F(xiàn)癥見：眠差，入睡困難，煩躁，思慮過度，輾轉反側，睡眠時間短，多則4～5 h，少則一夜未眠。夜尿4次，情緒差，易怒焦慮。平素怕冷，腳心發(fā)涼，畏食涼，胃脘痞悶，呃逆頻頻。偶有晨起口苦，無口干。大小便正常。月經(jīng)周期錯后1周，經(jīng)期3～5 d，量少，無痛經(jīng)，帶下正常。舌淡苔白膩，脈弦細。西醫(yī)診斷：圍絕經(jīng)期失眠;中醫(yī)診斷：不寐，證型：肝熱脾寒證。治以疏肝健脾，平調(diào)寒熱。方選柴胡桂枝干姜湯加減。處方：柴胡15 g、黃芩10 g、桂枝15 g、干姜30 g、天花粉15 g、生牡蠣（先煎）30 g、蜜旋覆花（包煎）10 g、代赭石（先煎）10g、黨參15 g、姜半夏15 g、生姜10 g、大棗10 g、生龍骨（先煎）30 g、黑順片（先煎30 min）50 g、炙甘草20 g、醋鱉甲（先煎）15 g、煅磁石（先煎）30 g、合歡皮50 g、首烏藤50 g。7劑，1劑/d，水煎400 mL，早晚分服。囑患者保持心情舒暢，適量進行戶外鍛煉，家人多給予關心，避免患者情緒刺激。

2018年10月30日二診：自訴入睡困難較前有所好轉，睡眠時間較前有所增加，多則5～6 h。夜尿減少，偶有胸悶氣短，怕冷改善，口苦消失。上方加瓜蔞20 g、薤白10 g、砂仁（后下）10 g、白豆蔻5 g。15劑，煎服法同前。

2018年11月13日三診：服上藥后，諸癥若失，眠差改善情況明顯，情緒好轉。初次問診時患者焦躁不安，今應答自然，心平氣和。繼以柴胡桂枝干姜湯加減調(diào)治而愈。

按語：《普濟本事方》云“平人肝不受邪，故臥則魂歸于肝，神靜而得寐，今肝有邪，魂不得歸，是以臥則魂揚若離體也”?；颊哒蹈昶?，壓力大，情志不遂，日久肝郁氣滯，必化火傷陰，上擾心神而失眠。雷根平主任醫(yī)師教導，要密切關注患者的喜惡，問診時勿漏平素怕冷或怕熱，情緒情況及有無畏涼食，指出更年期患者年齡偏大，病史偏長，雜病紛呈，要遵從“從臟治神”的治療原則?；颊咔榫w差，易怒焦慮，口苦，脈弦細等屬于“肝郁熱”癥狀;平素怕涼，畏涼食，胃脘痞悶，呃逆頻頻，舌質(zhì)淡紅，苔白膩水滑等屬于“脾虛寒”表現(xiàn)。雷根平主任醫(yī)師審證“肝熱脾寒”使用柴胡桂枝干姜湯，臨床中重辨證、用經(jīng)方，是雷根平主任醫(yī)師治療疾病的特色。只有辨證準確，應用方藥后才能收到立竿見影的效果。柴胡桂枝干姜湯出自《傷寒論》第147條，即“傷寒五六日，已發(fā)汗而復下之，胸脅滿微結，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之”。方中柴胡、黃芩疏肝解郁，清肝調(diào)肝;干姜溫中健脾，與甘草配伍可溫脾之寒;桂枝通陽，降沖氣而散結氣;天花粉斂陰生津。加旋覆代赭湯以降胃逆;加龍骨、牡蠣、鱉甲鎮(zhèn)心安神;夜交藤、合歡皮解郁寧心[9-10]。二診加瓜蔞、薤白寬胸理氣[11];砂仁、白豆蔻溫中行氣。全方共奏疏肝健脾、平調(diào)陰陽寒熱、調(diào)暢情志、鎮(zhèn)靜安神之功。全方謹守病機，標本兼顧，同時配合對患者的心理疏導，取得良好的治療效果。

3 氣郁痰阻擾心神，四逆散合溫膽湯

患者，女，50歲，2018年6月19日就診于我院專家門診。主訴：間歇性失眠半年，加重半個月?，F(xiàn)癥見：眠差，雜夢紛紜，易驚醒，情緒低落，喜嘆息。平素惡寒惡熱，口干口苦，納差，月經(jīng)停閉3個月，帶下量多，色黃質(zhì)稠，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦數(shù)。西醫(yī)診斷：圍絕經(jīng)期失眠;中醫(yī)診斷：不寐。證型：肝郁氣滯，痰熱內(nèi)擾證。治法：疏肝解郁，清熱化痰。方選四逆散合溫膽湯加減。處方：柴胡15 g、麩炒枳殼15 g、炒白芍15 g、甘草10 g、清半夏30 g、陳皮10 g、茯苓10 g、麩炒枳實10 g、竹茹10 g、醋香附30 g。7劑，1劑/d，水煎400 mL，早晚分服。

2018年6月26日二診：自訴眠差較前稍有好轉，仍易醒，口干口苦較前減輕，納食好轉，帶下正常。原方加夜交藤50 g、合歡皮50 g、磁石（先煎）30 g、龍骨（先煎）30 g。15劑，煎服法同前。

2018年7月10日三診：服上藥后，失眠較前明顯改善，睡眠深沉。繼以四逆散合溫膽湯加減調(diào)治而愈。

按語：《景岳全書·不寐》提及“痰火擾亂，心神不寧，思慮過傷，火熾痰郁而致不眠者多矣”?；颊咔橹疽钟?，肝失疏泄，導致氣機郁滯，日久郁而化火，灼液成痰，上擾神明而失眠。根據(jù)肝郁氣滯，痰熱內(nèi)擾證型，雷根平主任醫(yī)師取方四逆散合溫膽湯疏肝行氣，清熱化痰之效以加減治療。南宋陳無擇在《三因極一病證方論·驚悸證治》記載“溫膽湯治心膽虛怯，觸事易驚，或夢寐不祥，或異象惑，遂致心驚膽懾，氣郁生涎，涎與氣搏，變生諸證，或短氣悸乏，或復自汗，四肢浮腫，飲食無味，心虛煩悶，坐臥不安”。方中半夏燥濕祛痰;陳皮理氣化痰，枳實破氣消痰，體現(xiàn)了“治痰先治氣，氣行痰自消”的思想[12-13]。竹茹清熱化痰，茯苓健脾滲濕，以杜生痰之源，寧心安神[14-15]。諸藥合用，化痰而不燥，清熱而不寒，使痰熱盡去[16]。四逆散，又名順氣湯，人服四逆散，逆氣能化散[17]。方中柴胡、枳實配伍，一升一降，樞轉氣化之機[18-19];芍藥、甘草酸甘化陰、扶助正氣而邪氣卻，可制約諸味化痰藥的辛燥，化痰不傷正氣。兩方合用，理氣解郁，清熱化痰，調(diào)暢氣機，陰陽平和，神安而寐[20]。二診時患者口干口苦癥狀改善，納食好轉，但仍有睡眠易醒之癥，因而在原方基礎上加夜交藤、合歡皮以養(yǎng)血解郁，寧心安神;磁石、龍骨用以重鎮(zhèn)安神[21]。雷根平主任醫(yī)師立足本病的基本病因病機，古方巧用，據(jù)證加減，提高了患者的睡眠質(zhì)量。

4 小結

失眠作為圍絕經(jīng)期婦女普遍存在的困擾被日益重視，其病因病機復雜多變，存在虛實夾雜的特點。雷根平主任醫(yī)師認為圍絕經(jīng)期失眠的虛實病機之間存在聯(lián)系，且相互影響，虛中夾實，實中夾虛，病情較復雜，病程較長，纏綿難愈，治療恐難以速效，因此不可急于求成，往往需要一定的時間逐步扶正祛邪，務必要做好患者的心理疏導，及堅持辨證守方，鞏固療效。同時囑患者可逐漸減少和停用西醫(yī)鎮(zhèn)靜安眠藥物的使用，取而代之以單純的中醫(yī)藥療法治療，發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢與特色。在中醫(yī)藥治療的同時，鼓勵患者保持良好心態(tài)，多與人傾訴交流，適當進行戶外鍛煉，培養(yǎng)興趣愛好，怡情養(yǎng)性，豐富精神生活，方可更有效地改善圍絕經(jīng)期患者的失眠癥狀。

[參考文獻]

[1]? 王朝霞，吳瑾，宋小夢，等.雷根平治療更年期綜合征經(jīng)驗[J].四川中醫(yī)，2015，33（1）：10-12.

[2]? 呂春梅，徐一，申思，等.圍絕經(jīng)期女性生活質(zhì)量影響因素的路徑分析[J].中華現(xiàn)代護理雜志，2016，28（3）：4025-4029.

[3]? 楊倩瑩.圍絕經(jīng)期癥狀調(diào)查及對激素替代治療的認知分析[D].廣州：廣州醫(yī)科大學，2017.

[4]? 于心同，劉臻，楊文佳，等.圍絕經(jīng)期失眠研究進展[J].中醫(yī)藥信息，2015 32（2）：113-117.

[5]? 王改換.坤安煎劑治療圍絕經(jīng)期女性代謝紊亂的臨床觀察[D].鄭州：河南中醫(yī)藥大學，2017.

[6]? 王文志.黃文政教授二仙湯驗案拾遺[J].環(huán)球中醫(yī)藥，2016，9（5）：592-593.

[7]? 劉夢夢，盧蘇.盧蘇教授治療絕經(jīng)綜合征經(jīng)驗淺析[J].浙江中醫(yī)藥大學學報，2016，8（40）：613-615.

[8]? 蔡瑋凌.從痰論治失眠的理論探討和臨床證治規(guī)律研究[D].南京：南京中醫(yī)藥大學，2017.

[9]? 馬珂，劉芳，壽雅琨，等.國醫(yī)大師劉祖貽治療不寐的學術特色及用藥規(guī)律分析[J].中國中藥雜志，2019，44（12）：2612-2615.

[10]? 韓雪，孫鳳平，葛國嵐.唐宋論治失眠經(jīng)驗[J].中醫(yī)雜志，2016，57（10）：822-825.