甘麗，楊蔚

(1.成都市雙流區(qū)婦幼保健院 中醫(yī)科，四川 成都；2.四川省涼山州第一人民醫(yī)院 中醫(yī)科，四川 涼山)

0 引言

便秘是指大便秘結(jié)，以排便次數(shù)減少或排便周期延長，或大便艱澀排出不暢，或周期不長但糞質(zhì)干結(jié)為主要表現(xiàn)的一種病癥。便秘在中醫(yī)學(xué)中有多種名稱，《黃帝內(nèi)經(jīng)》將其稱作“大便難”，《諸病源候論》中便秘被作“大便不通”，此外還有不大便、脾約、秘結(jié)、陽結(jié)、陰結(jié)等稱謂；確定將便秘作為疾病病名最早見于清代吳謙的《醫(yī)宗金鑒》一書，一直沿用至今。小兒便秘是兒童常見病、多發(fā)病，一年四季均可見此病的發(fā)生，有調(diào)查顯示2-18歲的兒童中發(fā)病率為3.1-25.92%[1]；且有呈現(xiàn)出逐漸上升的趨勢?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)中便秘有功能性便秘和器質(zhì)性便秘之分，本文主要討論屬于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)功能性便秘范疇的小兒便秘。有研究對2-14歲1001名兒童進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)功能性便秘對患兒生活質(zhì)量及生長發(fā)育存在一定影響，常伴隨有睡眠欠佳、體重下降、食欲欠佳、厭食等不良反應(yīng)[2]。精準(zhǔn)治療小兒便秘，提高便秘患兒生活質(zhì)量，避免因便秘而導(dǎo)致生長發(fā)育遲緩或者落后是至關(guān)重要的研究方向。通過查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，小兒便秘的中醫(yī)治療具有較好的臨床療效，故從病因、病機(jī)、證治經(jīng)驗入手，結(jié)合多年臨床實踐探討成都地區(qū)小兒便秘治療新思路。

1 病因病機(jī)

《素問》曰：“大腸者，傳導(dǎo)之官，變化出焉”；大腸主要功能是傳導(dǎo)糟粕和吸收部分水分、燥化糟粕形成大便。飲食由口入胃，經(jīng)過脾臟運化、胃腑腐熟后，輕清之精微由脾氣轉(zhuǎn)輸上達(dá)于肺，其中濁氣則下行于大腸，大腸吸收部分水分使糟粕干燥形成糞便后傳導(dǎo)至魄門，經(jīng)魄門排出體外；以上飲食進(jìn)入人體消化、吸收、排泄的每一個環(huán)節(jié)出現(xiàn)異常均可導(dǎo)致小兒便秘的發(fā)生。小兒便秘常見的中醫(yī)病因有：飲食積滯、情志因素、氣機(jī)郁滯、邪熱傷津、氣血虧虛；其病位在大腸，常與脾、肝、肺、腎臟、胃腑、陰陽、氣血功能異常密切相關(guān)[3]。小兒為稚陰稚陽之體，脾為后天之本、氣血生化之源，為小兒迅速生長、發(fā)育提供充足的物質(zhì)基礎(chǔ)，脾胃納化功能失常，可使大腸傳導(dǎo)失司，大腸腑氣不通而便秘。宋哲[4]等認(rèn)為小兒功能性便秘以脾虛為基本病機(jī)，脾虛可生濕，濕邪反困脾土，津液不能正常布散于大腸；脾虛也可導(dǎo)致津液化生不足，腸道失于津液的濡潤，從而導(dǎo)致大便秘結(jié)不通。肝體陰而用陽，其疏泄失司，木旺乘土則可致氣機(jī)升降失常而發(fā)生便秘。肺與大腸相表里，小兒肺氣常不足，易受外邪侵襲，肺經(jīng)受邪，肺熱下移大腸，或肺氣不降，或肺津不潤及大腸均可導(dǎo)致便秘發(fā)生；腎司二便，腎陽失溫煦或腎失氣化則大腸傳導(dǎo)無力，糟粕傳導(dǎo)不及而秘結(jié)不通。

2 治療經(jīng)驗

《景岳全書》指出便秘治療的基本綱領(lǐng)：“陽結(jié)者，邪有余，宜攻宜瀉者也；陰結(jié)者，正不足，宜補(bǔ)宜滋者也”，即實證者采用攻瀉之法，虛證者采用滋補(bǔ)之法。黨偉利[5]等運用健脾益氣、潤腸通便法選出自《宣明論方》的黃芪白術(shù)湯加減以治小兒脾虛型便秘取得良好療效。宋哲[4]等以健脾益氣、生津潤腸為主要治法，采用大劑量生白術(shù)為作為君藥治脾虛型小兒便秘有滿意療效。劉小渭以消積化滯為標(biāo)、健脾助運為本治療乳食積滯型便秘[6]。桑杲等主張運脾和胃調(diào)肝法為主要治則治療便秘等脾胃諸病[7]。劉建忠提倡“抑木扶土”、健脾疏肝同用治療小兒便秘；其善用薄荷、藿香、防風(fēng)、柴胡、葛根等藥，順應(yīng)肝木用陽之性行其郁滯而通便[8]。

3 臨床實踐

筆者在查閱文獻(xiàn)資料基礎(chǔ)上結(jié)合多年臨床診療實踐，認(rèn)為成都地區(qū)小兒便秘病因病機(jī)與其他地區(qū)的此病病因病機(jī)存在一定差別。成都地區(qū)地處四川盆地川西平原，地勢低洼，氣候潮濕，加之小兒臟腑嬌嫩、脾常不足，脾胃之體成而未全，脾胃之氣全而未壯。脾喜燥惡濕，小兒脾胃受濕邪所困，影響脾運化水谷功能、輸布精微物質(zhì)功能則氣血生化乏源而致脾氣虧虛，脾氣虛推動無力、腸燥津虧失于濡潤；加之濕邪纏綿難愈，日久損傷脾陽，可使小兒糞便艱澀排出不暢，且便質(zhì)細(xì)軟不硬。故筆者認(rèn)為成都地區(qū)小兒便秘的主要病機(jī)為：濕困脾胃，脾氣虧虛推動無力，胃與大腸陰津虧虛無水不能行舟。主要病位在脾、胃與大腸。臨床多采用燥濕醒脾、益氣增液法治療成都地區(qū)小兒便秘，取得較好臨床療效。

4 案例分享

劉某，男，4歲，2019年8月上旬，因“大便難解半年”于我科門診就診?；純河诎肽昵伴_始出現(xiàn)大便難解，排便間隔時間延長，每4-5日1次，大便稍干燥，呈細(xì)軟條狀，黃色或黃褐色，排便費勁，用力努掙，納差，偶口臭，夜寐不安，腹脹，小便正常，面色萎黃，腹軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，舌淡紅苔白厚膩，脈滑。中醫(yī)診斷：小兒便秘，辨證屬濕困中焦、氣陰兩虛證，治以燥濕醒脾、益氣增液之法，選用芳香化濕之屬配伍六君子合增液湯，具體處方如下：藿香、蒼術(shù)、砂仁、生白術(shù)、太子參、生地、麥冬、玄參、炒神曲、焦山楂各8 g，陳皮、法半夏、茯苓、甘草各5g；5劑，1日1劑，水煎服，1天3次，飯后溫服。囑家屬予患兒清淡飲食；適當(dāng)進(jìn)食富含粗纖維食物，忌食甜食。8月中旬二診：家屬訴近5天患兒大便2-3日1次，呈香蕉便，粗軟，褐色，排便仍較費勁，食納較前增加，夜寐安，無口臭；舌淡紅苔薄白膩，脈細(xì)。該患兒便秘癥狀較前有所減輕，食欲較前增加，效不更方，故繼續(xù)服用原方，予5付，1日1劑，水煎服，1天3次，飯后溫服。8月下旬三診：近3天患兒排大便1-2日1次，呈香蕉便，黃色，無排便費勁、用力努掙，夜寐安；仍食欲欠佳；舌淡紅苔薄白，脈細(xì)。該小兒便秘明顯緩解，濕困脾土病機(jī)較前明顯改善，仍有脾氣虧虛的表現(xiàn)，故上方去蒼術(shù)、藿香、砂仁，繼續(xù)予5劑以益氣健脾、滋陰行舟，1日1劑，水煎服，1天3次，飯后溫服；服完后停藥門診隨訪。該患兒隨訪過程中大便正常。

按語：該患兒常居成都外感濕邪，濕困脾土日久致脾虛津虧，脾虛可致水液內(nèi)停而內(nèi)生濕濁，內(nèi)外之濕氤氳中焦，脾失健運，胃失和降，氣機(jī)逆亂，濁陰不降，大腸傳導(dǎo)失司，加之濕邪粘滯阻滯糟粕下行而便秘乃成?；純捍蟊愠始?xì)軟條狀、排便費勁、用力努掙、腹脹、苔白厚膩、脈滑為濕性粘滯、阻滯氣機(jī)之征象，納差、面色萎黃、舌淡紅提示脾氣虧虛，偶口臭，夜寐不安、大便稍干燥提示胃陰不足、腸燥津虧；故辨證為小兒便秘-濕困中焦、氣陰兩虛證。方中選擇芳香燥濕醒脾之屬，如藿香、砂仁為君藥，以燥濕醒脾助脾復(fù)運之功，濕去則脾運化有權(quán)，脾升胃降有序；生白術(shù)、太子參健脾益氣、氣旺則氣行有力；蒼術(shù)、陳皮、法半夏、茯苓化濕行氣、通腑降濁；生地、麥冬、玄參滋陰潤腸、增液舟行；炒神曲、焦山楂取焦香醒脾、消積導(dǎo)滯；甘草為使甘味入脾為引經(jīng)藥，也具有調(diào)和諸藥之功；全方共奏燥濕醒脾、健脾益氣、滋陰潤腸之功。

5 小結(jié)

采用燥濕益氣增液法因地制宜治療成都地區(qū)小兒便秘在筆者門診小兒便秘患兒人群中取得一定療效，但需進(jìn)一步行隨機(jī)對照試驗以探究本療法的科學(xué)性。小兒便秘除藥物治療外，科學(xué)喂養(yǎng)、合理的飲食習(xí)慣也是非常重要的，適當(dāng)進(jìn)食富含膳食纖維的食物、粗糧，避免長期食用精細(xì)的食物；同時從小培養(yǎng)良好的排便習(xí)慣，適當(dāng)加強(qiáng)運動，促進(jìn)胃腸蠕動，使小兒排便具有一定規(guī)律性；對家長進(jìn)行小兒便秘疾病宣教，讓家屬正確認(rèn)識此疾病并做好家庭護(hù)理，囑盡量避免小兒過多進(jìn)食零食、甜食、肥甘厚味之品，以免脾胃更傷、內(nèi)生痰濕，便秘更甚。