吳荻，凌琪華，邵慧江，陳建杰

(上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院肝病科，上海)

0 引言

非酒精性脂肪肝病(non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD)又名為代謝相關脂肪性肝病(Metabolic-dysfunctionassociatedfatty liver disease，MAFLD)，是一種除飲酒和其他因素導致的以肝臟脂肪變性為特征的代謝性疾病，可進行性發(fā)展為非酒精性脂肪性肝炎(non-alcoholic steatohepatitis，NASH)、肝硬化甚至肝細胞癌(hepatocellular carcinoma，HCC)[1]，隨著社會經(jīng)濟迅猛發(fā)展，國民生活水平日益提高，NAFLD已成為引起慢性肝病的主要原因[2]。隨著NAFLD發(fā)病率和患病率的不斷增長，越來越多的研究表明NAFLD與肥胖[3]、代謝綜合征[4](metabolic syndrome，MetS)、2型糖尿病[5](type 2 diabetes mellitus，T2DM)、心血管疾病[6]關系密切，嚴危害著患者的生命健康。但除了通過改變生活方式，如運動、減輕體重、控制血糖和血脂以降低患病風險，目前還沒有治療NAFLD的有效藥物。中藥膏方具有損傷小、副作用少的特點，能全面改善患者不適癥狀，促進患者康復，在治療NAFLD的過程中發(fā)揮了越來越重要的作用。

陳建杰教授為上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院主任醫(yī)師、博士研究生導師，上海市醫(yī)學領軍人才，上海市名中醫(yī)，第六批全國老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承工作指導老師，歐洲肝病協(xié)會委員，曾承擔國家多項科技重大專項，從事肝病臨床、科研及教學三十余載。筆者有幸跟隨陳師抄方，悉聽陳師教導，收獲頗豐?，F(xiàn)將陳建杰教授運用膏方論治非酒精性脂肪肝經(jīng)驗總結如下。

1 審脾胃功能健旺與否

膏方有著悠久的歷史，是中醫(yī)古老劑型之一，以強身健體、延年益壽、補虛療疾、預防疾患為特長。醫(yī)家在中醫(yī)整體觀念和辨證論治思想的指導下，根據(jù)各人不同體質、疾病性質、臨床癥狀，確立不同處方，經(jīng)過濃煎取汁后摻入輔料而制成的一種稠厚狀半流質劑型，即所謂“凝而不固稱其膏”?！端貑枴に臍庹{神大論》言：“冬三月，此謂閉藏?！倍刂畷r，天氣寒冷，人體陽氣趨于內(nèi)，脾胃消化功能增強，食欲旺盛，易吸收營養(yǎng)物質，若此時適時以滋養(yǎng)藥物配制膏方，既能抵御寒邪，又能藏營養(yǎng)于內(nèi)，達到扶正祛邪、調和氣血陰陽、防治疾病的目的，體現(xiàn)了“正氣存內(nèi)，邪不可干”、“未病先防”、“既病防變”等思想。陳師認為膏方多以滋補功效為主，臨床上可治療處于穩(wěn)定期的各種慢性頑固性疾病，但并不是所有NAFLD患者都適合服用膏方。因此，陳師會仔細審查患者舌苔是否厚膩，脘腹是否脹滿。舌象能客觀反應人體氣血陰陽盛衰、疾病寒熱性質、病邪深淺。若舌苔厚膩則提示體內(nèi)有濕邪、痰濁作祟，胃脘部脹滿提示胃氣虛弱，易消化不良。若此時貿(mào)然投以滋補藥品，不僅會增加脾胃負擔，出現(xiàn)“虛不受補”、“重傷脾胃”的情況，且使得濕邪痰濁難化，猶如“雪上加霜”，適得其反。因此陳師認為舌苔厚膩、脘腹脹滿者，不宜立馬進補，需先服2周“開路方”，不僅能消除宿滯，增強脾胃消化吸收功能，還能祛除淤滯于體內(nèi)的痰濕之邪，有一舉兩得之妙。對于脾胃功能正常者，則可直接進補。另外，陳師認為若患者有口腔潰瘍，膏滋藥中含有的大量溫性藥物會助長火勢，此時也應審慎用藥，先投藥開路而后進補。

2 以健脾清化為主線

祖國醫(yī)學中并無非酒精性脂肪肝的病名，依據(jù)其臨床表現(xiàn)可歸屬于“肥氣”、“積聚”、“脅痛”、“黃疸”、“肝痞”等病證的范疇?！峨y經(jīng)》中記載：“肝之積，曰肥氣?！薄端貑枴り庩枒蟠笳摗酚醒裕骸扒鍤庠谙聞t生饗泄，濁氣在上，則生縝脹?！敝嗅t(yī)認為NAFLD多與飲食不節(jié)、勞逸失度、氣郁濕阻、臟腑虛衰等病因有關。其中過食肥甘厚味、挑食偏食為最常見的病因?！端貑枴け哉摗酚醒裕骸帮嬍匙员?，腸胃乃傷。”《醫(yī)學入門》曰：“善食厚味者生痰?！薄杜R證指南醫(yī)案》中指出“而但濕從內(nèi)生者，必其人膏粱酒醴過度?！崩顤|垣《脾胃論》曰：“油膩厚味，滋生痰涎?！比舯╋嫳┦常^脾胃消化能力，肥氣膏脂積蓄于肝，氣機不暢，水濕停聚，痰濕內(nèi)生，日久化熱，氣血、痰濁搏結于內(nèi)，則釀成斯疾。

臨床上大多數(shù)NAFLD患者均有不同程度的胃腸道癥狀。這是由于脾喜燥惡濕，濕邪一旦形成當先犯脾。濕為陰邪，濕性重濁黏膩，最易耗傷脾腎陽氣，脾虛則無力升清，腎虛則氣化失司，常表現(xiàn)為體倦乏力、納呆便溏、脘腹脹滿、小便不利、肢體浮腫、腹水等。《素問·刺熱論》所言：“肝病熱者，小便先黃……脅痛滿，手足燥，不得安臥”?！稄埵厢t(yī)通》謂：“諸黃雖多濕熱，然經(jīng)脈久病，無不淤血阻滯?！薄端貑枴酚醒裕骸拔哆^于辛，筋脈沮弛，精神乃央。”痰濕血瘀經(jīng)久不愈、五志化火、嗜食辛辣等易形成內(nèi)熱，常見脅痛、鼻衄齒衄、頭痛、夜寐欠安等癥。濕熱合邪，熏蒸肝膽，肝失疏泄，膽汁外溢肌膚而身目黃，下流膀胱則小便黃，如《金匱要略·黃疸病脈證并治》所言：“然黃家所得，從濕得之。一身盡發(fā)熱而黃?！标悗熣J為本病病機特點為肝失疏泄、脾失健運、腎虛氣化不及，而致水濕泛濫，濕熱內(nèi)生，氣血痰淤相互搏結致病。其中濕熱之邪為最主要、最重要的致病因素，故以健脾清化貫穿疾病整個過程。陳師尤喜用蒼術、炒白術二藥，是有“治肝先治脾”之義。蒼術，辛、苦，性溫，入脾、胃、肝經(jīng)，能燥濕健脾，為治療濕阻中焦要藥?！墩渲槟摇酚醒陨n術一味“能健胃安脾，諸濕腫非此不能除”。白術，有益氣和中、健脾運胃之功，炒用白術健脾功效益甚，乃補脾要藥。如《本草匯編》言：“脾惡濕，濕盛則氣不得旋化……用白術以除其濕?！卑仔g甘溫，妄用易致中氣郁滯，配蒼術可防“胃中愈閉”、“肺金絕其元”。而蒼術辛散，配白術補氣守中可防耗氣太過。兩藥相配，可謂是補運相兼，一走一守，一散一補，行氣不耗氣，補氣而無壅塞之弊，共奏健脾除濕之功?，F(xiàn)代藥理表明蒼術可改善脾虛型大鼠血清生化水平[7]，可促進消化功能[8]，有降血糖[9]等作用。白術具有健脾利水化濕之功，可調整脾胃運動功能[10]，有研究表明白術多糖可抑制脂質過度沉積，有改善非酒精性脂肪肝的作用[11]。

3 用藥考究，組方周全

3.1 寒熱相制，藥性平和

陳師開的每料膏方約35味藥物，劑量約為平素湯藥的10倍，膏方多以補益藥為主，約占總藥物60%。補益藥物多偏熱性，非酒精性脂肪肝患者多喜進食肥甘之品，若再服用偏于溫熱藥物，則更助痰濕內(nèi)停，如此反而以補為害。所謂“一陰一陽謂之道，偏陰偏陽謂之疾”，因此陳師注重性平藥物的應用，如炒黨參、太子參、茯苓、芡實、淮山藥、白扁豆、川斷、象貝母等。太子參為補氣平和之品，老少皆宜，現(xiàn)代研究表明太子參具有改善機體代謝的作用，可用于降血脂、降血糖[12]。白扁豆甘溫，入脾胃經(jīng)，能健脾益氣燥濕，治療脾虛型泄瀉效果良好[13]，同時有抗氧化[14]的作用。茯苓健脾利水，研究表明茯苓能清除自由基，增強細胞免疫的活性，具有保肝作用[15]。陳師善于利用藥物寒熱溫涼之性使膏方整體藥性趨于平和。炙黃芪，甘溫，入脾、肺經(jīng)，是健脾益肺，補氣升陽之圣藥。黃精，味甘，性平，入脾、肺、腎經(jīng)，是補氣養(yǎng)陰，健脾潤肺佳品。兩藥均能健脾益氣，黃芪性溫偏于補。陽，黃精則偏于滋陰。兩藥配伍，陰陽相合，以寒涼之性的黃精配伍溫熱之性的黃芪，寒溫適中，可達陰平陽秘的功效。以生地苦寒與熟地黃甘溫相配，比例約為1：1，以寒涼之品石斛、制女貞制約滋補藥物如杜仲、枸杞子、狗脊的溫熱之性以防傷陰。

3.2 辨證加減，用藥精妙

若為濕熱偏重，患者常見舌苔黃、溲黃，予以茵陳、焦梔子、車前草、六月雪、田基黃等。茵陳，苦辛微寒，氣香主散，外達皮毛散郁熱，內(nèi)泄?jié)駸岫帩嶂滦?，為除濕退黃之要藥。梔子，能瀉火除煩，清熱利濕，涼血解毒，常用于治療熱病心煩、濕熱黃疸、淋證澀痛、血熱吐衄等諸癥。若患者主要表現(xiàn)為肝區(qū)脹痛、性情易燥易怒、溲黃、舌苔黃、大便偏秘、口氣穢濁、齒衄等，證屬肝經(jīng)濕熱，陳師多配柴胡、枳殼、預知子、白菊花等疏肝、清肝之品。柴胡既能疏肝解郁，又能升舉陽氣，宣暢氣機?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》言柴胡“氣味輕清”、“能于頑土中疏理滯氣”。預知子，能疏肝理氣，活血止痛，治療脅肋脹痛、痰核痞塊等。若患者出現(xiàn)噯氣吞酸、嘔吐、脅痛頻作等癥，為肝火犯胃，寒熱錯雜之證，常用黃連配伍吳茱萸?！兜は姆ā匪d左金丸，便是以黃連、吳茱萸二藥相伍?！侗静菥V目》述吳茱萸“辛熱能散能溫，苦能燥能堅，顧所治之證，皆取其散寒溫中，燥濕解郁之功而已?！比纭端貑枴ぶ琳嬉笳摗肥觯骸爸T嘔吐酸……皆屬于熱。”黃連苦寒瀉火，直折上炎肝火，吳茱萸辛散溫通，入厥陰肝經(jīng)，引熱下行。兩藥相伍，取其“木郁達之，火郁發(fā)之”之義。若見鼻衄、齒衄加黃芩炭、地榆炭；咳嗽、咽部不適多配伍桔梗、象貝母、炙款冬、炙紫苑?？紤]周全，組方恰當，才能起到攻補兼施，調治結合之功，達到“五臟真元通暢，人自安和”的目的。

3.3 輔料矯味，賦形收膏

陳師常用紅糖、飴糖、蜂蜜、黑芝麻、肉桂、大棗等輔料矯味，常用200g～400g。糖類可以掩蓋中藥的苦味，增強患者服藥的依從性。對于糖尿病患者，常以低熱量甜味劑如木糖醇代替，既能保障膏方的口感，又不致血糖上升。大棗味甘，具有補益脾胃、養(yǎng)血安神等功效，研究表明大棗具有保肝護肝[16]，抗腫瘤等作用。蜂蜜能促進肝細胞再生，對脂肪肝有一定的抑制作用[17]，適合便秘、高血壓患者。黑芝麻是傳統(tǒng)的藥食兩用之品，具有調節(jié)血脂[18]、增強免疫[19]等作用。陳師最后以加入阿膠、龜板膠、鹿角膠、鱉甲膠等膠類藥物收膏，不僅使藥汁濃稠，膏劑成型，膏色潤澤、美觀，還能增強療效，是膏方中必不可少的一部分。阿膠，有補血止血之功[20]，經(jīng)常服用可使面色紅潤有光澤。龜板膠、鱉甲膠、鹿角膠三者甘咸，入肝腎二經(jīng)，可滋陰養(yǎng)血，溫補肝腎。陽氣不足多選鹿角膠狀元陽，陰虛火旺多用龜板膠、鱉甲膠。但膠類藥物滋膩難化，若單純進補，每每會滋膩礙胃，膠著于內(nèi)。此時應配適量辛香走竄之品，助脾胃運化水谷精微，臟腑經(jīng)絡才能得以充養(yǎng)，如蘇梗、陳皮、延胡索、郁金、白豆蔻、木香、佛手等，用量約為90g。正如《脾胃論》有言：“谷氣通于脾，六經(jīng)為川，腸胃為海，九竅為水注之氣。九竅者，五臟主之，五臟得胃氣，乃得通利?！备喾街挥型ㄟ^脾胃才能運化吸收，發(fā)揮作用。陳師用藥補而不滯，滋而不膩，處處照顧脾胃以加強吸收，以提升膏方療效。

4 病案舉例

周某，男，62歲。初診：2016年12月3日。患者自訴既往有非酒精性脂肪肝，肝囊腫，腎囊腫，腎小結石病史。2016年12月3日化驗報告提示肝功能正常。腹部B超示：脂肪肝，肝囊腫，膽囊壁粗糙，膽囊結晶，左腎囊腫，左腎小結石，余未見明顯異常。癥見：神疲乏力，胃納一般，二便調，夜寐安，無脅痛，刷牙時齒衄，易鼻衄，口干口苦，偶有腰部不適，冬季不怕冷，偶有口腔潰瘍，苔黃膩，舌質偏紅，脈小弦。中醫(yī)診斷：肝癖；辯證：脾腎虧虛，濕熱內(nèi)滯；治法：健脾益腎，清熱化濕?；颊咛β渣S膩，不宜即刻進補，故先行開路方以清熱化濕，為膏方進補夯實基礎。處方：炒黨參12g，炒白術9g，茯苓12g，蒼術6g，荷葉6g，白菊花9g，決明子6g，六月雪30g，白螺螄殼30g，炙雞內(nèi)金9g，黃連3g。14劑，早晚各一次。2周后開始服用膏方，處方如下：杜仲90g，狗脊90g，川斷90g，懷牛膝90g，生地300g，熟地300g，石斛300g，制女貞300g，枸杞子300g，潼白蒺藜各150g，旱蓮草300g，炒黨參300g，炒白術300g，茯苓300g，炙黃芪300g，制黃精300g，桑寄生300g，鉤藤90g，菊花90g，決明子90g，荷葉60g，雞血藤300g，茵陳300g，蒼術90g，制半夏90g，蘇梗90g，蒲公英300g，炙雞內(nèi)金90g，上藥濃煎取汁，加西洋參300g，鱉甲膠200，龜板膠200g，木糖醇400g，收膏。囑每日早晚各服一次，每次一調羹，開水沖服，凡遇感冒、咳嗽、傷食、泄瀉即停服，忌生蘿卜、濃茶及辛辣刺激之品。

患者服用膏方后，神疲乏力好轉，無口干口苦，未見齒衄鼻衄，腰部不適好轉，納可，二便調，夜寐酣。2017年12月1日、2018年12月8日復查B超示：脂肪肝，肝囊腫，膽囊壁粗糙，左腎囊腫，左腎結晶，胰腺、脾臟、右腎未見明顯異常。屬脾虛濕熱余邪未盡，擬先續(xù)清余邪健脾，上方膏方加減治療。2019年12月6日B超示：輕度脂肪肝，肝實質回聲稍粗，肝多發(fā)囊腫，左腎囊腫，膽囊壁粗糙，脾胰右腎未見異常。繼續(xù)膏方調治，門診隨訪至今，脂肪肝相關指標改善，肝功能正常，諸恙均安。

按：患者精神疲乏，中醫(yī)稱但欲寐也，主要由于脾虛濕勝所致。過食肥甘厚味之品，易生痰生濕，留于肝臟則發(fā)為脂肪肝。濕停日久則易化熱，引動肝經(jīng)，火勢上炎，則見口干口苦、鼻衄齒衄，舌苔黃膩亦提示體內(nèi)濕熱縱橫?；颊吣赀^半百，腎氣虧虛，腰為腎之府，腰部不適乃腎之虛也，故辨證屬脾腎不足，濕熱內(nèi)滯。先行開路方健脾化濕，膏方則擬健脾益腎為先，清化次之，此謂補益不礙邪，清化不傷正。處方以杜仲、狗脊、川斷、懷牛膝、枸杞子、桑寄生溫補腎陽，配石斛、女貞子、生地黃、制黃精、龜板膠、鱉甲膠滋陰，寒溫并用，陰陽雙補，補火助陽不致傷陰；炒黨參、炒白術、茯苓、炙黃芪、西洋參益氣健脾，配茵陳、旱蓮草激濁揚清，續(xù)清濕熱；蒼術、蘇梗、制半夏運轉氣機，暢通營衛(wèi)；潼白蒺藜、鉤藤行氣平肝，舒暢氣機之功益顯；雞血藤補血活血，炙雞內(nèi)金消食導滯，滋養(yǎng)與通利并進，補而不滯；蒲公英[21]降糖保肝，菊花[22]、決明子[23]、荷葉[24]降血脂效果明顯。諸藥協(xié)同，通補兼施，以衡為綱，肝脾腎三臟俱調，補益不礙脾胃，浮莝陳朽皆滌蕩一空，有望祛病而延年矣。

服用膏方的同時，陳師亦十分重視飲食在NAFLD中發(fā)揮的作用，常常反復叮囑患者飲食清淡，切忌火鍋、燒烤、油炸、肥肉等油膩食品及蛋糕、巧克力、高糖分水果等。同時中國傳統(tǒng)節(jié)日喜食的粽子、月餅也應適量，不可貪嘴。建議多食熱量低但蛋白質豐富的魚類、蛋白，多食新鮮蔬菜以增加飽腹感。飲食亦要配合運動治療，對于肝功能異常、老年患者，陳師建議以每晚散步一小時代替激烈的運動；肝功能正常或者年輕患者，建議中等強度的運動，如跑步、打球等，每次30分鐘以上，每周3～5次。另外，陳師強調每工作1小時，應起身活動3～5分鐘，平素適當做些家務以增加運動量。如此才能循序漸進，長期堅持。此外，陳師認為隨著社會經(jīng)歷的快速發(fā)展，現(xiàn)代人壓力日益增大，亦不能忽視情志因素在發(fā)病中的重要性，囑患者平素保持心情舒暢，培養(yǎng)些許興趣愛好，多與親朋好友溝通交流，以保證肝氣舒暢，氣血和順。