曾昱莉，畢小唱，胡睿，劉志貴

(桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，廣西 桂林)

0 引言

術(shù)中喚醒又叫手術(shù)喚醒，手術(shù)喚醒最開始是用在諸如脊柱側(cè)彎矯正一類手術(shù)中，術(shù)中喚醒作為現(xiàn)今對功能區(qū)腫瘤切除較為有效的輔助方式，對患者腦部功能亦具有有效保護(hù)[1]。理想的喚醒試驗喚醒時間短，喚醒期間患者血流動力學(xué)平穩(wěn)、無煩躁，術(shù)后對喚醒試驗回憶發(fā)生率低[2]。喚醒時間和喚醒質(zhì)量是腦開顱術(shù)覺醒的重要評價指標(biāo)，通過縮短喚醒時間，可有利于醫(yī)生判斷功能區(qū)域范圍，并保持喚醒期間患者血流動力學(xué)指標(biāo)的穩(wěn)定性[3]。目前臨床上主要的麻醉方式多見于以下種：睡眠-清醒-睡眠麻醉(asleep-awake-asleep，SAS)、監(jiān)測麻醉(monitored anaeshesia care，MAC )、全程清醒麻醉(awake-awake-awake，AAA) 。術(shù)中喚醒常選擇的麻醉方案為睡眠-清醒-睡眠麻醉。平穩(wěn)過渡麻醉與清醒階段，提高喚醒質(zhì)量有效的減少并發(fā)癥，需要合適的麻醉深度，合理選用麻醉藥物在手術(shù)過程中至關(guān)重要。

1 全憑靜脈麻醉

鎮(zhèn)靜藥物：咪達(dá)唑侖有鎮(zhèn)靜、催眠、順行性遺忘作用，半衰期短，代謝迅速，經(jīng)常被聯(lián)合用于麻醉誘導(dǎo)，可減少其他麻醉藥的使用劑量。丙泊酚的作用特點為起效快，作用時間短，蘇醒迅速且完全，長時間輸注后無藥物蓄積，這些優(yōu)點使其廣泛用于麻醉誘導(dǎo)和維持，并且其惡心嘔吐發(fā)生率低，對腦電圖無影響，是腦功能區(qū)手術(shù)術(shù)中喚醒較理想的藥物。有研究表明丙泊酚能降低腦組織耗氧，改善腦組織氧合，維持腦血流和腦氧耗平衡，減少異常腦氧代謝，發(fā)揮腦保護(hù)作用[4]。但是丙泊酚幾乎無鎮(zhèn)痛作用，聯(lián)合用藥時避免麻醉過深，喚醒延遲。依托咪酯對心血管功能影響輕微，適用于老年、危重、循環(huán)不穩(wěn)定等患者的麻醉誘導(dǎo)和維持。目前也有不少學(xué)者將其用于腦功能區(qū)手術(shù)術(shù)中喚醒麻醉。腎上腺皮質(zhì)功能抑制一直是依托咪酯最令人關(guān)注的不良反應(yīng)，越來越多的臨床研究重新評估了依托咪酯對腎上腺皮質(zhì)功能的影響，發(fā)現(xiàn)依托咪酯對腎上腺皮質(zhì)功能的抑制作用是短暫和可逆的[5]。依托咪酯用于麻醉維持時，蘇醒期出現(xiàn)譫妄和認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率高于丙泊酚。張學(xué)康[6]等研究表明依托咪酯用于喚醒麻醉不理想，喚醒期躁動、高血壓總體發(fā)生率高于丙泊酚組，喚醒質(zhì)量低。

阿片類藥物：瑞芬太尼和舒芬太尼是應(yīng)用廣泛的麻醉性鎮(zhèn)痛藥，主要作用于μ受體的激動劑，均可用于麻醉維持。瑞芬太尼是超短效阿片類鎮(zhèn)痛藥，輸注后易被血和組織中的非特異性酯酶代謝，不受肝腎功能影響。舒芬太尼是作用最強(qiáng)的鎮(zhèn)痛藥物，對心血管系統(tǒng)影響小，血流動力學(xué)更穩(wěn)定，呼吸抑制輕。邊興花[7]等研究認(rèn)為在術(shù)中靶控輸注兩種藥物均具有良好的鎮(zhèn)痛效果，但舒芬太尼組病人在喚醒時的心率、血壓較瑞芬太尼組平穩(wěn)，其安全性更佳。這與陳玉芬[8]的研究結(jié)果一致。胡自和[9]研究顯示在全麻手術(shù)中，使用舒芬太尼維持麻醉，術(shù)后患者的蘇醒時間和拔管時間會相對較長。這是由于其半衰期約90 min，經(jīng)肝臟代謝。而瑞芬太尼能夠迅速水解，在體內(nèi)無積蓄，停藥或減量后患者易清醒，但是其鎮(zhèn)痛作也會迅速消失，疼痛刺激可能誘發(fā)患者產(chǎn)生躁動、血壓高等并發(fā)癥。綜上所述，使用舒芬太尼血流動力學(xué)更平穩(wěn)，喚醒質(zhì)量好；瑞芬太尼術(shù)后蘇醒時間短，拔管早，兩種藥物導(dǎo)致的呼吸抑制，惡心等不良反應(yīng)發(fā)生率無明顯差別。

α2受體激動劑：右美托咪定是臨床上常用的高選擇性α2受體激動劑，通過作用于藍(lán)斑核、脊髓及外周器官的α2受體，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜，抗焦慮，催眠鎮(zhèn)痛作用，以及抑制去甲腎上腺素能神經(jīng)末梢釋放去甲腎上腺素產(chǎn)生解交感作用。同時，右美托咪定還具有神經(jīng)保護(hù)作用，可能與其能減少興奮性神經(jīng)遞質(zhì)、調(diào)節(jié)細(xì)胞凋亡、降低腦細(xì)胞外兒茶酚胺含量等具有一定相關(guān)性[10]。手術(shù)刺激使機(jī)體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，神經(jīng)、免疫、內(nèi)分泌系統(tǒng)相應(yīng)的發(fā)生一系列變化，對術(shù)中喚醒質(zhì)量及術(shù)后患者恢復(fù)有不良影響。李東峰[11]等使用右美托咪定聯(lián)合瑞芬太尼和丙泊酚用于老年人顱腦手術(shù)，對維持喚醒試驗期間血流動力學(xué)狀態(tài)具有積極意義，能減少喚醒期間心動過速、躁動、血壓升高、嗆咳發(fā)生率，對應(yīng)激反應(yīng)產(chǎn)生有抑制作用。這與薛永耐[12]等研究結(jié)果相似。右美托咪定與多種麻醉藥有協(xié)同作用，能減少其他鎮(zhèn)靜催眠藥及阿片類藥物用量，減少并發(fā)癥的發(fā)生。謝燦果[13]等在麻醉誘導(dǎo)前10分鐘內(nèi)輸注0.5mg/kg右美托咪定，喚醒期間降低至0.2mg/(kg·h)維持直至喚醒停止，術(shù)后3d的MMSE評分比對照組高，說明右美托咪定不影響手術(shù)患者的認(rèn)知功能，這是因右美托咪定親和性高，配合其他鎮(zhèn)靜、麻醉藥物使用，能發(fā)揮良好的藥物疊加作用，降低麻醉使用量，減少刺激大腦神經(jīng)元，保護(hù)認(rèn)知功能。李小剛[14]等在腦功能區(qū)手術(shù)中使用0.2μg/(kg·h)右美托咪定持續(xù)輸注，對照組持續(xù)輸注芬太尼2μg/(kg·h)，結(jié)論是使用小劑量右美托咪定可明顯減少喚醒時間，減少喚醒前麻醉用藥，并且能減輕喚醒期間惡心、嘔吐、躁動等不良反應(yīng)。目前已有大量的研究認(rèn)為右美托咪定的鎮(zhèn)靜作用不影響功能神經(jīng)外科手術(shù)中的電生理學(xué)檢測，同時能提高手術(shù)中喚醒期的質(zhì)量，是十分推薦用于術(shù)中喚醒麻醉的用藥。

2 靜脈復(fù)合吸入麻醉

七氟烷能降低腦氧代謝，起到腦保護(hù)作用，并且有研究表明低劑量的七氟烷復(fù)合丙泊酚維持麻醉不會引起顱內(nèi)壓的顯著升高，這些說明了七氟烷用于神經(jīng)外科手術(shù)的可行性[15]。黃建華等[16]探討了Narcotrend檢測下七氟醚復(fù)合瑞芬太尼靶控輸注，術(shù)中循環(huán)穩(wěn)定性好、喚醒時間短、蘇醒快，較異丙酚復(fù)合瑞芬太尼喚醒質(zhì)量更佳。李亞明[17]將瑞芬太尼分別與吸入3%七氟烷、2%七氟烷和1%七氟烷對比，結(jié)論是三組喚醒質(zhì)量均較理想，但使用低濃度七氟烷的麻醉維持，其喚醒時間明顯低于另外兩組。地氟烷同樣有腦保護(hù)作用，由于地氟烷的低溶解特性，麻醉后恢復(fù)迅速，比七氟烷更快。對比研究七氟烷和地氟烷，在神經(jīng)外科手術(shù)中，地氟烷所需喚醒時間更短，但是地氟烷具有特殊性氣味，比七氟烷對呼吸道刺激大，更容易出現(xiàn)氣道反應(yīng)。Martin等[18]認(rèn)為使用揮發(fā)性麻醉藥，避免丙泊酚輸注能夠降低發(fā)生丙泊酚輸注綜合征的風(fēng)險，并能預(yù)防因輸注丙泊酚時其時量相關(guān)半衰期所導(dǎo)致的蘇醒延遲。吸入性麻醉也有其限制性，禁止在特定的患者群體使用吸入藥物，包括肌肉營養(yǎng)不良的群體，并且當(dāng)使用濃度大于0.5平均肺泡濃度時，這些藥物可能會對神經(jīng)電生理監(jiān)測產(chǎn)生影響[19]。

3 總結(jié)

綜上所述，全憑靜脈麻醉和靜吸復(fù)合麻醉都可以應(yīng)用于腦功能區(qū)手術(shù)術(shù)中喚醒，具體的藥物選擇，需要根據(jù)病人的實際情況和手術(shù)的需求作出相應(yīng)的改變。隨著喚醒麻醉發(fā)展的日趨成熟，在麻醉藥物這一方面，目前仍需要大量的臨床研究提供可靠的數(shù)據(jù)，以在提高手術(shù)的安全性、麻醉可控性和病人舒適性的同時將并發(fā)癥的發(fā)生率降至最低。