王秀芳，王巖，劉佳斌，李春玉

(延邊大學(xué)護(hù)理學(xué)院，吉林 延吉)

0 引言

全球人口數(shù)據(jù)顯示，到2050年預(yù)計(jì)將有20億老年人，社會(huì)進(jìn)入深度老齡化階段，中國老年人口占比將達(dá)到34.1%[1]。此外，各國的預(yù)期壽命增加。隨著年齡的增長，衰弱的風(fēng)險(xiǎn)增加，研究發(fā)現(xiàn)[2]，衰弱作為一種常見的老年綜合征，會(huì)導(dǎo)致許多不良健康后果，影響其生命質(zhì)量。認(rèn)知衰弱是廣義衰弱的一個(gè)亞型，強(qiáng)調(diào)在沒有癡呆癥的人中身體衰弱與認(rèn)知障礙并存。最近一項(xiàng)研究指出認(rèn)知衰弱是神經(jīng)退行性過程的先兆有可能被逆轉(zhuǎn)[2]。因此本研究對認(rèn)知衰弱的不良健康結(jié)局進(jìn)行綜述以期望今后有效的實(shí)施老年人的健康管理及認(rèn)知干預(yù)，推動(dòng)健康老齡化提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

本文采用文獻(xiàn)分析法，以整合認(rèn)知衰弱的概念，測評工具、影響因素及其不良健康結(jié)局為主要框架。采用Web of science-SCI、Pubmed、中國知網(wǎng)及萬方等，通過檢索關(guān)鍵詞“認(rèn)知”“cognitive frailty(認(rèn)知衰弱)”“elderly”或“aged(老年人)”精準(zhǔn)匹配，檢索建庫至2020年5月期間發(fā)表的“認(rèn)知衰弱”相關(guān)文獻(xiàn)。

2 結(jié)果

國外認(rèn)知衰弱研究以2001年為開端，2013年為國外認(rèn)知衰弱研究快速增長的分界點(diǎn)。研究側(cè)重于流行病學(xué)、認(rèn)知衰弱影響因素、不良健康結(jié)局，其病理生理學(xué)機(jī)制較為缺乏。國內(nèi)認(rèn)知衰弱的研究始于2015年，2017年開始文獻(xiàn)數(shù)量呈現(xiàn)逐步增長趨勢，由于其起步較晚，大部分研究主要致力于研究現(xiàn)狀和影響因素分析，關(guān)于認(rèn)知衰弱的健康結(jié)局的研究甚少。

2.1 認(rèn)知衰弱的概念

2001年，認(rèn)知衰弱在Pagani-Hill等一項(xiàng)繪制鐘表測試研究中最早使用[3]。Pnza等[4]探討血管危險(xiǎn)因子在調(diào)節(jié)認(rèn)知功能風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)，提出了認(rèn)知衰弱的觀點(diǎn)。有研究發(fā)現(xiàn)[5]身體衰弱可以損害認(rèn)知功能。為了研究身體衰弱原因引起的認(rèn)知損害，國際營養(yǎng)與老齡化學(xué)會(huì)和國際老年與老年醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)的共識(shí)小組(以下統(tǒng)稱為共識(shí)小組)在法國圖盧茲確定了認(rèn)知衰弱的概念框架，認(rèn)為其是身體衰弱與認(rèn)知障礙(MIC)同存，并排除阿爾茨海默癥或其他類型癡呆[6]。2015年Ruan等[2]進(jìn)一步完善認(rèn)知衰弱的定義框架，認(rèn)為認(rèn)知衰弱可以分為兩個(gè)亞型：可逆性認(rèn)知衰弱與潛在可逆性認(rèn)知衰弱。同時(shí)Canevelli等[7]提出了身體衰弱先于認(rèn)知障礙的時(shí)間順序。2018年韓國健康技術(shù)研發(fā)組修訂了認(rèn)知衰弱的定義，理解為存在身體衰弱且認(rèn)知功能測試比同等性別、年齡、教育程度低-1.5標(biāo)準(zhǔn)差且在日常生活活動(dòng)中無依賴性[8]。最近一次，Tsutsumimoto等[9]在共識(shí)小組提出的定義的基礎(chǔ)上使用了操作性定義：①身體衰弱是指存在行走速度慢或肌肉無力；②認(rèn)知障礙是指個(gè)人認(rèn)知能力得分低于同齡人群年齡教育匹配標(biāo)準(zhǔn)中每個(gè)認(rèn)知領(lǐng)域的1.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，使此定義應(yīng)對風(fēng)險(xiǎn)因素具有更高的敏感度，以便在社區(qū)環(huán)境中檢測到足夠數(shù)量的高危人群。綜上所述，由身體衰弱和認(rèn)知損害的相互關(guān)系推動(dòng)了認(rèn)知衰弱這一概念的產(chǎn)生與發(fā)展。關(guān)于認(rèn)知衰弱的定義尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，大部分研究在共識(shí)小組定義的基礎(chǔ)上進(jìn)行闡述。

2.2 認(rèn)知衰弱的測評工具

認(rèn)知衰弱的測評工具可以有效的幫助老年人進(jìn)行其診斷與篩查。目前認(rèn)知衰弱的篩查和評估多種多樣，沒有統(tǒng)一的“金標(biāo)準(zhǔn)”。

認(rèn)知衰弱的評估分為兩部分。①身體衰弱的評估：由于身體衰弱先于認(rèn)知損害，所以出現(xiàn)身體衰弱是診斷認(rèn)知衰弱的前提條件。對于身體衰弱的評估最常使用Fried表型，有5個(gè)臨床指標(biāo)，低肌肉強(qiáng)度、體質(zhì)量減輕、疲勞、久坐行為、緩慢步態(tài)這5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)中滿足三項(xiàng)及以上可判斷為身體衰弱。簡易身體衰弱問卷可在大規(guī)模臨床隊(duì)列研究中快速識(shí)別身體衰弱或身體衰弱前期個(gè)體。②認(rèn)知功能評估：目前臨床最常使用簡易智能狀態(tài)檢查量表(MMSE)、蒙特利爾認(rèn)知評估量表(MoCa)、癡呆評定量表(CDR)進(jìn)行認(rèn)知功能篩查。MMSE包括5個(gè)維度，回憶能力、記憶力、定向力、注意能力和計(jì)算力，總分30分，得分越低，認(rèn)知功能越差。MMSE的界值劃分缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，因此只能作為認(rèn)知功能的初篩工具[10]，但是其覆蓋的認(rèn)知范圍廣、簡易操作、靈敏度好，最有影響力、被廣泛使用。MoCa包括8個(gè)項(xiàng)目，延遲記憶、視空間與執(zhí)行功能、命名、注意力、語言、抽象能力、定向能力與記憶力，總分30分，得分越高，認(rèn)知功能越好。MoCa的內(nèi)容較多，操作較為繁瑣，但是敏感性與特異性高，能有效篩查認(rèn)知功能。用于診斷癡呆和評估其程度的CDR包括6方面內(nèi)容，內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)化、量表的內(nèi)部一致性及可信度較高并且易于操作。許多用于MCI篩查的測量工具已用于認(rèn)知衰弱的流行病學(xué)研究，應(yīng)該規(guī)劃和繼續(xù)探索評估工具，選擇合適的工具服務(wù)臨床與科研。

2.3 認(rèn)知衰弱與健康結(jié)局的研究現(xiàn)狀

2.3.1 認(rèn)知衰弱的影響因素

早期識(shí)別與研究認(rèn)知衰弱的影響因素可以幫助醫(yī)護(hù)人員制定合適的干預(yù)方案，盡可能逆轉(zhuǎn)或延緩疾病進(jìn)展，預(yù)防不良健康結(jié)局的發(fā)生。

2.3.1.1 社會(huì)經(jīng)濟(jì)和人口學(xué)因素

經(jīng)國內(nèi)外大部分研究發(fā)現(xiàn)女性、高齡、農(nóng)村地區(qū)、經(jīng)濟(jì)狀況差、低文化水平、喪偶是認(rèn)知衰弱的危險(xiǎn)因素[10,11]?？赡芘c女性絕經(jīng)期雌激素下降，醫(yī)療資源有限、慢性病發(fā)生率高等有關(guān)，要大力支持老年人衛(wèi)生服務(wù)體系基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，發(fā)展適合老年人的健康服務(wù)模式。

2.3.1.2 生活方式

生活方式也是影響認(rèn)知衰弱的關(guān)鍵。研究發(fā)現(xiàn)，吸煙酗酒、夜間睡眠不足是認(rèn)知衰弱的危險(xiǎn)因素，規(guī)律運(yùn)動(dòng)是保護(hù)因素[12]，這提示老年人要養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣。

2.3.1.3 軀體健康

與身體衰弱相關(guān)的疾病因素、共病數(shù)目、營養(yǎng)狀態(tài)等影響認(rèn)知衰弱的發(fā)生[11]。另外，研究發(fā)現(xiàn)聽力障礙、失能和跌倒史是其獨(dú)立影響因素，其中平衡能力障礙和骨關(guān)節(jié)炎增加了跌倒的風(fēng)險(xiǎn)[10]。因此，醫(yī)護(hù)人員要對老年人做好慢病管理、設(shè)計(jì)針對性地有效的治療與護(hù)理方案。

2.3.1.4 心理社會(huì)學(xué)因素

有研究發(fā)現(xiàn)抑郁和獨(dú)居是認(rèn)知衰弱老年人獨(dú)立危險(xiǎn)因素[11]。因此醫(yī)護(hù)人員要多關(guān)注老年人心理狀態(tài)，及時(shí)進(jìn)行心理疏導(dǎo)，促進(jìn)其心理健康。

綜上，相關(guān)研究表明戒煙限酒、規(guī)律活動(dòng)(有養(yǎng)運(yùn)動(dòng)和力量訓(xùn)練)與保持良好睡眠、健康飲食習(xí)慣和樂觀情緒等預(yù)防措施[6]，以及采用個(gè)性化多模式干預(yù)形式可以明顯改善認(rèn)知衰弱，促進(jìn)老年人健康。

2.3.2 認(rèn)知衰弱與健康結(jié)局

認(rèn)知衰弱作為老年人健康結(jié)局的重要預(yù)測因素，會(huì)導(dǎo)致多種負(fù)性結(jié)局。

2.3.2.1 失能

日常生活自理能力被認(rèn)為是測量失能的重要方法，包括基本的日常生活自理能力(ADL)和工具性日常生活活動(dòng)(IADL)。K. Tsutsumimoto等[9]研究發(fā)現(xiàn)，認(rèn)知衰弱與失能關(guān)聯(lián)顯著，與健康的人相比，認(rèn)知衰弱的老年人更有可能失能。Feng等[13]對新加坡衰弱老年人發(fā)現(xiàn)認(rèn)知衰弱老年人發(fā)生失能的風(fēng)險(xiǎn)是非認(rèn)知衰弱老年人的12.2倍。認(rèn)知衰弱和失能的相關(guān)關(guān)系研究在中國發(fā)展尚未成熟，研究相對匱乏。中國大陸一項(xiàng)納入5708名沒有癡呆癥的社區(qū)居住失能老年人的研究顯示認(rèn)知衰弱的總體粗發(fā)病率為3.3%，流行率高于正常老年人[14]。認(rèn)知衰弱是預(yù)測失能的有效指標(biāo)，目前尚不清楚認(rèn)知衰弱多大程度預(yù)測失能，對于認(rèn)知衰弱與失能關(guān)系的研究還有待進(jìn)一步研究，以期早期采取干預(yù)措施預(yù)防失能，維持日常活動(dòng)能力。

2.3.2.2 死亡率

認(rèn)知衰退是否是生物老化的標(biāo)志，是否對壽命有影響，與死亡率的關(guān)系值得進(jìn)一步研究。有研究發(fā)現(xiàn)衰弱是死亡率重要預(yù)測因子，這一發(fā)現(xiàn)得到了跨不同地區(qū)和種族群體的許多基于社區(qū)的隊(duì)列研究的支持[14]。Yunhwan Lee等[15]對65歲以上的11266名韓國社區(qū)居民進(jìn)行了為期3年的跟蹤調(diào)查發(fā)現(xiàn)衰弱是社區(qū)居住老年人3年死亡率的重要預(yù)測指標(biāo)，此外衰弱和死亡關(guān)系受到認(rèn)知狀態(tài)的調(diào)節(jié)。流行病學(xué)研究一致報(bào)道了老年人認(rèn)知障礙和死亡風(fēng)險(xiǎn)增加之間的關(guān)系，MMSE作為認(rèn)知障礙的一般衡量標(biāo)準(zhǔn)，已成為全國死亡率的重要預(yù)測因子[16]。認(rèn)知衰弱是一種潛在的可逆綜合征，可以通過有效干預(yù)和管理來改變，我們應(yīng)該重視從而減少死亡率延長壽命。

2.3.2.3 阿爾茨海默病(AD)

AD是一種神經(jīng)認(rèn)知障礙，衰弱被公認(rèn)為老年人癡呆潛在可逆風(fēng)險(xiǎn)因素。Lufang Zheng[17]等綜合了認(rèn)知衰弱對癡呆癥的風(fēng)險(xiǎn)，對16篇文獻(xiàn)進(jìn)行薈萃分析得出認(rèn)知衰弱是社區(qū)老年人的顯著預(yù)測因子，認(rèn)知衰弱與患AD的風(fēng)險(xiǎn)增加顯著相關(guān)。最近一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，身體衰弱和認(rèn)知障礙的發(fā)生順序可以影響偶發(fā)癡呆癥的風(fēng)險(xiǎn)，當(dāng)認(rèn)知障礙比衰弱更早發(fā)生時(shí)，風(fēng)險(xiǎn)很高，當(dāng)兩者同時(shí)發(fā)生時(shí)風(fēng)險(xiǎn)更高[23]。Montero-Odasso等[18]對步態(tài)和大腦研究結(jié)果顯示認(rèn)知衰弱可能體現(xiàn)了共同的潛在機(jī)制的兩種不同表現(xiàn)，即步態(tài)緩慢和認(rèn)知能力低下，兩者的組合構(gòu)成了進(jìn)展為癡呆癥的最高風(fēng)險(xiǎn)。認(rèn)知衰弱是動(dòng)態(tài)變化的，一旦發(fā)展成癡呆癥進(jìn)展只能延遲不能逆轉(zhuǎn)，要通過針對性的有效措施預(yù)防和延緩認(rèn)知衰弱的發(fā)生。

2.3.2.4 跌倒

跌倒最常見的原因不是單一的疾病過程，而是多種因素的累積作用，多次跌倒和跌倒風(fēng)險(xiǎn)增加與執(zhí)行和視覺空間功能缺陷伴隨的認(rèn)知衰弱有關(guān)。Tsutsumimoto[19]對10202名日本社區(qū)老年人橫斷面研究發(fā)現(xiàn)認(rèn)知障礙和身體衰弱都有跌倒的風(fēng)險(xiǎn)。認(rèn)知衰弱和跌倒相關(guān)骨折被認(rèn)為是雙向關(guān)聯(lián)，認(rèn)知衰弱的狀態(tài)可能是由于跌倒合并骨折而導(dǎo)致的跌倒后綜合征，經(jīng)歷跌倒后骨折的老年人入院臥床后不僅加速了認(rèn)知障礙，同時(shí)也加速了身體衰弱后發(fā)生的殘疾。在一項(xiàng)薈萃分析中發(fā)現(xiàn)衰弱老年人發(fā)生跌倒的概率是健康老年人的1.8倍，認(rèn)知衰弱的老年人容易發(fā)生跌倒[20]。由于預(yù)期壽命的延長和與年齡相關(guān)的生物變化，跌倒的次數(shù)大大增加，所以我們需要多加研究認(rèn)知衰弱與跌倒的聯(lián)系，盡早采取干預(yù)手段預(yù)防跌倒的發(fā)生。

2.3.2.5 住院率(或住院風(fēng)險(xiǎn))增高

住院率增高對老年人日常生活活動(dòng)產(chǎn)生負(fù)面影響，增加了對他人日益增強(qiáng)的依賴性。Etienne Joosten等[21]對220例老年患者的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)在住院的老年患者中，衰弱是合并癥的預(yù)測因子也是特定老年綜合征的危險(xiǎn)因子，約32%～40.5%的住院老年人伴有衰弱，衰弱加快了認(rèn)知功能減退的速度。Allan Gustavo Brigola[22]研究發(fā)現(xiàn)身體衰弱與認(rèn)知障礙對住院的發(fā)生產(chǎn)生了累積影響，身體衰弱和認(rèn)知障礙會(huì)使入院的風(fēng)險(xiǎn)增加55.7%。王凌霄等[10]在回顧692名住院共病患者發(fā)現(xiàn)住院患者認(rèn)知衰弱患病率為25.4%，初步證實(shí)了認(rèn)知衰弱作為一個(gè)新興概念，在評估預(yù)測認(rèn)知障礙和負(fù)性健康結(jié)局中的應(yīng)用價(jià)值。如何通過干預(yù)來減少住院率應(yīng)該成為當(dāng)下研究的熱點(diǎn)。

3 展望

近年來，人們越來越認(rèn)識(shí)到預(yù)防和促進(jìn)健康戰(zhàn)略在老齡化進(jìn)程中的重要意義，文獻(xiàn)回顧發(fā)現(xiàn)通過預(yù)防性的護(hù)理有可能減少或逆轉(zhuǎn)與年齡相關(guān)的功能下降的衰弱狀態(tài)。在中國，認(rèn)知衰弱作為一個(gè)新興概念尚未引起足夠的重視，與健康結(jié)局的相關(guān)研究還處于空白狀態(tài)。當(dāng)下應(yīng)該重視認(rèn)知衰弱，加大對認(rèn)知衰弱老年人的篩查力度，關(guān)注其流行病學(xué)特征及影響因素、規(guī)范和統(tǒng)一研究工具、研究有效護(hù)理干預(yù)措施、重視心理變化對認(rèn)知衰弱老年人的影響，給予其合理管理，早發(fā)現(xiàn)早干預(yù)早治療從而減少不良健康結(jié)局的發(fā)生。