何綿錦，崔宜明

(1.安徽醫(yī)科大學(xué) 馬克思主義學(xué)院，安徽 合肥 230032；2.上海師范大學(xué) 哲學(xué)與法政學(xué)院，上海 200234)

一、信息不對稱理論概述

近年來，伴隨著全球市場化的逐步推進(jìn)，市場經(jīng)濟(jì)理論研究越來越深入，信息經(jīng)濟(jì)學(xué)理論逐漸成為熱點(diǎn)。諸多專家學(xué)者紛紛著書立說，相關(guān)理論成果豐碩，尤其是1996年和2001年諾貝爾經(jīng)濟(jì)學(xué)獎(jiǎng)接連授予信息經(jīng)濟(jì)學(xué)研究學(xué)者，使人們對信息不對稱理論的價(jià)值有了更深刻的認(rèn)識。

信息不對稱理論產(chǎn)生于20世紀(jì)60年代，以肯尼斯·阿羅(Kenneth Arrow)為代表的歐美經(jīng)濟(jì)學(xué)家對新古典經(jīng)濟(jì)學(xué)“充分信息假定”這一理論假定前提提出質(zhì)疑，指出了經(jīng)濟(jì)行為中存在大量的不確定性。其后，喬治·斯蒂格勒(George Stigler)等人進(jìn)一步闡明，處于同一經(jīng)濟(jì)行為中的雙方對產(chǎn)品信息的擁有度是不對等的，由此而影響市場運(yùn)行效率，甚至?xí)?dǎo)致“市場失靈”情況的出現(xiàn)。喬治·阿克爾洛夫(George Akerlof)、邁克爾·斯彭斯(Michael Spence)、約瑟夫·斯蒂格利茨(Joseph Stiglitz)三位學(xué)者更因?qū)Τ浞植粚ΨQ信息市場的分析獲得了2001年諾貝爾經(jīng)濟(jì)學(xué)獎(jiǎng)的，也由此奠定了不對稱信息經(jīng)濟(jì)學(xué)的理論基礎(chǔ)。

阿克爾洛夫指出，市場上買賣雙方各自掌握的信息是有差異的，通常賣方擁有較完全的信息，揭示出信息不對稱是賣方能將低質(zhì)量商品推銷給買方的原因所在，進(jìn)而導(dǎo)致“逆向選擇”的產(chǎn)生。[1]斯彭斯通過分析勞動力市場中受教育水平所發(fā)揮的信號揭示功能，說明了人們應(yīng)如何利用信息不對稱中的優(yōu)勢地位來謀求更大收益。[2]斯蒂格利茨則通過具體研究保險(xiǎn)公司在不了解投保客戶風(fēng)險(xiǎn)的前提下提供保單這一行為，探討了處于信息不對稱劣勢地位的交易方應(yīng)如何進(jìn)行市場調(diào)整。[3]

隨著信息不對稱理論研究的不斷深入，人們發(fā)現(xiàn)，自由市場在完全信息情況下開展的假設(shè)性前提是完全錯(cuò)誤的，在市場經(jīng)濟(jì)活動中先天地存在著廣泛的信息不對稱性，市場交易都是在不對稱的信息環(huán)境里進(jìn)行的，信息不對稱對交易行為產(chǎn)生重要影響。

總體來說，信息不對稱理論認(rèn)為，在市場經(jīng)濟(jì)活動中，信息是消費(fèi)決策的必要條件，而交易雙方對商品信息的了解程度是有差異的，掌握更多信息的一方可以在交易中通過向信息貧乏的一方傳遞可靠信息獲益，并由此造成交易過程中交易雙方分處有利和不利地位。商品分為搜尋商品和經(jīng)驗(yàn)商品。通過觸摸、掂量和觀察就可以辨別的商品屬于搜尋商品，而需要使用一段時(shí)間后才能辨別和了解其特性的商品屬于經(jīng)驗(yàn)商品。相對來說，因信息的獲取更加復(fù)雜和困難，在經(jīng)驗(yàn)商品的交易過程中，信息不對稱更加普遍，對交易行為影響也更加顯著。

具體來說，在市場經(jīng)濟(jì)活動中，由于社會分工、個(gè)人專業(yè)知識背景等因素的影響，賣方更加了解己方所要出售的商品信息，對商品信息的掌握更為全面，而買方則對所要購買的商品信息了解不多或者不全面。因此，在交易過程中，一方面，買方通過“貨比三家”等方式，希望能夠盡可能多地獲取商品信息，更全面地了解諸如商品質(zhì)量的好壞、性價(jià)比的高低、售后服務(wù)的優(yōu)劣等信息，進(jìn)而幫助自己做出最終的消費(fèi)決策。此外，買方通常還可以在諸多的同類商品中找尋替代品以滿足自身的需求。另一方面，賣方在交易的過程中憑借自身擁有的商品信息優(yōu)勢向買方介紹和展示商品的優(yōu)點(diǎn)，并刻意隱瞞商品的缺點(diǎn)和不足，進(jìn)而說服買方做出通常能夠?qū)崿F(xiàn)賣方利益最大化的消費(fèi)決策，將自身的信息優(yōu)勢變現(xiàn)。

可見，在利益交換關(guān)系中，為充分實(shí)現(xiàn)利益最大化，賣方會不斷鞏固和強(qiáng)化自身在信息不對稱中的優(yōu)勢地位，并借此大肆牟利，進(jìn)而導(dǎo)致交易雙方的利益失衡，甚至導(dǎo)致利益分配結(jié)構(gòu)的嚴(yán)重失衡。[4]對此，買方通常知道賣方會利用信息優(yōu)勢謀取利益，并可能會侵犯到己方的正當(dāng)利益，所以他們始終保持著懷疑態(tài)度，也就不一定會被欺騙，進(jìn)而導(dǎo)致交易無法完成。即使交易達(dá)成，效率也不高。同時(shí)，買方對賣方的不信任感也隨之增長，并會采取一定手段來維護(hù)自身的利益。

由此，原本應(yīng)該是“雙方平等地享有公民權(quán)利的前提下公正地就各自的產(chǎn)權(quán)來進(jìn)行交換”[5]191的市場交易行為，應(yīng)該是在自由市場狀態(tài)中交易雙方進(jìn)行的沒有強(qiáng)迫、欺騙、誘騙的交易行為，卻在現(xiàn)實(shí)的市場經(jīng)濟(jì)活動中產(chǎn)生巨大變化。權(quán)利意識越來越強(qiáng)的買方發(fā)現(xiàn)，占據(jù)著信息不對稱優(yōu)勢的賣方往往會借此謀利，實(shí)現(xiàn)自身利益的最大化，甚至?xí)翢o忌憚地侵犯買方的正當(dāng)利益。買方會主動采取措施來維護(hù)自身正當(dāng)利益，卻又因不當(dāng)維權(quán)或過度維權(quán)反過來侵害到賣方的正當(dāng)利益。在中國推進(jìn)社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制建設(shè)的過程中，信息不對稱問題導(dǎo)致交易雙方的正當(dāng)利益都在交易活動中受到侵害的現(xiàn)象層出不窮，而這在當(dāng)代中國的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)市場中最為嚴(yán)重。

二、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)市場中的信息不對稱及其特殊性

改革開放以來，隨著社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制的逐步建立和不斷完善，社會生活各領(lǐng)域紛紛實(shí)現(xiàn)市場化，醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域也不例外。在“不給錢給政策”的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革總思路下，政府把醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)推向市場。迫于生計(jì)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員逐步走向市場，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)借此逐步實(shí)現(xiàn)市場化。由此，越來越多的患者認(rèn)為醫(yī)患關(guān)系也是一種消費(fèi)關(guān)系，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)市場與其他消費(fèi)市場毫無差別。就醫(yī)是一種特殊的消費(fèi)行為，在醫(yī)院掛了號就等于醫(yī)患雙方建立了一種契約關(guān)系。也就是說，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)這一“商品”的供給者，是“賣方”；患者及其家屬是商品的消費(fèi)者，即“買方”。買賣雙方都應(yīng)按照市場機(jī)制行為，都應(yīng)遵循市場經(jīng)濟(jì)活動的原則和要求從事市場交易活動。這就意味著，作為賣方的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員通過提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)獲得報(bào)酬，以維持醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的運(yùn)營和醫(yī)務(wù)人員自身的生存所需，他們也應(yīng)確保所提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量，并履行相應(yīng)契約；作為買方的患者通過給付經(jīng)濟(jì)報(bào)酬換取醫(yī)方提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，以維持自身的生命健康，同時(shí)履行相應(yīng)契約。

醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)這一人類賴以生存和發(fā)展的特殊商品，相比于普通消費(fèi)市場中的商品有著明顯的特殊性。而且，對于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)這一特殊商品，醫(yī)患雙方呈現(xiàn)出更為明顯的信息不對稱性。這一不對稱性與一般市場交易中的信息不對稱相比，又有其特殊性——醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)市場中的患者并非真正意義上的“消費(fèi)者”，最終的消費(fèi)決策也并非真正由患者自己做出，進(jìn)而導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)市場中的“交易黑洞”。

具體來說，一般的市場交易行為即便存在著無法避免的信息不對稱，買方也可以通過貨比三家、多方查詢等手段盡可能多地獲取商品信息，或找尋替代品等方式，并綜合個(gè)人的消費(fèi)能力、喜好等自行做出最終的消費(fèi)決策。而且，多數(shù)情況下他們的消費(fèi)行為都能夠得到滿足。

但是，在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)市場中，多數(shù)患者對醫(yī)學(xué)知識所知甚少，對疾病及其進(jìn)展情況與治療方案等大多一無所知。即使部分患者可以在網(wǎng)絡(luò)上查詢到一些醫(yī)學(xué)知識，也無法保證其準(zhǔn)確性。部分患者也可能會寄望于醫(yī)方告知義務(wù)的履行，以期從醫(yī)方獲取更多關(guān)于疾病及診療方案的信息。事實(shí)是，一方面，醫(yī)學(xué)具有極強(qiáng)的專業(yè)性，對專業(yè)知識的要求非常高；另一方面，醫(yī)學(xué)又屬于經(jīng)驗(yàn)科學(xué)，雖然歷經(jīng)幾千年的發(fā)展，但醫(yī)學(xué)科學(xué)對人體的探索至今仍未窮盡，許多種疾病的發(fā)病機(jī)理尚未摸清，諸多藥物的性能和毒副作用還未掌握，對于已開展的、擬開展的醫(yī)療救治手段尚在評估之中。也就是說，現(xiàn)實(shí)的醫(yī)療實(shí)踐活動不可避免地存在著一定的差錯(cuò)率。對于經(jīng)過多年系統(tǒng)專業(yè)知識學(xué)習(xí)、開展過長期臨床實(shí)踐活動并積累了一定經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)務(wù)人員來說尚且如此，更何況普通的患者。

通常情況是，由于缺乏系統(tǒng)的專業(yè)學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，又無法進(jìn)行專業(yè)的醫(yī)學(xué)信息搜集、整理、加工和傳輸工作，再加上對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)行業(yè)的特點(diǎn)及相關(guān)規(guī)章制度缺乏了解，患者不可避免地會處于醫(yī)學(xué)信息不對稱中的劣勢地位。他們即便經(jīng)過積極努力的嘗試，也能夠獲取一定的醫(yī)學(xué)信息，但在面對不可復(fù)制且僅此一次的寶貴生命時(shí)，他們?nèi)匀怀３萑朊悦?、彷徨，幾乎不可能做出有效的消費(fèi)決策，只能甚至不得不將醫(yī)療決策權(quán)拱手讓給醫(yī)方，由他們代為做出最終的決策。正如阿羅在論述醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)市場的特征時(shí)所做出的概括：醫(yī)療市場中醫(yī)患雙方處于信息不對稱狀態(tài)，從而使購買醫(yī)療服務(wù)出現(xiàn)很大的風(fēng)險(xiǎn)和不確定性；醫(yī)療服務(wù)專業(yè)性很強(qiáng)，一般患者缺乏醫(yī)療知識，對于病因、病情發(fā)展、治療方案、藥物選用、花費(fèi)等并不具備足夠的信息，同時(shí)患者在治療過程中也缺乏醫(yī)院的管理信息。[6]

此外，與一般的市場交易活動中消費(fèi)行為通常都能夠獲得滿足不同，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)市場中的消費(fèi)行為卻常常得不到滿足。人體的構(gòu)造異常復(fù)雜，醫(yī)學(xué)對人體機(jī)能的探索和對疾病發(fā)病機(jī)理的探究也是一個(gè)循序漸進(jìn)的過程，醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展至今尚不能徹底根除人類所有因疾病而引發(fā)的痛楚，醫(yī)學(xué)發(fā)展的實(shí)際與患者的期待之間還有著較大的差距。現(xiàn)階段，醫(yī)學(xué)上仍有許多疑難雜癥尚沒有研究出徹底治愈或有效緩解的治療方法，國內(nèi)外醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的疾病確診率約為70%，各種急救措施的成功率也在70%左右。即使醫(yī)療技術(shù)水平高度發(fā)達(dá)的國家也有因疑難雜癥等客觀原因而無法治愈的案例，不少疾病仍存在較高的誤診率。[7]因此，醫(yī)方無法為患方提供的商品做出諸如“可以完全康復(fù)”“不會有任何后遺癥”等承諾，很多時(shí)候無法完成其“契約”。

而且，由不同醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，其水平高低和治療效果差異性極大。在現(xiàn)實(shí)生活中，很多醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員所提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)在本地區(qū)、全國乃至全世界都是獨(dú)一無二的，是不可替代的，患方更無法找尋到類似的替代品來滿足自己的消費(fèi)需求。從這一意義說，消費(fèi)者的消費(fèi)決策也就無法自主做出。由此，患者也就不能稱之為真正意義上的“消費(fèi)者”，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)市場中的“交易黑洞”就此產(chǎn)生。

此外，由于醫(yī)療衛(wèi)生資源分配總量上的不足和分配中的不均，“大醫(yī)院里擠破頭，小醫(yī)院里冷清清”在當(dāng)下的醫(yī)療實(shí)踐活動中客觀存在。醫(yī)生，尤其是三甲醫(yī)院的醫(yī)生，門診時(shí)分配給每個(gè)病人的看病時(shí)間精確到“秒”，客觀條件不允許醫(yī)患之間進(jìn)行多么深入的溝通。少數(shù)醫(yī)生認(rèn)為醫(yī)學(xué)的專業(yè)性極強(qiáng)，疾病的發(fā)病機(jī)制和診療方案無法在短時(shí)間內(nèi)解釋清楚，即使自己說清楚了，患者也未必能夠理解，反而浪費(fèi)了自己的時(shí)間和精力，因而在主觀上也降低了與患者溝通交流的意愿。主客觀條件的結(jié)合，使得醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)市場中的信息不對稱被進(jìn)一步拉大，進(jìn)而對當(dāng)代中國的醫(yī)患關(guān)系產(chǎn)生很大的影響。

三、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)市場的信息不對稱對當(dāng)代中國醫(yī)患關(guān)系的影響

在當(dāng)代中國的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)市場中，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員不僅在醫(yī)學(xué)知識方面具有絕對性的信息優(yōu)勢，而且在對治療方案的選擇和藥品的選用等方面也有著基本決策權(quán)。于是，少數(shù)醫(yī)務(wù)人員利用信息不對稱的優(yōu)勢地位來為自己和醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)謀取不正當(dāng)利益，其基本表現(xiàn)有以下三個(gè)方面。

一是通過扭曲或隱藏信息等方式，少數(shù)醫(yī)務(wù)人員誘導(dǎo)患者接受與普通藥物療效相差無幾但價(jià)格昂貴得多的藥物，抑或以方便診斷和治療為由要求患者接受不必要的醫(yī)學(xué)檢查，增加患方不必要的醫(yī)療費(fèi)用支出?！笆中g(shù)刀”變“宰人刀”新聞中的涉事醫(yī)院和醫(yī)生即采用此種卑劣手段，四年之內(nèi)敲詐勒索患者2萬多人，非法獲利2.39億元。[8]

二是在選擇治療方案時(shí)，出于減少醫(yī)患糾紛、避免不必要麻煩的目的，少數(shù)醫(yī)務(wù)人員會主動放棄一些有較大風(fēng)險(xiǎn)但可能對患者更有利的治療方案，更傾向于選擇醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)小、患者易理解和接受但可能對患者病情的緩解效果不明顯，甚至可能不利于患者生命健康、不利于或阻礙醫(yī)學(xué)科學(xué)進(jìn)一步發(fā)展的治療方案。

三是為了自身職業(yè)發(fā)展的需要，如發(fā)表科研論文或者積累醫(yī)學(xué)經(jīng)驗(yàn)，少數(shù)醫(yī)務(wù)人員利用醫(yī)療實(shí)踐活動中客觀上不可避免的一定的差錯(cuò)率來誘導(dǎo)患者接受一些治療效果不確定、可能存在較大風(fēng)險(xiǎn)的治療方案。

在巨大的利益驅(qū)使下，作為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給者的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員憑借著信息不對稱中的優(yōu)勢地位，將患方當(dāng)成“待宰的羔羊”，甚至與醫(yī)藥企業(yè)結(jié)成利益共同體，共同侵犯患方的利益。

對此，在當(dāng)代中國法治化建設(shè)進(jìn)程中，權(quán)利意識逐漸覺醒的患方不再一味忍讓，他們已經(jīng)意識到，在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)市場中醫(yī)患雙方是“獨(dú)立的、自主的利益主體；而且所有這些獨(dú)立的、自主的利益主體之間是平等的”[5]137，醫(yī)患之間已從傳統(tǒng)醫(yī)療模式中的醫(yī)患主從關(guān)系轉(zhuǎn)變?yōu)楝F(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式下的醫(yī)患平等關(guān)系。因此，患方不再是被動地接受恩賜的一方，而是有權(quán)利享有醫(yī)務(wù)人員提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，并可以向醫(yī)務(wù)人員提出更高的、合理的服務(wù)要求的一方。他們逐漸認(rèn)清，在醫(yī)療實(shí)踐活動中自己理應(yīng)享有生命健康權(quán)、平等醫(yī)療權(quán)、知情同意權(quán)、個(gè)人隱私權(quán)、人身與財(cái)產(chǎn)安全權(quán)等受法律法規(guī)保護(hù)的權(quán)利，醫(yī)方也應(yīng)尊重他們的權(quán)利。而且，當(dāng)他們意識到自己的權(quán)利已經(jīng)或正在被醫(yī)方侵犯時(shí)，可以立即要求醫(yī)方停止侵權(quán)行為，并索取相應(yīng)的賠償。

在現(xiàn)實(shí)中，由于社會保障體制尚在不斷完善過程中，就醫(yī)總費(fèi)用中相當(dāng)一部分仍需由個(gè)人承擔(dān)。因此，當(dāng)出現(xiàn)“人財(cái)兩空”的情況時(shí)，患方通常都難以接受，總是希望能夠從醫(yī)方獲得一些補(bǔ)償以求心理平衡。在經(jīng)濟(jì)利益的巨大誘惑下，少數(shù)患者及其家屬更是罔顧醫(yī)學(xué)科學(xué)的特殊性和風(fēng)險(xiǎn)性，無視法律的威嚴(yán)，舍棄正當(dāng)?shù)尼t(yī)患糾紛解決路徑，主動選擇“醫(yī)鬧”這種“短平快”的解決方案。他們以獲取經(jīng)濟(jì)利益為目的，通過種種非法手段干擾醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的正常運(yùn)營和醫(yī)務(wù)人員的診療工作，并有意識地把部分媒體的傾向性報(bào)道當(dāng)作砝碼；通過多種方式向醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和有關(guān)部門施壓迫使醫(yī)方滿足其不合理要求，進(jìn)而達(dá)到少付、拒付醫(yī)療費(fèi)用，甚至獲得賠償?shù)哪康?。從“有理取鬧”向“無理取鬧”，從“小鬧小賠，大鬧大賠，不鬧不賠”到“要想富做手術(shù)，做完手術(shù)告大夫”，一時(shí)之間，不正之風(fēng)盛行，甚至成為少數(shù)患者及其家屬的“生財(cái)之道”。

醫(yī)鬧行為的頻繁發(fā)生，醫(yī)鬧人員非法手段的大量使用，如堵門、拉橫幅、擺設(shè)靈堂、花圈、打砸醫(yī)療器械設(shè)備等行為，嚴(yán)重侵犯了醫(yī)方的正當(dāng)利益，嚴(yán)重?cái)_亂了醫(yī)方正常的工作秩序，很多醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)疲于應(yīng)對，甚至因難以招架而不得不停業(yè)。同時(shí)，逼迫醫(yī)務(wù)人員游街、毆打、辱罵等暴力行為，嚴(yán)重侵犯了醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)利，對醫(yī)務(wù)人員的身心健康造成嚴(yán)重傷害，進(jìn)而影響到醫(yī)務(wù)人員診療工作的正常開展和其他患者正當(dāng)?shù)木歪t(yī)權(quán)利，甚至危及醫(yī)務(wù)人員的生命健康權(quán)。在更加有組織、有設(shè)計(jì)的職業(yè)醫(yī)鬧的參與下，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的日常經(jīng)營工作幾乎陷入困境，醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)行為就如履薄冰。這些一方面迫使醫(yī)方在診療工作中優(yōu)先考慮自身的安全問題，盡可能采用一些風(fēng)險(xiǎn)性小、不易引發(fā)醫(yī)患糾紛的診療手段和治療方案；另一方面進(jìn)一步導(dǎo)致防御性醫(yī)療行為大行其道，患者的生命健康難以得到充分保障。由此，醫(yī)患之間的對立進(jìn)一步加劇，醫(yī)患關(guān)系陷入不斷惡化的怪圈。

四、和諧醫(yī)患關(guān)系的重構(gòu)應(yīng)重在從制度上消除信息不對稱的消極影響

在當(dāng)代中國的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)市場中，由于信息不對稱的存在，作為“消費(fèi)者”的患者即使獲取了一定的醫(yī)療信息，也無法做出合理的醫(yī)療決策。也就是說，患者缺乏“自愿”的基礎(chǔ)。這就產(chǎn)生了其特有的“公正”需求。當(dāng)醫(yī)方追求個(gè)人利益最大化行為已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出醫(yī)學(xué)倫理道德規(guī)范約束的范圍時(shí)，患方的利益無疑將受到嚴(yán)重侵害；同理，當(dāng)患方為了維護(hù)個(gè)人利益而采取超出道德規(guī)范約束的過激行為時(shí)，醫(yī)方的利益也受到嚴(yán)重侵犯。

“失范行為達(dá)到一定數(shù)量和程度，就必然造成市場失靈，效率公平原則也就無法實(shí)現(xiàn)?！盵9]當(dāng)前，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展中的現(xiàn)實(shí)問題亟待解決。“衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域里信息不對稱、信息不完備現(xiàn)象出現(xiàn)的必然性，造成了看不見的手的‘看不見’?？梢娦l(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域需要市場之外的‘看得見的手’的宏觀調(diào)控和監(jiān)督?！盵10]

因此，著力解決當(dāng)前誘發(fā)醫(yī)患關(guān)系不和諧的各種因素，盡力消除信息不對稱的不利影響，重建當(dāng)代中國和諧的醫(yī)患關(guān)系，需要以建立更加公正合理的醫(yī)療衛(wèi)生制度作為基礎(chǔ)[11]，并將消除醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)市場中醫(yī)療信息不對稱的消極影響作為建立更加公正合理的醫(yī)療衛(wèi)生制度的重點(diǎn)。

首先，明確醫(yī)患雙方的權(quán)利和義務(wù)。在當(dāng)代中國的醫(yī)療衛(wèi)生實(shí)踐活動中，現(xiàn)有的醫(yī)療衛(wèi)生制度未能有效保障醫(yī)患雙方的“公正”需求，身處醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)市場中的醫(yī)患雙方“公正”需求在很大程度上得不到滿足，都感受到自己遭受著嚴(yán)重的不公平對待。也就是說，現(xiàn)有的醫(yī)療衛(wèi)生制度供給和安排，不完全符合醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展規(guī)律和人類社會發(fā)展規(guī)律，也就不能確保醫(yī)患雙方的公正訴求。

公正關(guān)涉的主要是利益的分配，而在現(xiàn)代社會，最基本的利益表現(xiàn)為社會性的資格——權(quán)利及其義務(wù)。公正總是與一定的社會制度相聯(lián)系，對個(gè)體之間、群體之間的利益進(jìn)行合理的分配，規(guī)定社會成員的基本權(quán)利與義務(wù)。具體到醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，公正是指通過醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源的合理配置和公平分配確保每一個(gè)社會成員擁有平等享有、使用醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源的權(quán)利和享有同等醫(yī)療待遇的權(quán)利。具體到醫(yī)患雙方的利益分配，公正關(guān)涉的是醫(yī)患雙方各自的權(quán)利和義務(wù)。因此，破解當(dāng)代中國醫(yī)患關(guān)系不和諧問題的關(guān)鍵，就在于厘清醫(yī)患雙方的利益關(guān)系，即明確醫(yī)患雙方的權(quán)利和義務(wù)，從制度上消除醫(yī)療信息不對稱對醫(yī)患關(guān)系的不利影響。

其次，推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給側(cè)改革。近年來，中國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展成就令世人矚目，基本建立覆蓋城鄉(xiāng)的社會保障體系，人民健康和醫(yī)療衛(wèi)生水平大幅提高。但與此同時(shí)，“看病難”“看病貴”問題依然存在，并成為醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的一道難題?！笆聦?shí)上，醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域與經(jīng)濟(jì)社會其他領(lǐng)域一樣，也存在供需結(jié)構(gòu)失衡和供需結(jié)構(gòu)錯(cuò)位、醫(yī)療資源錯(cuò)配問題；因而，醫(yī)療供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革成為了當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生改革的重要思路和方向。”[12]具體來說，政府應(yīng)通過提高醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)質(zhì)量、提升醫(yī)務(wù)人員職業(yè)素養(yǎng)、完善醫(yī)療保障體制、加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)監(jiān)管、建立分級診療模式等方式，提升醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源與人民群眾醫(yī)療需求的匹配度，更好地發(fā)揮醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源的作用和功能。只有這樣，才能有效解決醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源“倒金字塔”結(jié)構(gòu)的弊端，進(jìn)而從源頭上減少醫(yī)療信息不對稱對醫(yī)患關(guān)系的影響。

再次，推動醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)回歸公益性。在運(yùn)用經(jīng)濟(jì)手段來管理醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革的基本思路下，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)徹底完成市場化進(jìn)程，醫(yī)院轉(zhuǎn)而成為獨(dú)立法人單位和實(shí)行獨(dú)立經(jīng)濟(jì)核算的經(jīng)濟(jì)實(shí)體。這樣的醫(yī)療衛(wèi)生制度改革在一定程度上刺激著醫(yī)方的利益沖動，甚至還會為醫(yī)方侵害患方利益和權(quán)利的行為保駕護(hù)航。

在巨大的經(jīng)濟(jì)利益誘使下，醫(yī)院也變被動為主動，更加積極地投入市場化經(jīng)營活動，以企業(yè)管理的方式來經(jīng)營醫(yī)院，謀求利益最大化成為首要目標(biāo)。在醫(yī)院把醫(yī)務(wù)人員的收入與藥品銷售額、檢查費(fèi)用等相掛鉤的政策刺激下，作為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給者、醫(yī)療需求創(chuàng)造者和臨床用藥決定者的醫(yī)生，為了自己和醫(yī)院的利益最大化，往往會利用信息不對稱的優(yōu)勢來謀利。因此，推動醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)回歸公益性，全面落實(shí)醫(yī)藥分離制度，深化醫(yī)藥內(nèi)部管理體制改革，完善醫(yī)院薪酬管理制度改革，主動加強(qiáng)醫(yī)學(xué)知識宣傳和普及工作，從根本上扼制醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的逐利性，進(jìn)而減少醫(yī)療信息不對稱對醫(yī)患關(guān)系的不利影響。

最后，完善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)信息公開制度。政府要迫使醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在“亮優(yōu)勢”的同時(shí)，勇于“揭家丑”，保障患方及時(shí)、全面、權(quán)威地獲取醫(yī)療信息。在醫(yī)方積極履行告知義務(wù)的同時(shí)，進(jìn)一步暢通醫(yī)患溝通渠道，拓寬醫(yī)患交流的方式和途徑，最大限度地降低信息不對稱對醫(yī)患關(guān)系的不利影響。

五、和諧醫(yī)患關(guān)系的重構(gòu)應(yīng)加快醫(yī)患關(guān)系利益相關(guān)者的德性重塑

美國經(jīng)濟(jì)學(xué)家愛德華·弗里曼在《戰(zhàn)略管理：利益相關(guān)者方法》一書中提出“利益相關(guān)者”概念。他認(rèn)為：“利益相關(guān)者=任何能夠影響公司目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，或者受公司目標(biāo)實(shí)現(xiàn)影響的所有團(tuán)體或個(gè)人?！盵13]具體到醫(yī)患關(guān)系中的利益相關(guān)者，指的是任何能夠影響到醫(yī)患關(guān)系和諧目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，或者因醫(yī)患關(guān)系和諧目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)而受到影響的個(gè)人和群體。

2011年3月9日，國務(wù)院醫(yī)改辦公室主任孫志剛在就“深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革”答中外記者問時(shí)說：“在安徽組織醫(yī)改的時(shí)候，我們深感這是利益的博弈，涉及到政府的利益、人民群眾的利益、醫(yī)院的利益、醫(yī)務(wù)人員的利益、企業(yè)的利益、生產(chǎn)企業(yè)的利益、流通企業(yè)的利益，還涉及許多方面的利益。”[14]因此，我們認(rèn)為，醫(yī)患關(guān)系利益相關(guān)者應(yīng)包括政府、醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)院、患者及其家屬、醫(yī)藥生產(chǎn)及流通企業(yè)、媒體等。

當(dāng)代中國醫(yī)患關(guān)系不和諧現(xiàn)象的出現(xiàn)，正是醫(yī)患關(guān)系利益相關(guān)者各方在醫(yī)療實(shí)踐活動中相互博弈的結(jié)果：醫(yī)療衛(wèi)生制度供給的不足與扭曲、政府監(jiān)管的缺失與不足、醫(yī)院“利益至上”的經(jīng)營理念、醫(yī)藥企業(yè)“唯利是圖”、醫(yī)務(wù)人員盲目追求個(gè)人利益最大化、患方不合理的就醫(yī)期望值和不正當(dāng)?shù)木S權(quán)手段等，凡此種種，導(dǎo)致當(dāng)代中國醫(yī)患關(guān)系不斷惡化。

與此同時(shí)，以義務(wù)論為基礎(chǔ)的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)倫理思想對醫(yī)患關(guān)系利益相關(guān)者的約束能力在急速減弱，尤其是對醫(yī)患雙方行為的調(diào)節(jié)作用逐漸弱化。以功利主義為代表的醫(yī)學(xué)倫理思想也因其功利性而備受責(zé)難。在醫(yī)療實(shí)踐活動中，“道德錯(cuò)位”“道德失范”現(xiàn)象頻發(fā)，進(jìn)而導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域的混亂、無序。

由于政府的缺位和倫理學(xué)的缺席，中國的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革總體上是不成功的。[15]但是，我們欣喜地看到，政府正在重構(gòu)和諧醫(yī)患關(guān)系的過程中承擔(dān)其理應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任，更加公正合理的醫(yī)療衛(wèi)生制度體系正在逐步確立。那么，在當(dāng)代中國和諧醫(yī)患關(guān)系的重構(gòu)過程中，倫理學(xué)不應(yīng)再次缺席。也就是說，當(dāng)“操作倫理”設(shè)置完成，我們還需要進(jìn)行“信念倫理”的建立，即道德信仰和道德信念的當(dāng)代重構(gòu)。當(dāng)社會能夠做到醫(yī)療衛(wèi)生制度公正的時(shí)候，我們還需要引導(dǎo)人們明大德、尊公德、嚴(yán)私德，可以從“重振醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)德、構(gòu)建患者的就醫(yī)道德、重構(gòu)醫(yī)藥企業(yè)的企業(yè)道德、強(qiáng)化媒體的職業(yè)道德路徑著手”[16]，全面推進(jìn)社會公德、職業(yè)道德和個(gè)人品德建設(shè)，盡可能消融醫(yī)療信息不對稱對醫(yī)患關(guān)系的不利影響。

首先，醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德的重振?！搬t(yī)乃仁術(shù)。”在現(xiàn)實(shí)的醫(yī)療實(shí)踐活動中，我們理應(yīng)重振以尊重人的生命價(jià)值和人格尊嚴(yán)為核心的醫(yī)德，全力提升醫(yī)務(wù)人員的道德素養(yǎng)和道德境界，使廣大醫(yī)務(wù)工作者始終保持對生命的敬畏之心和對患者的關(guān)愛之情，踐行“仁術(shù)”。

其次，患者就醫(yī)道德的構(gòu)建。患者及其家屬的德性和行為會對醫(yī)患關(guān)系產(chǎn)生深遠(yuǎn)影響，因此，一味強(qiáng)調(diào)醫(yī)方的道德責(zé)任而忽視患方就醫(yī)道德的構(gòu)建是完全錯(cuò)誤的。我們理應(yīng)在《新時(shí)代公民道德建設(shè)實(shí)施綱要》指導(dǎo)下，全面推進(jìn)社會公德、個(gè)人品德建設(shè)，提升公民道德素質(zhì)，引導(dǎo)患者及其家屬尊重醫(yī)務(wù)人員、尊重醫(yī)務(wù)人員的勞動、尊重其他患者。

再次，醫(yī)藥企業(yè)的企業(yè)道德的重構(gòu)。在追求自身利益最大化的過程中，醫(yī)藥企業(yè)的企業(yè)道德嚴(yán)重缺失，義利觀顛倒，弄虛作假、以次充好、坑蒙拐騙，甚至無視人民群眾的生命健康，道德淪喪，因此，重構(gòu)醫(yī)藥企業(yè)的企業(yè)道德迫在眉睫。醫(yī)藥企業(yè)應(yīng)始終以維護(hù)人民群眾的健康為最高價(jià)值取向，堅(jiān)持義利統(tǒng)一、以義為先，誠信經(jīng)營、以誠為本，生產(chǎn)良心藥，銷售放心藥，不斷提高產(chǎn)品質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量，更好地服務(wù)于人民群眾日益增長的健康需求。

最后，媒體道德的強(qiáng)化。媒體道德是新聞媒體的道德堅(jiān)守，也是媒體發(fā)展必須堅(jiān)持的底線和原則。但是，部分媒體組織和從業(yè)人員的道德責(zé)任意識有所減弱，涉醫(yī)類新聞報(bào)道中的不客觀、不公正，甚至虛假新聞、不實(shí)報(bào)道屢屢發(fā)生，對醫(yī)患關(guān)系造成巨大沖擊。因此，監(jiān)管部門應(yīng)嚴(yán)格落實(shí)主管主辦制度，明確監(jiān)管職責(zé)，強(qiáng)化媒體責(zé)任意識，極力提升媒體從業(yè)人員的職業(yè)道德素養(yǎng)，嚴(yán)肅處理媒體道德失范行為。

我們相信，在中國特色社會主義建設(shè)的新時(shí)代，在“健康中國戰(zhàn)略”的深入推進(jìn)過程中，伴隨著更加公正合理的醫(yī)療衛(wèi)生制度的制定與實(shí)施，以及社會公德、職業(yè)道德、個(gè)人品德的全面提升，和諧醫(yī)患關(guān)系的重構(gòu)指日可待。