肖 茜，張道龍

（1.中南大學(xué)湘雅醫(yī)院心理衛(wèi)生中心，湖南 長(zhǎng)沙 410008；2.北京華佑精神康復(fù)醫(yī)院，北京 102200*通信作者：張道龍，E-mail：dzhang64@yahoo.com）

應(yīng)激相關(guān)障礙是一種在多元文化和社會(huì)背景下暴露于創(chuàng)傷或應(yīng)激事件而引起的精神障礙［1］。應(yīng)激相關(guān)障礙的患病率為2.0%～8.0%，對(duì)個(gè)體的心理和生理均產(chǎn)生不同程度的損害［2-3］。目前關(guān)于該障礙病理生理機(jī)制的研究尚未得出一致結(jié)論，但已有研究表明，下丘腦-垂體-腎上腺軸活動(dòng)的異常［4］以及糖皮質(zhì)激素和皮質(zhì)醇受體的改變［5］是應(yīng)激相關(guān)障礙可能的病理生理學(xué)機(jī)制。也有研究表明，應(yīng)激相關(guān)障礙中的情緒和認(rèn)知變化與海馬、杏仁核及前額葉皮層等皮質(zhì)-邊緣系統(tǒng)相關(guān)［5-6］?！毒裾系K診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)（第5版）》（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，fifth edition，DSM-5）［7］和《國(guó)際疾病分類（第11版）》（International Classification of Diseases，eleventh edition，ICD-11）［8］是用于診斷應(yīng)激相關(guān)障礙的兩大診斷系統(tǒng)。本文通過討論應(yīng)激相關(guān)障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)在DSM-5和ICD-11中的異同點(diǎn)，幫助精神醫(yī)學(xué)工作者熟悉應(yīng)激相關(guān)障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1 ICD-11對(duì)應(yīng)激相關(guān)障礙的定義和診斷

1.1 ICD-11對(duì)應(yīng)激相關(guān)障礙的總體定義

應(yīng)激相關(guān)障礙與暴露于應(yīng)激源或創(chuàng)傷事件直接相關(guān)。診斷這一系列障礙均需有可識(shí)別的應(yīng)激源。盡管并不是所有暴露于可識(shí)別的應(yīng)激源的個(gè)體都會(huì)出現(xiàn)應(yīng)激相關(guān)障礙，但沒有經(jīng)歷應(yīng)激事件的個(gè)體一定不會(huì)出現(xiàn)本組障礙［8］。本組中一些障礙的應(yīng)激源為日常范圍的應(yīng)激事件，如離異、社會(huì)經(jīng)濟(jì)問題、居喪反應(yīng)等，而另一些障礙所涉及的應(yīng)激源的程度是極端威脅或恐怖性質(zhì)的。區(qū)分應(yīng)激相關(guān)障礙所包含的各障礙的依據(jù)是應(yīng)激事件引起的癥狀性質(zhì)、模式和持續(xù)時(shí)間以及相關(guān)的功能損害［8-9］。

1.2 ICD-11對(duì)創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的診斷

創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（Post-traumatic stress disorder，PTSD）是一種暴露于單個(gè)或多個(gè)極端威脅或恐怖的事件后發(fā)生的障礙［8］。表現(xiàn)為以下特征：①創(chuàng)傷經(jīng)歷的再體驗(yàn)，即創(chuàng)傷事件以栩栩如生的侵入性記憶、閃回或夢(mèng)魘等形式在當(dāng)下再現(xiàn)，通常伴有強(qiáng)烈的、壓倒性的恐懼情緒，并伴有強(qiáng)烈的軀體感覺；②回避行為，回避關(guān)于創(chuàng)傷事件的思維或記憶，或回避使人想起創(chuàng)傷事件的活動(dòng)、情境或人物；③對(duì)目前威脅的持續(xù)性高水平警覺，如聽到突發(fā)的響聲時(shí)出現(xiàn)強(qiáng)烈的驚跳反應(yīng)。這些癥狀持續(xù)至少幾周，并導(dǎo)致個(gè)人、家庭、社交、學(xué)業(yè)、職業(yè)或其他重要領(lǐng)域功能的顯著損害［8，10］。

1.3 ICD-11對(duì)復(fù)雜性創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的診斷

復(fù)雜性創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙是一種暴露于單個(gè)或多個(gè)極端威脅或恐怖的事件后可能發(fā)生的障礙。這些創(chuàng)傷性應(yīng)激事件通常是長(zhǎng)期的、反復(fù)的，且從這些情境中逃脫是極其困難或不可能的（如虐待、奴役、種族滅絕活動(dòng)、長(zhǎng)期的家庭暴力、兒童反復(fù)遭受的性虐待或軀體虐待）［8-9］。這種障礙必須首先滿足PTSD的所有診斷要求，同時(shí)存在以下特征：①情緒調(diào)節(jié)存在嚴(yán)重異常；②存在一些信念，認(rèn)為自己是渺小的、失敗的、無價(jià)值的，對(duì)創(chuàng)傷性事件有愧疚感、自責(zé)自罪或失敗感；③難以與他人保持親密的人際關(guān)系。這些癥狀導(dǎo)致個(gè)人、家庭、社交、學(xué)業(yè)、職業(yè)或其他重要領(lǐng)域功能的顯著損害［8-9，11］。

1.4 ICD-11對(duì)延長(zhǎng)哀傷障礙的診斷

延長(zhǎng)哀傷障礙是一種在至親之人辭世后，個(gè)體出現(xiàn)持續(xù)而廣泛的哀傷反應(yīng)，表現(xiàn)為對(duì)辭世之人的極度想念、或與之有關(guān)的持續(xù)性先占觀念，并伴有強(qiáng)烈的情感痛苦（如悲傷、自罪內(nèi)疚、憤怒、否認(rèn)），難以接受其死亡、感到失去了自己的一部分、不能體驗(yàn)正性情緒，情感麻木、難以參與社交活動(dòng)等［12］。悲傷反應(yīng)的持續(xù)時(shí)間大于6個(gè)月，超出了個(gè)體的文化及宗教背景。這種紊亂導(dǎo)致個(gè)人、家庭、社交、學(xué)業(yè)、職業(yè)或其他重要領(lǐng)域功能的顯著損害［8，12］。

1.5 ICD-11對(duì)適應(yīng)障礙的診斷

適應(yīng)障礙是一種對(duì)可識(shí)別的一個(gè)或多個(gè)心理社會(huì)應(yīng)激源（如離異、患病、殘疾、經(jīng)濟(jì)問題、在家庭或工作中發(fā)生沖突）的適應(yīng)不良性反應(yīng)，通常在應(yīng)激源發(fā)生后的1個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)［8，13］。適應(yīng)障礙表現(xiàn)為對(duì)應(yīng)激源及其后果的先占觀念，包括過度的擔(dān)憂、反復(fù)而痛苦地想有關(guān)應(yīng)激源的事情、或不斷地對(duì)它們的“含義”思維反芻，也表現(xiàn)為難以適應(yīng)應(yīng)激源，導(dǎo)致個(gè)人、家庭、社交、學(xué)業(yè)、職業(yè)或其他重要領(lǐng)域功能的顯著損害。這些癥狀的特異性或嚴(yán)重程度必須未達(dá)到其他精神障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且通常在應(yīng)激源出現(xiàn)后6個(gè)月內(nèi)消失（除非應(yīng)激源持續(xù)了較長(zhǎng)時(shí)間）［8，13］。

1.6 ICD-11對(duì)反應(yīng)性依戀障礙的診斷

反應(yīng)性依戀障礙表現(xiàn)為童年早期特別異常的依戀性行為，發(fā)生于對(duì)兒童的照顧方式嚴(yán)重不當(dāng)?shù)谋尘跋拢ㄈ鐕?yán)重的忽視、虐待、養(yǎng)育人員比例不足的孤兒院）。盡管目前已有新的主要照顧者，但兒童仍難以向照顧者尋求安慰和幫助，對(duì)照顧者給予的安慰沒有回應(yīng)［8］。反應(yīng)性依戀障礙的診斷只適用于兒童，且要求兒童在5歲前就已表現(xiàn)出相關(guān)特征。此外，實(shí)際年齡1歲以下或發(fā)育年齡小于9個(gè)月的嬰兒不適用于該診斷，應(yīng)考慮這些嬰兒的選擇性依戀功能仍在發(fā)育，或有孤獨(dú)癥譜系障礙的可能［8］。

1.7 ICD-11對(duì)脫抑制性社會(huì)參與障礙的診斷

脫抑制性社會(huì)參與障礙表現(xiàn)為特別異常的社交行為，發(fā)生于兒童的照顧方式嚴(yán)重不當(dāng)?shù)谋尘跋拢ㄈ鐕?yán)重的忽視、虐待、養(yǎng)育人員比例不足的孤兒院）。兒童不加選擇地接近成年人，對(duì)接近成年人缺乏拘謹(jǐn)與矜持，和不熟悉的成人外出以及對(duì)陌生人表現(xiàn)出過度熟悉的行為［8］。脫抑制性社交參與障礙的診斷只適用于兒童，且要求兒童在5歲前就已表現(xiàn)出相關(guān)特征。此外，實(shí)際年齡1歲以下或發(fā)育年齡小于9個(gè)月的嬰兒不適用于該診斷，應(yīng)考慮這些嬰兒的選擇性依戀功能仍在發(fā)育，或有孤獨(dú)癥譜系障礙的可能［8］。

1.8 ICD-11對(duì)其他特定的和未特定的應(yīng)激及相關(guān)障礙的診斷

其他特定的應(yīng)激及相關(guān)障礙是指由于未達(dá)到任何一種應(yīng)激及相關(guān)障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但具有明顯的應(yīng)激相關(guān)障礙的典型癥狀的情況［8］。未特定的應(yīng)激及相關(guān)障礙是具有應(yīng)激相關(guān)特征，但由于在急診室的環(huán)境等信息不充足的情況下而無法明確患者符合何種應(yīng)激及相關(guān)障礙的標(biāo)準(zhǔn)，可予以此診斷［8］。

2 DSM-5對(duì)應(yīng)激相關(guān)障礙的定義和診斷

2.1 DSM-5對(duì)應(yīng)激相關(guān)障礙的總體定義

DSM-5認(rèn)為應(yīng)激相關(guān)障礙這章的疾病在病因上與接觸創(chuàng)傷性或應(yīng)激性事件密切相關(guān)。這些患者的癥狀具有較大變異性，一些個(gè)體是以焦慮或恐懼的情緒為主，另一些個(gè)體突出的臨床特征是快感缺失、煩躁、憤怒、攻擊性癥狀及分離性癥狀［7，14］。

2.2 DSM-5對(duì)反應(yīng)性依戀障礙的診斷

反應(yīng)性依戀障礙特征性的表現(xiàn)為：兒童極少向一個(gè)依戀對(duì)象以尋求安慰、支持、保護(hù)和撫育［7］。有反應(yīng)性依戀障礙的兒童被認(rèn)為具有形成依戀的能力。然而，由于早年發(fā)育時(shí)期機(jī)會(huì)有限，他們未能表現(xiàn)出選擇性依戀的行為。即當(dāng)感覺痛苦時(shí)，他們不從照料者那里獲取安慰或保護(hù)。有該障礙的兒童對(duì)照料者的安慰無法做出正常反應(yīng)。此外，他們的情感調(diào)節(jié)能力也出現(xiàn)損害，表現(xiàn)出難以解釋的恐懼、悲傷或易激惹等。反應(yīng)性依戀障礙不應(yīng)在發(fā)育上還不能形成選擇性依戀的兒童中診斷，因此，兒童的發(fā)育年齡應(yīng)至少為9個(gè)月才能做出此診斷［7，14］。

2.3 DSM-5對(duì)脫抑制性社會(huì)參與障礙的診斷

脫抑制性社會(huì)參與障礙的基本特征是一種涉及文化上不恰當(dāng)?shù)?、與陌生人過度熟悉的行為模式。該障礙不應(yīng)在發(fā)育上還不能形成選擇性依戀的兒童中診斷，因此，兒童的發(fā)育年齡必須至少為9個(gè)月，才能做出該診斷［7］。該障礙的病因與社會(huì)忽視、關(guān)愛剝奪或嚴(yán)重異常的撫養(yǎng)環(huán)境相關(guān)，且與認(rèn)知和語(yǔ)言延遲、刻板動(dòng)作、營(yíng)養(yǎng)不良或照料欠佳等因素并存［7，14］。

2.4 DSM-5對(duì)PTSD的診斷

PTSD是指在接觸單個(gè)或多個(gè)嚴(yán)重的創(chuàng)傷性事件后出現(xiàn)的一系列特征性癥狀。診斷標(biāo)準(zhǔn)中要求直接經(jīng)歷危及生命的或嚴(yán)重的創(chuàng)傷性事件，如戰(zhàn)爭(zhēng)、性暴力、酷刑、自然或人為災(zāi)難以及嚴(yán)重的交通事故等［7］。創(chuàng)傷性事件常被患者重新經(jīng)歷，例如侵入性的、反復(fù)的對(duì)應(yīng)激事件的記憶。個(gè)體可能經(jīng)歷一種持續(xù)數(shù)秒到數(shù)小時(shí)甚至數(shù)天的分離狀態(tài)。個(gè)體經(jīng)常回避關(guān)于創(chuàng)傷性事件的想法、記憶或感覺，并回避創(chuàng)傷提示物［15］?；颊咴诮?jīng)歷應(yīng)激事件后，可產(chǎn)生與應(yīng)激事件有關(guān)的負(fù)性認(rèn)知或心境改變，常表現(xiàn)為易激惹，出現(xiàn)對(duì)他人的軀體攻擊和口頭攻擊［15］。危險(xiǎn)駕駛、物質(zhì)濫用、自殘自殺等不考慮后果或自我毀滅的行為也常出現(xiàn)于此類患者中。有PTSD的個(gè)體可能對(duì)未預(yù)期的刺激反應(yīng)強(qiáng)烈，表現(xiàn)出強(qiáng)烈的驚跳反應(yīng)［7，14］。

2.5 DSM-5對(duì)急性應(yīng)激障礙的診斷

急性應(yīng)激障礙是指在經(jīng)歷單個(gè)或多個(gè)嚴(yán)重創(chuàng)傷性事件后，在3天到一個(gè)月之間出現(xiàn)的一系列特征性的癥狀，包括侵入性、負(fù)性心境、分離、回避和高喚起等癥狀。創(chuàng)傷性事件包括戰(zhàn)爭(zhēng)、暴力攻擊、自然或人為災(zāi)難以及嚴(yán)重的事故等［7，14］。

2.6 DSM-5對(duì)適應(yīng)障礙的診斷

適應(yīng)障礙的基本特征是針對(duì)可確定的應(yīng)激源出現(xiàn)的情緒或行為上的癥狀，臨床表現(xiàn)包括情緒低落、焦慮或行為紊亂。這些癥狀能引起患者顯著的痛苦和功能損害，且痛苦的程度與應(yīng)激源的程度不成比例。這些與應(yīng)激相關(guān)的癥狀不符合其他精神障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且不是先前存在的某種精神障礙的加重。一旦應(yīng)激源終止，這些癥狀不會(huì)持續(xù)超過6 個(gè)月［7，13］。

2.7 DSM-5對(duì)其他特定的和未特定的創(chuàng)傷及應(yīng)激相關(guān)障礙的診斷

其他特定的創(chuàng)傷及應(yīng)激相關(guān)障礙是指核心特征屬于這一譜系，但尚不能滿足任一種特定的創(chuàng)傷及應(yīng)激相關(guān)障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)的精神障礙。持續(xù)性復(fù)雜喪痛障礙以嚴(yán)重的和持續(xù)性的悲痛和哀傷反應(yīng)為特征，被歸類為其他特定的創(chuàng)傷及應(yīng)激相關(guān)障礙。持續(xù)性復(fù)雜喪痛障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)在DSM-5第三部分有闡釋［7，14］。未特定的創(chuàng)傷及應(yīng)激相關(guān)障礙是由于信息不足而臨床工作者無法做出更特定的診斷［7］。

3 DSM-5和ICD-11對(duì)應(yīng)激相關(guān)障礙診斷的相同點(diǎn)

3.1 兩套診斷系統(tǒng)對(duì)應(yīng)激相關(guān)障礙的定義一致

DSM-5和ICD-11中，應(yīng)激相關(guān)障礙包含的疾病類型和診斷特征基本相同，均包括反應(yīng)性依戀障礙、脫抑制性社會(huì)參與障礙、PTSD、適應(yīng)障礙及其他特定的和未特定的創(chuàng)傷及應(yīng)激相關(guān)障礙［7-8］。DSM-5和ICD-11一致性地認(rèn)為診斷這些疾病必須要接觸創(chuàng)傷性或應(yīng)激性事件，同時(shí)有不同程度的負(fù)性情緒、負(fù)性認(rèn)知、軀體化癥狀及行為改變和功能受損［15］。

3.2 兩套診斷系統(tǒng)中應(yīng)激相關(guān)障礙的譜系概念相同

DSM-5和ICD-11均包括其他特定的和未特定的應(yīng)激相關(guān)障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)，將一些核心特征屬于應(yīng)激相關(guān)障礙、但尚未完全滿足任何應(yīng)激相關(guān)障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)的疾病納入這一疾病譜系之中［15］。這種分類使得臨床工作中一些臨床表現(xiàn)上不完全滿足診斷標(biāo)準(zhǔn)、但明顯屬于這個(gè)譜系的疾病有了可歸類的診斷［7］。

4 DSM-5和ICD-11對(duì)應(yīng)激相關(guān)障礙診斷的區(qū)別

4.1 急性應(yīng)激障礙的診斷僅在DSM-5中存在

DSM-5中存在急性應(yīng)激障礙的診斷，定義是3天至1個(gè)月之內(nèi)發(fā)生的侵入性、負(fù)性心境、分離、回避和高喚起等癥狀。除了病程較短之外，急性應(yīng)激障礙的核心癥狀與DSM-5中PTSD的核心癥狀基本一致［16］。而ICD-11中并沒有急性應(yīng)激障礙這一診斷，而將PTSD的病程定義為幾周（而非DSM-5中明確要求PTSD的病程是1個(gè)月以上），其實(shí)是把急性應(yīng)激障礙合并于PTSD的診斷中［9］。

4.2 與喪痛相關(guān)的應(yīng)激障礙在兩套診斷系統(tǒng)中的診斷名稱及病程要求有差異

持續(xù)性復(fù)雜喪痛障礙在DSM-5中被歸類為其他特定的應(yīng)激及相關(guān)障礙。詳細(xì)的診斷標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容在DSM-5第三部分“需要進(jìn)一步研究的狀況”［7］。DSM-5認(rèn)為，持續(xù)性復(fù)雜喪痛障礙只有在與喪痛者存在密切關(guān)系的人死亡12個(gè)月（或兒童為6個(gè)月）以上才能診斷。該狀況通常包括對(duì)死者的持續(xù)性思念，可能伴有強(qiáng)烈的悲傷和頻繁的哭泣或沉湎于死者。個(gè)體可能有自殺風(fēng)險(xiǎn)，因?yàn)樗麄兿Ｍc死者在一起，相信如果沒有死者，生活就沒有意義。持續(xù)性復(fù)雜喪痛障礙需要有臨床意義的痛苦或社會(huì)功能的損害，且悲痛的性質(zhì)和嚴(yán)重程度必須超出相關(guān)的文化、宗教背景或發(fā)育階段的預(yù)期常模［7，17］。在ICD-11中，類似的診斷被稱為延長(zhǎng)哀傷障礙，作為一種正式的獨(dú)立診斷而存在。兩者診斷定義基本一致，但病程的要求有差別，延長(zhǎng)哀傷障礙要求達(dá)到6個(gè)月以上即可診斷［17］。

4.3 復(fù)雜性創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的診斷僅在ICD-11中存在

復(fù)雜性創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙是ICD-11中獨(dú)有的診斷，該障礙的患者所遭受的創(chuàng)傷性應(yīng)激事件是長(zhǎng)期的、反復(fù)的和難以逃脫的，包括虐待、奴役、種族滅絕活動(dòng)、長(zhǎng)期的家庭暴力、兒童反復(fù)遭受的性虐待或軀體虐待等情況。這種障礙滿足PTSD的核心診斷條目，但情緒和人際關(guān)系受損更廣泛，對(duì)自我存在明顯的負(fù)性認(rèn)知［9，11］。在 DSM-5中，這種類型屬于PTSD的診斷［7］。

5 總 結(jié)

DSM-5和ICD-11這兩套國(guó)際通用的診斷系統(tǒng)在應(yīng)激相關(guān)障礙譜系的總體定義和診斷分類上基本一致，但急性應(yīng)激障礙僅存在于DSM-5中，而復(fù)雜性創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的診斷僅存在于ICD-11中。DSM-5中的持續(xù)性復(fù)雜喪痛障礙和ICD-11中延長(zhǎng)哀傷障礙是類似的診斷，但在病程規(guī)定和診斷類型歸屬上有所差異。兩套診斷系統(tǒng)互相參考，有助于整體理解應(yīng)激相關(guān)障礙的核心診斷特征。

6 問 答

Q1：有的患者可能直接經(jīng)歷了創(chuàng)傷性事件，但并未出現(xiàn)PTSD的核心癥狀，如侵入性癥狀、回避癥狀、認(rèn)知和心境的負(fù)性改變以及警覺性增高，而是僅僅出現(xiàn)焦慮或抑郁情緒，這種情況該如何診斷？

A1：這種情況應(yīng)診斷為適應(yīng)障礙。在適應(yīng)障礙中，應(yīng)激源的強(qiáng)烈程度存在差異。當(dāng)應(yīng)激源的強(qiáng)烈程度滿足PTSD的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但患者的特征性癥狀（侵入性、負(fù)性心境、分離、回避和高喚起等癥狀）不符合PTSD的診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，應(yīng)診斷為適應(yīng)障礙［7，14］。

Q2：如何區(qū)分急性應(yīng)激障礙和PTSD？

A2：急性應(yīng)激障礙與PTSD的不同之處在于，急性應(yīng)激障礙的病程是在遭受創(chuàng)傷性事件后的3天到1個(gè)月之內(nèi)，而PTSD的病程要求1個(gè)月以上［18］。

Q3：PTSD中的“閃回”是一種精神病性癥狀嗎？

A3：這不屬于精神病性癥狀，而是一種分離性反應(yīng)。PTSD中的“閃回”需要與幻覺等精神病性癥狀相鑒別，“閃回”具有較好的現(xiàn)實(shí)檢驗(yàn)?zāi)芰Γ?4，18］。

Q4：許多患者在創(chuàng)傷事件中也遭受了顱腦損傷，PTSD中的癥狀如何與創(chuàng)傷后腦損傷的癥狀相鑒別？

A4：在創(chuàng)傷性事件中，患者可在出現(xiàn)腦損傷的同時(shí)出現(xiàn)PTSD癥狀［7］。創(chuàng)傷性腦損傷引起的神經(jīng)認(rèn)知癥狀與心理創(chuàng)傷之間并不排斥。掌握兩者的核心特征可幫助鑒別，PTSD的核心特征是再體驗(yàn)和回避，創(chuàng)傷性腦損傷中個(gè)體的意識(shí)狀態(tài)改變和定向力障礙是特異性的臨床表現(xiàn)［7，18］。

Q5：適應(yīng)障礙如何與重性抑郁障礙相鑒別？

A5：如果個(gè)體對(duì)應(yīng)激源的情緒癥狀符合重性抑郁障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)，那么適應(yīng)障礙的診斷就不再適用。重性抑郁障礙的癥狀譜可以將其與適應(yīng)障礙相鑒別［7］。