協(xié)作組

（*通信作者：黃宣銀，E-mail：hxy2264599@qq.com）

1 范 圍

本標準規(guī)定了精神障礙社區(qū)康復服務(wù)的術(shù)語、定義、機構(gòu)標準、服務(wù)規(guī)范和管理規(guī)范，適用于四川省行政區(qū)域內(nèi)為精神障礙患者開展精神康復訓練、輔助就業(yè)培訓、日間照料、過渡期宿舍、庇護就業(yè)、康復會所和長期康養(yǎng)的各類機構(gòu)和社會組織。

2 術(shù)語和定義

精神障礙社區(qū)康復服務(wù)：社區(qū)向精神障礙個體提供的促使其康復的綜合性服務(wù)措施；社會功能：社會生活中的個體參與社會交流溝通并適應社會的能力；自理能力：精神障礙個體在生活中自己照料自己的行為能力，包括處理日常生活事務(wù)的能力、處理人際關(guān)系的能力及獨自承受和應對一定壓力的能力；復發(fā)：精神障礙個體經(jīng)規(guī)范治療達到臨床緩解并出院后，再次發(fā)生精神障礙；精神衰退：某些慢性期精神障礙個體所表現(xiàn)的疾病特征，以情感淡漠、行為退縮、思維貧乏、意志缺乏以及社交能力和創(chuàng)造性勞動能力的喪失為主要表現(xiàn)；關(guān)愛幫扶團隊：由街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）相關(guān)精神衛(wèi)生工作人員建立的，協(xié)助家庭開展精神障礙個體管理、治療和康復服務(wù)的工作協(xié)調(diào)組織，關(guān)愛幫扶團隊人員應包括街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）的網(wǎng)格管理員、基層干部、民警、社區(qū)醫(yī)生（精防人員）、家屬代表、街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）社會工作者和志愿者；精神?？漆t(yī)院：經(jīng)衛(wèi)生行政管理部門審批登記，主要從事精神障礙預防、臨床治療和康復等業(yè)務(wù)活動的醫(yī)療機構(gòu)；精神康復：通過生物、社會、心理的各種方法，使精神障礙所導致的個體社會功能缺損得以恢復，促進個體復元、融入社會和生活質(zhì)量的提高；精神康復服務(wù)：協(xié)調(diào)整合各種資源，利用生物、社會、心理各種方法，為精神障礙所致社會功能缺損的個體功能恢復、促進個體復元、融入社會和提高生活質(zhì)量所提供的服務(wù)；精神障礙社區(qū)康復：社區(qū)康復機構(gòu)為需要康復的精神障礙個體提供場所和條件，對精神障礙康復服務(wù)對象進行生活自理能力和社會適應能力等方面的康復訓練；精神障礙社區(qū)康復服務(wù)對象：在社區(qū)康復機構(gòu)所在轄區(qū)區(qū)域內(nèi)居?。òㄩL期居住、臨時居住）、工作和學習等情況下需要康復的精神障礙個體；轉(zhuǎn)介：由第三方機構(gòu)或部門與社區(qū)康復機構(gòu)間單向或雙向介紹服務(wù)對象的一種方式；接案：社區(qū)康復機構(gòu)通過收集服務(wù)對象資料、面談和初步評估，確定服務(wù)對象屬于本機構(gòu)服務(wù)的范疇，并提供康復服務(wù)的實施過程；評估：運用評估工具對服務(wù)對象的功能缺陷、康復需求、康復風險、適應性以及康復效果進行評價的過程；結(jié)案：服務(wù)對象的主要訴求已經(jīng)解決，康復計劃已完成，服務(wù)對象能夠自主或在照顧者協(xié)助下應對在疾病發(fā)作、治療和康復過程中的困難，根據(jù)事先約定的協(xié)議與服務(wù)對象協(xié)商結(jié)束專業(yè)服務(wù)的過程；個案管理：對已經(jīng)明確診斷的服務(wù)對象，根據(jù)其病情和心理社會功能特點與需求，通過評估其精神癥狀、功能損害或面臨的主要問題，有針對性地制訂階段性康復方案和措施（又稱“個體服務(wù)計劃”）并實施，使服務(wù)對象得到持續(xù)有效的治療，生活能力和勞動能力得到恢復，重返社會；精神障礙社區(qū)康復機構(gòu)：由政府統(tǒng)籌規(guī)劃，經(jīng)相關(guān)部門批準、登記或備案的，能夠為精神障礙個體提供政策咨詢、專家轉(zhuǎn)介、精神康復訓練、輔助就業(yè)培訓、日間照料、過渡期宿舍、庇護就業(yè)、康復會所和長期康養(yǎng)的各類機構(gòu)和社會組織（本標準簡稱為“社區(qū)康復機構(gòu)”）；過渡期宿舍：為經(jīng)過規(guī)范治療、精神癥狀緩解、進入康復期準備回歸社會與家庭的精神障礙個體提供短期全日制康復服務(wù)的精神障礙社區(qū)康復形式；庇護就業(yè)或庇護工場：為具有就業(yè)意愿、但又無法參與競爭性就業(yè)市場選擇的精神障礙個體提供輔助就業(yè)崗位的日間服務(wù)或全日制服務(wù)精神障礙社區(qū)康復形式；康復會所：參與者以會員角色存在，為其提供職業(yè)訓練、心理疏導、行為矯正、輔助教育、社交就業(yè)支持等服務(wù)的日間服務(wù)社區(qū)康復機構(gòu)；精神科醫(yī)師：經(jīng)衛(wèi)生行政管理部門注冊，取得精神科專業(yè)執(zhí)業(yè)資格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師；精神康復治療師：為精神障礙個體開展生活技能、社會功能、職業(yè)技能等精神康復活動的專業(yè)人員；心理咨詢師：應用心理咨詢的技術(shù)與方法，幫助求助者發(fā)現(xiàn)心理問題、學習應對技巧、促進其心理成長的專業(yè)人員；社會工作者：遵循助人自助的價值理念，綜合運用社會工作專業(yè)知識和方法，為有需要的個人、機構(gòu)、家庭、社區(qū)提供社會服務(wù)的專業(yè)人員；復元：無論疾病所造成的限制是否存在，康復個體依然可以超越疾病，去擁有滿足、希望、又有貢獻的生活。

3 機 構(gòu)

3.1 機構(gòu)設(shè)置

精神障礙社區(qū)康復服務(wù)機構(gòu)以政府設(shè)置為主，也可以由社會力量設(shè)置。精神障礙社區(qū)康復服務(wù)機構(gòu)為非營利性社會組織法人的，應到民政部門進行登記；其他性質(zhì)的組織應到相應的行政管理部門進行登記。

3.2 機構(gòu)類別

參照精神復元的理念，依據(jù)精神障礙社區(qū)康復服務(wù)機構(gòu)功能定位和為對象提供服務(wù)時間上的差異，可將精神障礙社區(qū)康復服務(wù)機構(gòu)分為兩大類別：①日間精神康復服務(wù)機構(gòu)，包括日間照料中心（日托站、工療站、農(nóng)療站）、康復會所和日間庇護就業(yè)機構(gòu)等（輔助就業(yè)中心、庇護工場）；②全日制精神康復服務(wù)機構(gòu)，包括精神康復綜合服務(wù)中心、精神殘疾者康養(yǎng)中心、過渡期宿舍和全日制管理的庇護就業(yè)工場。

3.3 基本要求

精神障礙社區(qū)康復服務(wù)機構(gòu)應滿足以下要求：①具有獨立法人資質(zhì)，可由自然人、法人依法申請設(shè)立；②具有相對獨立、固定、能夠滿足機構(gòu)開展精神康復服務(wù)需要的場所；③建筑和設(shè)施符合國家消防安全相關(guān)規(guī)范要求；④人力資源配置應滿足社區(qū)康復機構(gòu)的功能需要；⑤服務(wù)人員應掌握基本的精神康復服務(wù)技術(shù)；⑥配置有能夠滿足開展精神康復服務(wù)需要的設(shè)備設(shè)施；⑦設(shè)置有滿足開展精神康復服務(wù)需要的工作流程。

3.4 人力資源

精神障礙社區(qū)康復服務(wù)機構(gòu)人力資源配置應滿足以下要求：①機構(gòu)管理者應具有高中及以上文化程度，具有5年以上的相關(guān)工作經(jīng)驗，并經(jīng)行業(yè)培訓合格，獲得相關(guān)資質(zhì)證書，機構(gòu)管理者沒有被刑事處罰的不良記錄；②專業(yè)技術(shù)人員應持有與其崗位相適應的專業(yè)資格證書（培訓合格證書）；③機構(gòu)可與所在街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）的相關(guān)人員一道，采取組建“關(guān)愛幫扶團隊”的方式開展工作。有條件的機構(gòu)，應吸納心理咨詢師和康復師參與。

3.5 機構(gòu)管理制度（管理要求）

精神障礙社區(qū)康復服務(wù)機構(gòu)管理制度：①應建立管理組織架構(gòu)、設(shè)置工作崗位、擬定崗位工作任務(wù)說明書；②制定規(guī)范內(nèi)部運行管理的工作制度和文書；③必備的工作制度包括服務(wù)合同管理制度、人員聘用、培訓和管理制度、入住機構(gòu)者評估制度、入住機構(gòu)者個案管理制度、安全管理與應急管理制度、信息交換制度、意外傷害保險制度等；④應建立財務(wù)制度和資產(chǎn)管理流程；⑤應建立服務(wù)外包業(yè)務(wù)管理制度；⑥應制定服務(wù)規(guī)范，包括服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)流程和服務(wù)質(zhì)量控制與改進。

3.6 服務(wù)內(nèi)容

3.6.1 日間服務(wù)機構(gòu)

日間服務(wù)機構(gòu)受精神障礙者監(jiān)護人或精神障礙康復期個體的委托，提供以下服務(wù)：①提供接受日間康復培訓的場地；②在機構(gòu)中，以小組活動（或會所服務(wù)）等形式，為康復期個體提供人際交流技巧學習、藥物維持治療自我管理、精神癥狀應對技巧、精神康復促進培訓和輔助就業(yè)選擇等服務(wù)；③協(xié)助已康復個體聯(lián)系和推薦輔助就業(yè)崗位；④充分利用“關(guān)愛幫扶團隊”的資源，開展社會心理支持服務(wù)；⑤開展個案管理服務(wù)。

3.6.2 全日制服務(wù)機構(gòu)

全日制服務(wù)機構(gòu)受精神障礙個體的監(jiān)護人或法定授權(quán)人委托，為入住機構(gòu)的個體提供以下服務(wù)：住宿照料服務(wù)、膳食服務(wù)、清潔衛(wèi)生服務(wù)、心理支持服務(wù)、文化娛樂服務(wù)、精神康復技能培訓（生活技能、社交技能、職業(yè)技能、學習能力等），提供輔助就業(yè)崗位、協(xié)助社區(qū)精防人員和醫(yī)療機構(gòu)精神科醫(yī)師，為入住機構(gòu)的康復者開展抗精神病藥物維持治療管理、常見病與多發(fā)病的診治和預防。協(xié)助病情變化的康復者開展院前急救治療與轉(zhuǎn)診工作。

3.7 機構(gòu)康復流程

3.7.1 機構(gòu)康復對象

精神障礙社區(qū)康復服務(wù)機構(gòu)服務(wù)對象入住標準：①已經(jīng)納入國家嚴重精神障礙信息系統(tǒng)管理的個體或需要康復且有康復意愿的非嚴重精神障礙個體；②病情穩(wěn)定，自愿服藥，生活基本自理，家屬積極配合者；③無傳染性疾病，無嚴重軀體疾病者；④經(jīng)專業(yè)人員評估，總危險度在1級以下（含1級）。

3.7.2 入住申請

精神障礙社區(qū)康復服務(wù)機構(gòu)入住申請流程：①精神障礙社區(qū)康復個體提交入住申請表、身份證復印件和監(jiān)護人身份證復印件、疾病診療證明；②機構(gòu)對資料進行審查和核實后，應及時對申請者進行入住評估，并出具其危險度的評估意見；③符合入住標準的，由本人或監(jiān)護人簽署“入住協(xié)議書”，辦理入住手續(xù)；④機構(gòu)將相關(guān)信息交換至所在社區(qū)網(wǎng)格員和社區(qū)精防人員備案。

3.7.3 入住管理

精神障礙社區(qū)康復服務(wù)機構(gòu)入住管理工作：①應按照相關(guān)精神障礙社區(qū)康復服務(wù)技術(shù)標準，為入住者制定康復計劃，提供康復服務(wù)，并建立康復檔案，檔案包括需求調(diào)查表、入住申請表、入住評估、入住協(xié)議書、康復計劃、服藥記錄、階段性康復評估以及活動記錄、出機構(gòu)申請審核表等；②建立日常管理、訪談和安全等規(guī)章制度；③定期與監(jiān)護人聯(lián)系或進行必要的家訪，對重點對象和新入機構(gòu)的對象做到重點落實；④制定應急預案，做好安全防范工作；⑤有條件的機構(gòu)應為注冊的對象和工作人員購買意外傷害保險；⑥機構(gòu)應與所在地社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）和開設(shè)精神衛(wèi)生臨床醫(yī)療服務(wù)的?？疲ɑ蚓C合）醫(yī)院建立點對點業(yè)務(wù)聯(lián)系，或采取委托服務(wù)的形式為機構(gòu)提供技術(shù)服務(wù)保障。

3.8 機構(gòu)康復終結(jié)

機構(gòu)康復服務(wù)工作終結(jié)：①經(jīng)評估，達到預期康復目標或個體主動要求離開者，可以終止機構(gòu)服務(wù)；②出機構(gòu)精神障礙社區(qū)康復的個體需本人或監(jiān)護人提出申請，填寫出機構(gòu)申請審核表（一式兩份），辦理相應手續(xù)；③對回歸家庭康養(yǎng)的精神障礙個體，機構(gòu)將相關(guān)信息交換至所在社區(qū)網(wǎng)格員和社區(qū)精防人員備案。

3.9 設(shè)施配置

3.9.1 日間服務(wù)機構(gòu)

日間服務(wù)機構(gòu)設(shè)施配置應滿足以下要求：①選址應在交通便利，周邊無有毒、有害和易燃、易爆產(chǎn)品生產(chǎn)和儲存的場所；②總使用面積不少于300平方米，建筑面積不少于150平方米，可以設(shè)置接待室、康復訓練（活動）室、休息室和公共衛(wèi)生間等基本用房；③配置有滿足基本服務(wù)需要的辦公設(shè)備設(shè)施，包括辦公桌、辦公椅、辦公用電腦、打印機、復印機、檔案柜、考勤機、電視機和空調(diào)等；④配置有滿足基本服務(wù)需要的精神康復訓練設(shè)備設(shè)施，包括精神運動康復設(shè)備、認知訓練設(shè)備、音樂治療設(shè)備、廚藝訓練設(shè)備等。

3.9.2 全日制服務(wù)機構(gòu)

全日制服務(wù)機構(gòu)設(shè)施配置應滿足以下要求：①其使用建筑應符合《無障礙設(shè)計規(guī)范》（GB 50763-2012）的規(guī)定；②建筑設(shè)施應滿足精神障礙康復服務(wù)工作流程的需要，配置男女分設(shè)、滿足入住精神障礙社區(qū)康復個體基本服務(wù)需要的床單元設(shè)施；③全日制服務(wù)機構(gòu)總使用面積不少于800平方米，建筑面積不少于500平方米，大體可以劃分為室外活動區(qū)、服務(wù)接待區(qū)、康復訓練區(qū)、輔助就業(yè)區(qū)和休息住宿區(qū)，設(shè)置有康復訓練室、心理咨詢室、活動室（閱覽室、影視廳、棋牌室）、餐廳、公共衛(wèi)生間、浴室等基本用房；④配置有滿足基本服務(wù)需要的辦公設(shè)備設(shè)施，包括辦公桌、辦公椅、辦公電腦、檔案柜、考勤機、電視機、空調(diào)等；⑤配置有滿足餐飲服務(wù)業(yè)要求的膳食加工服務(wù)人員或制作供應設(shè)施（也可以采取服務(wù)外包的方式為入住精神障礙社區(qū)康復個體提供膳食服務(wù)）；⑥配置有精神康復訓練設(shè)備設(shè)施，包括精神運動康復設(shè)備、認知訓練設(shè)備、音樂治療設(shè)備、廚藝訓練設(shè)備、體能運動設(shè)備等。

4 服務(wù)規(guī)范

4.1 服務(wù)原則

精神障礙社區(qū)康復服務(wù)機構(gòu)服務(wù)原則：①生命至上原則，精神障礙社區(qū)康復以保障服務(wù)對象和他人生命安全作為首要原則；②服務(wù)對象中心原則，社區(qū)康復服務(wù)圍繞服務(wù)對象展開，以保護其利益、促進其康復、增加其福祉為目的；③保守秘密原則，在服務(wù)對象不危害自身及社會安全、不涉及違法行為的基礎(chǔ)上為服務(wù)對象保守秘密；④尊重與自愿原則，尊重服務(wù)對象的意愿和決定，在不危害自身和他人生命財產(chǎn)安全的基礎(chǔ)上給予最大限度的個人自由；⑤最小傷害原則，服務(wù)過程中不可避免造成傷害時，應當選擇造成一般傷害最小、永久性傷害最少、傷害最容易彌補的方案；⑥多學科合作原則，不同學科聯(lián)合，應用專業(yè)知識、方法和技巧，提供更優(yōu)質(zhì)、多元化的服務(wù)，提高服務(wù)對象的社會適應能力及職業(yè)功能；⑦個性化原則，為不同服務(wù)對象提供個性化的服務(wù)，并貫穿于整個康復過程中，發(fā)揮團隊作用，安排團隊不同專業(yè)人員分工與配合，制定適宜的計劃，適時調(diào)整服務(wù)安排，具體落實到服務(wù)對象。

4.2 服務(wù)流程

4.2.1 篩選接案

篩選服務(wù)對象，轄區(qū)內(nèi)居住的精神障礙診斷明確者，主要包括：①相關(guān)機構(gòu)或人員轉(zhuǎn)介，社區(qū)康復機構(gòu)主動發(fā)掘，精神障礙個體主動求助者；②病情基本平穩(wěn)，近3個月無危險事件發(fā)生者；③不伴有其他重大軀體疾病及傳染性疾病者（患有其他重大軀體疾病及傳染性疾病者應及時送相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)救治）；④一般康復服務(wù)機構(gòu)接收年齡在15～60歲者，具備兒童康復服務(wù)能力的機構(gòu)可接收3～14歲者，具備老年康復服務(wù)能力的機構(gòu)可接收60歲以上者。

接案建檔，接受符合條件的服務(wù)對象申請并審批，建立個人檔案。

簽訂協(xié)議，與服務(wù)對象簽訂社區(qū)康復服務(wù)協(xié)議，明確服務(wù)過程中雙方擁有的權(quán)利和義務(wù)。

4.2.2 入組評估

服務(wù)對象入組評估工作包括資料收集和面談評估兩個方面：①資料收集，對個人基礎(chǔ)信息、健康體檢信息和社會環(huán)境信息進行收集；②面談評估，在資料收集的基礎(chǔ)上開展面談，了解服務(wù)對象有無軀體疾病，確認其需求和動機，介紹社區(qū)康復機構(gòu)服務(wù)者的職能、服務(wù)范圍，明確服務(wù)對象的角色、責任和義務(wù)，并采用專業(yè)及非標準化評估工具對服務(wù)對象進行分析評估，明確需求解決的目標問題，為制訂計劃提供依據(jù)。

4.2.3 制訂計劃

依據(jù)評估結(jié)果制定個體化康復計劃，明確短、中、長期目標，按重要程度確定先后順序。

4.2.4 服務(wù)實施

康復服務(wù)的具體實施：①日常管理，依據(jù)協(xié)議實施日常管理和保障服務(wù)；②機構(gòu)康復，根據(jù)制定的個體化康復計劃開展機構(gòu)內(nèi)康復訓練；③居家康復，社區(qū)康復機構(gòu)以團隊形式向居家康復服務(wù)對象提供康復指導服務(wù)。

4.2.5 成效評估

在個體化的康復計劃實施中期和末期，對服務(wù)對象的病癥管理效果、病情發(fā)展過程、家屬照顧負擔和家庭情緒狀況、服務(wù)對象的社會功能和社會關(guān)系提升狀況以及服務(wù)滿意度等進行評估。

4.2.6 出組結(jié)案

結(jié)案標準：①服務(wù)對象和服務(wù)團隊一致認為服務(wù)計劃已完成，達到預期服務(wù)目標；②服務(wù)對象拒絕繼續(xù)接受服務(wù)；③服務(wù)對象需求超出本機構(gòu)服務(wù)能力，需轉(zhuǎn)介并結(jié)案；④存在不能實現(xiàn)服務(wù)目標的客觀因素。

結(jié)案流程：①提前與服務(wù)對象溝通，做好心理準備，處理負面情緒；②協(xié)助服務(wù)對象理解收獲，鞏固服務(wù)對象已有的改變，增強其解決問題的能力和信心；③解除專業(yè)工作關(guān)系；④總結(jié)專業(yè)服務(wù)，完善結(jié)案資料；⑤跟蹤服務(wù)或回訪，對結(jié)束服務(wù)對象進行跟蹤服務(wù)或電話、入戶回訪，了解其愈后生活狀態(tài)、社會適應等情況。

4.3 基本管理服務(wù)

專（兼）職人員提供基本的咨詢、接待、轉(zhuǎn)介、訪視、就餐、休息等服務(wù)。①咨詢服務(wù)：通過面談、電話、互聯(lián)網(wǎng)等方式向服務(wù)對象或醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、企事業(yè)單位等提供康復相關(guān)政策（包括醫(yī)療保險、社會救助與保障等法律法規(guī)的信息）、診療、康復活動、就業(yè)等基本資訊內(nèi)容的咨詢服務(wù)，有專（兼）職人員負責，對外公示聯(lián)系方式，并做登記；②接待服務(wù)：在獨立的接待室有專人負責現(xiàn)場接待由第三方機構(gòu)或部門轉(zhuǎn)介而來或主動求助的精神障礙個體、家屬或監(jiān)護人，向其提供咨詢、簽約、建檔、預約等服務(wù)；③轉(zhuǎn)介服務(wù)：包括非社區(qū)康復機構(gòu)與社區(qū)康復機構(gòu)之間、社區(qū)康復機構(gòu)之間、社區(qū)康復機構(gòu)內(nèi)部三種方式，有管理制度，有專（兼）職人員負責，轉(zhuǎn)介資料記錄完善；④訪視服務(wù)：建立訪視制度，做好訪視前準備工作，包括聯(lián)絡(luò)準備、專業(yè)準備、工具準備、人員準備、出發(fā)準備、告知準備和應急準備7個方面；⑤就餐服務(wù)：社區(qū)康復機構(gòu)應為服務(wù)對象提供基本的就餐條件；⑥休息服務(wù)：社區(qū)康復機構(gòu)應為服務(wù)對象提供基本的安全休息環(huán)境。

4.4 專業(yè)康復服務(wù)

建立康復檔案：康復檔案內(nèi)容主要包括檔案封面、基本人口情況資料、社會情況資料、健康體檢資料、疾病診治康復及轉(zhuǎn)介情況資料、評估資料、康復計劃資料、訪視資料等。

評估：運用資料分析法、觀察法、問卷法、訪談法等，結(jié)合專業(yè)及非標準化評估工具分析評定。評估內(nèi)容包括：①康復對象是否存在軀體疾病，能否勝任康復訓練；②分析服務(wù)對象存在的問題及成因，明確服務(wù)對象及其所處環(huán)境的優(yōu)勢和劣勢；③依據(jù)與服務(wù)對象達成的共識，明確需要解決的目標問題，為制訂計劃提供依據(jù)；④服務(wù)實施中期和末期對服務(wù)目標達成情況、服務(wù)對象改善情況、服務(wù)計劃執(zhí)行情況等。

建立服務(wù)關(guān)系：建立起信任合作同盟關(guān)系，自主確定采取服務(wù)形式，如會員制、寄宿制、日間康復、類住院制等。

制訂服務(wù)計劃：①服務(wù)計劃尊重服務(wù)對象意愿及期望，引導服務(wù)對象參與服務(wù)計劃的制訂，讓計劃的目的、目標符合服務(wù)對象的期待，給予解決問題的機會；②服務(wù)計劃具體可行，方便服務(wù)團隊按照計劃的指引進行專業(yè)介入；③服務(wù)計劃可測量、易評估，方便康復效果評價；④服務(wù)計劃中需明確介入方法，比如個案輔導、個案管理、小組服務(wù)等。

緊急情況應對：在社區(qū)康復服務(wù)過程中，如有自傷自殺、危害他人安全的危險或行為、病情復發(fā)、急性或嚴重藥物不良反應、軀體疾病加重等情況，必須給予緊急處置并立即轉(zhuǎn)介。

4.5 康復項目

4.5.1 基本要求

康復訓練項目設(shè)置的基本要求：①根據(jù)制定的個體化康復計劃開展康復訓練；②康復訓練采取一對一訓練或小組訓練，小組訓練一般不超過8人；③單次康復項目訓練時間為45～60分鐘，康復訓練原則上一個療程為9～10周。

4.5.2 項目內(nèi)容

社區(qū)康復機構(gòu)開展項目包括生活自理能力訓練、社會適應能力訓練、健康教育促進、興趣特長培養(yǎng)、職業(yè)技能訓練、健康自我管理訓練、心理康復訓練、居家康復服務(wù)等。

4.6 服務(wù)要求

開展康復服務(wù)的要求：①社區(qū)精神康復服務(wù)機構(gòu)專業(yè)服務(wù)團隊核心成員主要包含精神科醫(yī)生、精神科護士、康復治療師、心理咨詢師、社會工作者、社區(qū)工作人員等，相關(guān)人員具備相應資質(zhì)，每年接受專業(yè)教育培訓至少1次；②開展一對一康復服務(wù)時原則上采取同性服務(wù)，當不可避免采取異性服務(wù)時，應有其他人員陪同；③開展居家康復服務(wù)時至少兩人一組；④嚴重精神障礙服務(wù)對象在接案、出組時應將相關(guān)信息與轄區(qū)內(nèi)基層醫(yī)療機構(gòu)精防人員進行交換。

4.7 質(zhì)量控制

質(zhì)控體系建設(shè)：①精神障礙社區(qū)康復服務(wù)機構(gòu)內(nèi)部建立質(zhì)控組織，制定內(nèi)控標準，每月開展一次內(nèi)部質(zhì)量控制檢查、評估并持續(xù)改進；②質(zhì)控內(nèi)容有無相關(guān)的工作制度、計劃，有無質(zhì)控考核評價體系，個案資料的真實、準確、完整性，康復計劃是否有效落實及有關(guān)康復實施內(nèi)容效果評價，檢查康復計劃落實、實施內(nèi)容及效果評價；③質(zhì)控方式和要求，社區(qū)康復機構(gòu)康復質(zhì)控小組協(xié)調(diào)相關(guān)人員，通過電話核實、面訪服務(wù)對象、入戶調(diào)查、影像資料等方式，并現(xiàn)場查看服務(wù)對象的健康檔案及記錄，對質(zhì)控中發(fā)現(xiàn)的問題及時整改并向本機構(gòu)質(zhì)控部門匯報，同時定期接受上級質(zhì)控督查，對督查情況及時整改反饋，社區(qū)康復機構(gòu)不定期接受業(yè)務(wù)主管部門質(zhì)控督導，對督查結(jié)果及時整改反饋；④服務(wù)評價，定期開展服務(wù)質(zhì)量評價，以定期召開康復者或家屬座談會、發(fā)放意見反饋表、查詢服務(wù)記錄等方式進行滿意度調(diào)查，開展第三方社會調(diào)査與精神衛(wèi)生專業(yè)機構(gòu)評價。

5 管理規(guī)范

5.1 管理原則

精神障礙社區(qū)康復服務(wù)工作管理原則：①政府主導，在政府的統(tǒng)一部署和協(xié)調(diào)下推進精神障礙社區(qū)康復服務(wù)工作；②社會參與，在跨部門合作機制下，做好其他組織、家庭和個人參與精神障礙社區(qū)康復服務(wù)工作的協(xié)調(diào)；③家庭盡責，調(diào)動患者家庭積極性，引導和支持家庭充分發(fā)揮主體作用，不斷增強家庭照護功能，促進家庭成為精神障礙社區(qū)康復服務(wù)體系的重要力量和資源；④社區(qū)康復機構(gòu)評價，社區(qū)康復機構(gòu)應配合業(yè)務(wù)主管部門組織第三方評估機構(gòu)進行的康復質(zhì)量全面評價（每年至少1次），并作為考核的重要依據(jù)，促進社區(qū)康復質(zhì)量的改進與提升；⑤接受監(jiān)管，社區(qū)康復機構(gòu)接受業(yè)務(wù)主管部門的督察。

5.2 管理內(nèi)容

管理目標：做好管理街道和/或鄉(xiāng)鎮(zhèn)的精神障礙社區(qū)康復服務(wù)年度工作目標，確定工作重點，做出年度工作規(guī)劃；制定服務(wù)和質(zhì)量提升計劃，滿足社區(qū)精神障礙康復者多層次、多樣化社區(qū)康復服務(wù)需求。

管理要求：針對服務(wù)需求做好機構(gòu)建設(shè)、人才隊伍管理，協(xié)調(diào)社會組織參與，強化家庭責任，做好服務(wù)工作計劃和轉(zhuǎn)介工作，在精神障礙社區(qū)康復服務(wù)政策指引下，積極推動精神障礙社區(qū)康復服務(wù)工作。

落實服務(wù)機制：以精神科醫(yī)師、護士、精神康復治療師、心理咨詢師和社會工作者為主體的精神障礙康復服務(wù)專業(yè)工作隊伍為主，協(xié)調(diào)社會組織、機構(gòu)、患者及其家庭參與精神障礙社區(qū)康復服務(wù)，協(xié)調(diào)發(fā)揮關(guān)愛幫扶團隊的作用。

職責與義務(wù)：①承接各類日間精神康復服務(wù)和全日制精神康復服務(wù)；②接受民政部門的指導，負責精神障礙社區(qū)康復的管理、協(xié)調(diào)、運營，并承擔相應的責任；③有責任和義務(wù)接受第三方機構(gòu)的考核以及社會監(jiān)督。

5.3 工作協(xié)調(diào)

5.3.1 與相關(guān)機構(gòu)的工作協(xié)調(diào)

民政部門：①在民政部門的領(lǐng)導下，做好社區(qū)康復服務(wù)工作的組織、協(xié)調(diào)、管理、服務(wù)各項工作；②配合業(yè)務(wù)主管部門和精神障礙社區(qū)康復技術(shù)指導機構(gòu)做好服務(wù)工作的監(jiān)督、檢查、評估和技術(shù)指導，協(xié)調(diào)好社會各方面資源，促進社區(qū)康復工作的順利開展；③協(xié)助民政部門做好精神障礙康復者就業(yè)轉(zhuǎn)介，幫助達到回歸社會康復目標的個體選擇適宜的工作；④協(xié)助民政部門做好精神障礙社區(qū)康復服務(wù)工作的評估。

衛(wèi)生健康部門：①協(xié)調(diào)做好精神障礙康復服務(wù)專業(yè)工作隊伍的建設(shè)，并納入機構(gòu)的發(fā)展和建設(shè)工作規(guī)劃；②協(xié)調(diào)專業(yè)醫(yī)療機構(gòu)，為開展社區(qū)精神康復工作提供人才培訓、技術(shù)支持和指導；③在衛(wèi)健部門指導下按照國家嚴重精神障礙信息管理的相關(guān)規(guī)定，完善個體信息共享和流轉(zhuǎn)機制；④在衛(wèi)健部門的指導下負責精神障礙社區(qū)康復服務(wù)機構(gòu)相關(guān)工作規(guī)范和技術(shù)標準的實施。

人力資源和社會保障部門：①協(xié)調(diào)促進精神障礙康復者平等就業(yè)，防止針對精神障礙康復者的就業(yè)歧視，維護其合法的勞動權(quán)益，保證就業(yè)的精神障礙康復者平等參加各項社會保險并享受相應的待遇；②協(xié)調(diào)精神障礙社區(qū)康復從業(yè)人員職業(yè)保護，依法依規(guī)保護精神障礙患者的合法權(quán)益。

醫(yī)療保障部門：協(xié)調(diào)醫(yī)療保障部門做好精神障礙社區(qū)康復患者的醫(yī)療救治，爭取穩(wěn)定的醫(yī)療費用保障，提高患者社區(qū)的醫(yī)療保障水平，促使患者病情穩(wěn)定，促進康復效果。

稅務(wù)部門：協(xié)調(diào)稅務(wù)部門按殘疾人就業(yè)的相關(guān)規(guī)定對精神障礙康復者中的個體職業(yè)者實行減免稅收，對聘用精神殘疾者就業(yè)的企業(yè)落實相關(guān)稅收政策。

殘疾人聯(lián)合會：①協(xié)調(diào)有條件的殘疾人社區(qū)康復機構(gòu)增設(shè)精神障礙康復業(yè)務(wù)，鼓勵社區(qū)中的康復者參加康復活動，預防和減緩精神殘疾的發(fā)生；②協(xié)助殘聯(lián)積極協(xié)調(diào)各類社會組織，為康復者開展職業(yè)服務(wù)能力和社會適應能力的培訓，協(xié)助康復者找到適合的輔助就業(yè)崗位，促進精神殘疾者平等參與社會生活。

工會：①參與社區(qū)關(guān)愛幫扶團隊工作，幫助職工群體中的精神障礙康復者及其監(jiān)護人維護其合法權(quán)益；②與民政、共青團和婦聯(lián)等部門一道，積極協(xié)調(diào)各類社會組織，為康復者尋找適宜的輔助就業(yè)崗位。

共青團組織：協(xié)調(diào)做好引導社會工作者和志愿者組織參與社區(qū)關(guān)愛幫扶團隊工作，為機構(gòu)康復或居家康復個體提供心理支持、技能培訓等服務(wù)。

婦聯(lián)：協(xié)調(diào)婦聯(lián)維護精神障礙康復個體中婦女兒童群體的合法權(quán)益。

其他社會組織：協(xié)調(diào)聯(lián)系各類在民政部門登記注冊的社會慈善機構(gòu)、志愿者服務(wù)團隊等組織，參與社區(qū)關(guān)愛幫扶團隊工作，向康復期個體提供疾病應對能力、職業(yè)服務(wù)能力和社會適應能力的培訓。

企事業(yè)單位：協(xié)調(diào)聯(lián)系各類設(shè)置公益性庇護工作崗位的企事業(yè)單位，為康復者提供適宜的就業(yè)機會。

精神專科醫(yī)院和綜合醫(yī)院精神/心理科：①提供各類精神障礙的診斷、治療、聯(lián)絡(luò)會診等診療服務(wù)，與基層醫(yī)療機構(gòu)、社區(qū)康復機構(gòu)建立雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)機制，開展對口幫扶，提供技術(shù)指導；②指導基層醫(yī)院開展康復者應急處置，承擔應急醫(yī)療處置任務(wù)；③開展精神障礙個體院內(nèi)康復工作并對社區(qū)康復提供技術(shù)培訓和指導；④按照規(guī)定要求，對嚴重精神障礙個體實行疾病報告、信息流轉(zhuǎn)、隨訪管理。

基層醫(yī)療機構(gòu)：①負責區(qū)域內(nèi)精神障礙社區(qū)康復服務(wù)機構(gòu)與精神衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)之間的雙向轉(zhuǎn)診，為維持使用藥物的居家康復者提供指導；②承擔精防工作的人員參與社區(qū)關(guān)愛幫扶團隊工作，為其開展工作提供專業(yè)技術(shù)指導；③為居家康復者的家庭提供護理知識培訓和康復技術(shù)指導。

5.3.2 家庭與康復者

家庭：①幫助居家康復者了解疾病基本知識和康復治療要求，認識疾病癥狀，提高其治療和康復的依從性，減輕病恥感，鼓勵其回歸社會；②依法履行對居家康復者的照看、管護和康復治療等責任，督促康復者按時、按量用藥，保證有效治療，遇有復發(fā)或危險行為苗頭，及時與精防醫(yī)師、社區(qū)網(wǎng)格員等聯(lián)系；③維護康復者合法權(quán)益，杜絕遺棄、關(guān)鎖和不履行看護管理責任等行為；④積極配合關(guān)愛幫扶團隊開展居家管理或社區(qū)康復工作，在維護康復者合法權(quán)益的情況下保障社區(qū)其他公民的權(quán)益。

康復者：①應主動接受社區(qū)提供的減輕疾病痛苦、保持社會適應能力和生活自理能力、減緩精神衰退、恢復工作能力的綜合性康復措施；②應積極配合社區(qū)關(guān)愛幫扶團隊開展的居家管理服務(wù)工作。

5.4 工作指標

5.4.1 精神障礙社區(qū)康復服務(wù)工作覆蓋率

精神障礙社區(qū)康復服務(wù)工作覆蓋率（%）=開展精神障礙社區(qū)康復工作的縣（市、區(qū)）數(shù)量/本省的縣（市、區(qū)）數(shù)量。開展精神障礙社區(qū)康復服務(wù)工作的縣（市、區(qū)）應滿足以下要求：①有精神障礙社區(qū)康復服務(wù)體系建設(shè)或發(fā)展規(guī)劃；②有持續(xù)運行的精神障礙日間康復或全日制社區(qū)康復機構(gòu)；③有維持精神障礙社區(qū)康復機構(gòu)正常運行的資金保障機制（財務(wù)支持、政府購買服務(wù)或慈善捐贈）；④有精神障礙康復服務(wù)專業(yè)工作隊伍；⑤80%以上的街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）組建有關(guān)愛幫扶團隊。

5.4.2 社區(qū)康復機構(gòu)覆蓋率

社區(qū)康復機構(gòu)覆蓋率（%）=有社區(qū)康復機構(gòu)的街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）數(shù)量/該縣（市、區(qū)）的街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）總數(shù)。有社區(qū)康復機構(gòu)的社區(qū)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）應滿足以下要求：①本社區(qū)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）區(qū)域內(nèi)有持續(xù)運行的精神障礙日間社區(qū)康復機構(gòu)或全日制社區(qū)康復機構(gòu)；②有維持精神障礙社區(qū)康復機構(gòu)正常運行的資金保障機制；③精神障礙社區(qū)康復機構(gòu)有配置合理的專（兼）職精神障礙康復服務(wù)人員。

5.4.3 居家精神障礙康復者接受社區(qū)康復服務(wù)率

居家精神障礙康復者接受社區(qū)康復服務(wù)率（%）=本社區(qū)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）每月度參與社區(qū)康復的人數(shù)/本社區(qū)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）當月度登記在冊的居家精神障礙康復者人數(shù)。參與社區(qū)康復的居家精神障礙康復者應達到以下要求：①參與社區(qū)康復的居家精神障礙康復者已經(jīng)納入網(wǎng)絡(luò)管理；②在社區(qū)康復機構(gòu)能夠核查康復者的入站申請表、入站評估、入站協(xié)議書、康復計劃書和參加康復訓練的資料；③已入站的康復者每周應有參與社區(qū)康復訓練的記錄。

5.5.4 精神障礙康復者就業(yè)率

精神障礙康復者就業(yè)率（%）=本街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）精神障礙康復者年度登記就業(yè)（包括在社區(qū)康復機構(gòu)內(nèi)輔助就業(yè)）的人數(shù)/本街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）登記在冊的精神障礙康復者總數(shù)。精神障礙康復就業(yè)者應符合以下要求：①康復就業(yè)者可以是全日制就業(yè)、彈性時間就業(yè)或輔助就業(yè)；②在年度統(tǒng)計時間內(nèi)，康復就業(yè)者再次上崗工作不滿3個月者，不納入康復者就業(yè)率統(tǒng)計。

5.4.5 病情復發(fā)率

病情復發(fā)率（%）=服務(wù)區(qū)域內(nèi)一定時間內(nèi)病情復發(fā)入院/服務(wù)區(qū)域內(nèi)的患者總數(shù)。一個月內(nèi)的復發(fā)率表示服務(wù)區(qū)域內(nèi)月復發(fā)；一個季度的復發(fā)為季度復發(fā)率；年度復發(fā)為一年內(nèi)的復發(fā)率。

5.4.6 致殘率

致殘率（%）=一年內(nèi)新發(fā)病患者致殘人數(shù)/一年內(nèi)新發(fā)病患者總數(shù)。

5.4.7 自理率

自理率（%）=區(qū)域內(nèi)參與精神康復者恢復自理人數(shù)/區(qū)域內(nèi)參與精神康復者總?cè)藬?shù)。

協(xié)作組成員：

四川大學華西醫(yī)院、四川省西部精神醫(yī)學協(xié)會：孫學禮

四川省民政廳：唐占勇

四川省精神衛(wèi)生中心：黃宣銀、文紅、楊先梅、黃國平、向虎、楊孝忠、陶用富、周為、王丹、王榮科、劉玉

四川省復員退伍軍人復醫(yī)院：李軍、唐銘民、王海軍、袁祖華

廣元市精神衛(wèi)生中心：張英輝、楊新、王琪林、姚望、陳光財、趙桂軍、王德燧、鄧方渝、楊梅、許可、母福坤、梁洪

攀枝花市精神衛(wèi)生中心：羅明

成都錦欣精神病醫(yī)院：羅加國、蔣丹、唐磊