曹芳，方識進，華山，劉文君

作者單位：安徽醫(yī)科大學附屬安徽省兒童醫(yī)院，a呼吸科，b內(nèi)鏡中心，安徽 合肥 230022

氣管支氣管異物是小兒常見的呼吸道意外急癥之一，多見于3歲以下嬰幼兒，嚴重者可造成呼吸困難甚至窒息，危及生命，快速確診并取出異物是關鍵。目前小兒氣管支氣管異物取出多在五官科經(jīng)硬性支氣管鏡取出，甚至需全麻下開胸手術，手術風險大，損傷重，并發(fā)癥多。而電子纖維支氣管鏡具有病兒易接受、痛苦少、便捷、安全等優(yōu)點［1］，目前已成為清除氣管支氣管異物的重要工具之一。筆者就101例氣管支氣管異物病兒臨床資料及采用電子纖維支氣管鏡取出氣管支氣管異物的方法進行回顧性分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2016年1月至2018年10月安徽醫(yī)科大學附屬安徽省兒童醫(yī)院收治的氣管支氣管異物病兒101 例，其中男77 例（76.24%），女24 例（23.76%）；病兒年齡最小7個月，最大10歲，年齡中位數(shù)1 歲10 月，≤1 歲9 例（8.91%），≤3 歲病兒＞1 歲82例（81.19%），＞3歲10例（9.90%）；病兒發(fā)病距就診時間≤2 d 57 例（56.44%），＞2 d 至1 周28 例（27.72%），＞1周至2個月15例（14.85%），＞2 個月1例（0.99%）；病兒有嗆咳、哭鬧等危險誘因者51例（50.5%），無明顯誘因者50 例（49.50%）；病兒臨床表現(xiàn)，發(fā)熱23 例（22.77%），咳嗽62 例（61.39%），氣促45 例（44.55%），咯血8 例（7.92%），其它3 例（2.97%）；術前懷疑病兒氣管支氣異物98 例行肺部CT 檢查確診72 例（73.47%）。本研究符合《世界醫(yī)學協(xié)會赫爾辛基宣言》相關要求。

1.2 電子纖維支氣管鏡診治方法術前均詳細告知病兒近親屬手術的必要性及存在的風險，并簽署手術知情同意書。術前需完善血常規(guī)、凝血常規(guī)、免疫常規(guī)、血氣分析、心電圖、胸部CT等各項檢查。術前禁食4～6 h，10 min前給予咪達唑侖0.2 mg/kg靜脈注射，以達到手術鎮(zhèn)靜目的。根據(jù)病兒不同年齡、體重、異物形狀、大小等，選擇相應的OLYMPUS CV-260（外徑4.0 mm 及外徑2.8 mm）電子纖維支氣管鏡，取出工具選擇Olympus FB-56D-1活檢鉗和Olympus FG-14P-1活檢鉗。手術采取仰臥頭低位，助手幫助固定頭部，經(jīng)鼻腔在利多卡因氣道黏膜表面麻醉下，邊麻邊進入電子纖維支氣管鏡，依次仔細觀察會厭、聲門、氣管隆突，及先健側(cè)后患側(cè)各葉、段支氣管，且重點觀察肺部CT提示可疑異物部位。確定異物位置后，選取與電子纖維支氣管鏡內(nèi)徑相適應活檢鉗經(jīng)支氣管鏡進入鉗取，如異物不能一次取出，可分次鉗取，部分異物較小，可經(jīng)內(nèi)鏡予以37°C溫生理鹽水0.5 mL/kg注入灌洗同時予以負壓吸引可成功吸出異物。如果異物周圍分泌物較多或黏膜腫脹明顯，可予以生理鹽水2～4 mL清洗后，局部注射1～2 mL腎上腺素（1∶10 000），以促進黏膜血管收縮，有利于取出異物。術中經(jīng)皮血氧飽和度若有低于86%及口唇發(fā)紺、四肢青紫病兒，先迅速退出電子纖維支氣管鏡，待病兒癥狀緩解后再行操作，術畢病兒均安返病房，囑術后禁食水2 h，常規(guī)給予布地奈德霧化處理，心電監(jiān)護、經(jīng)皮氧飽和度監(jiān)測、低流量吸氧2 h。

2 結果

2.1 鏡下所見101例病兒經(jīng)電子纖維支氣管鏡檢查均可發(fā)現(xiàn)異物，其中89例氣管異物周圍存在不同程度的黏膜充血、水腫、滲出（87.13%）；49例氣管異物周圍存在新鮮肉芽組織（48.51%）；取出異物后進行支氣管肺泡灌洗可發(fā)現(xiàn)17 例（16.83%）遠端支氣管黏膜腫脹糜爛，甚至潰瘍，亦可見出血點和膿性分泌物。

2.2 異物種類和阻塞部位取出異物以植物類為主（88 例），占87.13%，以花生、瓜子最為常見，其中花生類32例（31.68%），瓜子類28例（27.72%），豆類12例（11.88%），玉米和果仁各3 例（2.97%），核桃仁和板栗各4 例（3.96%），棗肉2 例（1.98%），及魚骨、雞骨頭各3例（2.97%），龍眼核、棗皮、圓珠筆帽各2例（1.98%），其他不明原因者2 例（1.98%）。經(jīng)電子纖維支氣管鏡取出異物的部位右側(cè)55例（54.46%），左側(cè)42 例（41.58%），雙側(cè)支氣管3 例（2.97%），1 例位于聲門下（0.99%）。

2.3 治療結果及并發(fā)癥經(jīng)電子纖維支氣鏡成功取出氣管支氣管異物病兒98例，成功率97.03%，其中一次性操作取出異物91例（92.86%）。98例病兒經(jīng)直徑2.8 mm 內(nèi)鏡取出23 例（23.47%），經(jīng)直徑4.0 mm內(nèi)鏡取出68例（69.39%）；2次及以上取出異物7例（7.14%），為直徑2.8 mm及直徑4.0 mm內(nèi)鏡交替取出，其中僅有3 例病兒因果仁取出過程中破碎落入更深氣道，故更換直徑2.8 mm 內(nèi)鏡交替取出，更小異物經(jīng)鏡直接吸引出異物；98例病兒操作過程中少量單側(cè)鼻出血9例；7例多次進鏡病兒中有5例術中曾出現(xiàn)一過性SPO2下降至85%左右，發(fā)現(xiàn)后立即停止操作，病兒氧飽和度隨即上升至92%以上；余所有病兒術中均未因缺氧而停止操作；僅2例病兒出現(xiàn)術后聲嘶，給予常規(guī)布地奈德1 mg霧化及地塞米松0.2 mg/kg靜滴后緩解；所有病兒均無明顯呼吸困難、咯血及出血等并發(fā)癥。3例經(jīng)鏡取出失敗，且為奶茶珠、圓珠筆帽及完整西瓜子，轉(zhuǎn)耳鼻喉科取出。

3 討論

氣管、支氣管異物是小兒呼吸系統(tǒng)常見的意外疾病，常引起病兒氣促、咯血、長期咳嗽、喘息等臨床癥狀，也可導致肺部慢性病變，對病兒的身心健康產(chǎn)生嚴重影響，需及時清除氣道異物，改善病兒肺部通氣功能。小兒氣管支氣管異物發(fā)病具有明顯的臨床特征。本研究顯示，小兒氣管支氣管異物發(fā)生男女比例3.2∶1，男性病兒發(fā)病率明顯高于女性病兒，可能與男孩更調(diào)皮、更活潑等行為特點有關，與當前文獻調(diào)查相一致［2］。病兒年齡分布在7個月至10歲，年齡中位數(shù)1歲10月，3歲及3歲以內(nèi)病兒91 例，高達90.10%，這與Malliek［3］報道的結果相一致：3 歲以內(nèi)病兒氣管支氣管異物發(fā)生率約為55%～95%，這可能是該年齡階段的嬰幼兒活動空間明顯增加，對于各種事物的好奇心強，沒有自我保護意識，自控能力和判斷能力較差，容易在打鬧、吃飯、哭笑等過程中吸入各類小的異物，而且該年齡段的嬰幼兒牙齒正處于不斷生長的階段，咽反射功能差，進食時食物易嗆入氣道，以上各種因素都容易導致小兒氣管支氣管異物。

在小兒吸入的異物種類中，以植物類為主（88例），占87.13%，以花生、瓜子、豆類最為常見，可見食物是小兒氣管支氣管異物吸入的主要原因，這是由于嬰幼兒咀嚼功能和咽反射功能差有關。植物類異物中富含游離脂肪酸，具有刺激性，不易從氣道排出，停留在氣管支氣管可引起局部黏膜發(fā)生炎癥反應，出現(xiàn)糜爛、潰瘍、壞死，及肉芽組織包裹，甚至發(fā)生細小支氣管阻塞，從而加重肺炎、肺氣腫等癥狀，使肺部炎癥遷延不愈，增加病兒遠期痛苦。經(jīng)電子纖維支氣管鏡取出異物的部位右側(cè)55 例（54.46%），左側(cè)42 例（41.58%），雙側(cè)支氣管3例（2.97%），1例位于聲門下（0.99%），小兒右側(cè)氣道異物吸入發(fā)生率明顯高于左側(cè)，這與小兒右主支氣管短而粗，左主支氣管細而長有關，因此異物易進入右主支氣管［4］。病兒發(fā)病距就診時間1周內(nèi)就診85例（84.15%），16例病兒1周后就診，甚至有1例病兒4個月才就診，就診延遲可能與病兒臨床癥狀較輕有關，直到出現(xiàn)發(fā)熱、長期咳嗽、喘息遷延不愈等癥狀時才就診，或把上訴癥狀與呼吸道感染相混淆，Ahmed等［5］的研究表明15%～55%小兒氣管支氣管異物最開始被誤診為呼吸道感染。目前雖然肺CT與圖像三維重建檢查大大地提高了診斷小兒氣管支氣管的準確率，甚至有文章提到螺旋CT肺部異物診斷可達到100%［6］，然而對于小支氣管中的異物由于其異物性質(zhì)也存在漏診現(xiàn)象，本研究術前懷疑病兒氣管支氣異物98例行肺部CT檢查確診72例（73.47%），Boufersaoui等［7］研究也顯示大約有13%的氣管支氣管異物病兒肺CT及圖像三維重建檢查結果陰性。對于有反復咳嗽或嗆咳，伴氣促、發(fā)熱、肺部感染等原因不明的病兒，需高度警惕氣管支氣管異物，應盡早完善電子纖維支氣管鏡檢查以明確診斷。

電子纖維支氣管鏡近年來逐漸廣泛應用于兒科臨床，本研究101 例病兒經(jīng)電子纖維支氣鏡成功取出氣管支氣管異物病兒98例，成功率97.03%，一次性操作取出異物91例（92.86%），2次及以上取出異物7例（7.14%），此7例病兒為鏡下可見異物散落于支氣管遠端4、5 級分級處，證明經(jīng)電子纖維支氣管鏡能及時有效的解決氣管二級以下甚至4、5級支氣管異物及分泌物堵塞。纖維支氣管鏡管徑比較細，可轉(zhuǎn)換方向，可深入到硬支氣管鏡所不能達到的左上葉、右上葉以及各段支氣管，因此能夠取出硬支氣管鏡不能取出的異物。此101例病兒中有一例為外院五官科硬支氣管鏡異物未取凈，導致病兒肺炎遷延不愈反復就診，最終我院電子支氣管鏡下順利取出異物，病兒康復出院。實際操作中并無一例因支氣管鏡操作而加重病兒后期臨床癥狀，同時，電子纖維支氣管鏡在發(fā)現(xiàn)和鉗取異物時可以沖洗清除局部炎性分泌物、清理肉芽［8］，且可直接吸出小的氣道異物，利于術后炎癥吸收，縮短病程［9］，因此，與硬支氣管鏡相比，電子纖維支氣管鏡對小兒氣管支氣管異物的診治具有不可替代的作用［10］，可彌補硬支氣管鏡治療的不足，避免慢性肺疾患的發(fā)生和發(fā)展。僅有3例經(jīng)鏡取出失敗，且為奶茶珠、圓珠筆帽及完整西瓜子，我科取異物因條件限制，以活檢鉗鉗取，故導致這3例病兒取出失敗，如果以后進一步完善異物籃及異物鉗等器械，成功率可在目前近97.03%基礎上再進一步提高至100%。101 例病兒術中、術后均未出現(xiàn)任何嚴重并發(fā)癥。

綜上所述，在小兒急癥臨床工作中，對懷疑氣管支氣管異物的病兒需及時行電子纖維支氣管鏡診治，此項操作臨床安全性高，且在直接提高病兒疾病診斷準確性時同時進行高效的治療，可逐漸取代硬支氣管鏡，值得臨床廣泛推廣應用。