滕曉煥，趙蘭蒂

作者單位：清河縣中心醫(yī)院心血管內(nèi)科，河北 邢臺 054800

心血管疾?。╟ardiovascular disease，CVD）是我國居民死亡和致殘的最主要原因，嚴(yán)重危害人類生命健康。有關(guān)CVD調(diào)查報告顯示，2010-2030年中國35～84歲人群CVD（如心絞痛、心肌梗死、冠心病猝死）發(fā)病率將大于50%，因此CVD防治工作任務(wù)十分艱巨?，F(xiàn)今，心臟康復(fù)作為一門新興交叉學(xué)科，正在突飛猛進(jìn)發(fā)展，漸成為CVD病人主要治療手段。增強(qiáng)型體外反搏（enhanced external counterpulsation，EECP），被稱之為被動的“運(yùn)動”，具有獨(dú)特的作用機(jī)制和顯著療效，已被廣泛用于心血管疾病的康復(fù)治療中。

1 體外反搏的原理

EECP 是一種非侵入性體外循環(huán)輔助治療儀器。分別在小腿、大腿和臀部包裹氣囊，由計算機(jī)控制系統(tǒng)檢出病人的心電R波，在心臟舒張期，氣囊由肢體遠(yuǎn)端向近端依次充氣，壓迫肢體，迫使下肢和臀部的動脈血流向主動脈，以提高主動脈的壓力和血流量，從而增加心腦腎等重要生命臟器的血流灌注；在心臟收縮期前，三幅氣囊同時排氣，受壓的肢體血管壓力解除，形成空穴效應(yīng)，外周血管阻力急劇下降，減輕心臟射血阻力［1］。

2 體外反搏的作用機(jī)制

2.1 體外反搏對血流動力學(xué)改變的影響EECP在心臟舒張期和收縮期所產(chǎn)生的雙脈動血流，是體外反搏獨(dú)特的血流動力學(xué)特征，即在心臟舒張期序貫式加壓于小腿、大腿和臀部，將肢體和臀部血流驅(qū)回主動脈，產(chǎn)生較高的舒張期增壓波，其提高動脈舒張壓幅度有不同報道，有研究發(fā)現(xiàn)舒張期增幅在26%～157%之間；在心臟收縮期減輕外周血管阻力，減輕心臟做功［2-4］，降低心肌耗氧。據(jù)北京阜外醫(yī)院報道，EECP 使收縮壓降低9～16 mmHg（6.3%～11.0%），從而在左室射血阻力下降的前提下，EECP治療使心輸出量增加5.0%～50.0%，平均為25.0%。

2.2 體外反搏對血管內(nèi)皮的影響血管內(nèi)皮損傷后導(dǎo)致一系列氧化應(yīng)激及炎癥反應(yīng)，脂肪物質(zhì)及血小板等在內(nèi)皮下聚集、堆積，形成粥樣斑塊，最終導(dǎo)致動脈硬化及管腔狹窄。因此，修復(fù)受損的血管內(nèi)皮是治療冠心病的關(guān)鍵因素。楊平等［5］在84例心絞痛病人的研究中發(fā)現(xiàn)，經(jīng)EECP 治療后肱動脈FMD及峰值流速明顯增強(qiáng)，認(rèn)為EECP能夠改善心絞痛病人的血管內(nèi)皮功能異常。王艷秋等［6］也發(fā)現(xiàn)EECP具有改善血管內(nèi)皮功能，減低動脈血管僵硬度、改善血管彈性的作用。劉榮等［7］通過建立“心臟驟停-自主循環(huán)恢復(fù)”犬的模型，觀察EECP干預(yù)后血清內(nèi)皮素-1（ET-1）、一氧化氮（NO）的變化，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，EECP治療后血清ET-1 濃度降低和血清NO 濃度升高，且ET-1/NO比值降低，證實(shí)EECP具有改善血管內(nèi)皮的功能。Xiong等［8］在8頭雄性高膽固醇豬的模型中發(fā)現(xiàn)，EECP可使抗凋亡基因BIRC-2的表達(dá)明顯增強(qiáng)，促凋亡基因Apaf-1表達(dá)明顯降低，EECP可同時降低凋亡指數(shù)。表明EECP在一定程度上緩解了細(xì)胞膜萎縮和起泡、細(xì)胞核邊緣化、變性和分裂等超微結(jié)構(gòu)變化，從而延緩早期動脈硬化病變的進(jìn)展。

2.3 體外反搏促進(jìn)側(cè)支循環(huán)開放眾所周知，良好的側(cè)支循環(huán)對冠心病病人長期預(yù)后具有重要意義。就側(cè)支循環(huán)形成途徑，主要有兩種形式：原有側(cè)支循環(huán)開放及血管再生。臨床研究發(fā)現(xiàn)，EECP可能通過以下機(jī)制促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的形成：①EECP治療中，由于血流灌注增加，血管內(nèi)壓力增高和血流速度加快產(chǎn)生的機(jī)械沖擊力促進(jìn)側(cè)支循環(huán)開放；②EECP可使促生長因子（如血管內(nèi)皮生長因子、纖維細(xì)胞生長因子等）生成增加，使血管內(nèi)皮發(fā)生增殖、增生，從而促進(jìn)側(cè)支循環(huán)形成［9］；③EECP 提高血流切應(yīng)力，可誘導(dǎo)血管新生，這一過程與血管內(nèi)皮祖細(xì)胞動員、遷移和增殖有關(guān)。國內(nèi)外就EECP促進(jìn)側(cè)支循環(huán)開放進(jìn)行了研究報道。Wu 等［10］在EECP 治療急性心肌梗死犬的模型中發(fā)現(xiàn)，梗死區(qū)域毛細(xì)血管密度及血流灌注顯著增加，這一改變伴隨VEGF水平增加。Luo等［11］研究顯示EECP促進(jìn)血管內(nèi)皮生長因子和基質(zhì)細(xì)胞衍生因子-1α 的表達(dá)，增加內(nèi)源性粒細(xì)胞集落刺激因子水平，從而促進(jìn)心臟血管生成。臨床實(shí)驗(yàn)對此也有相關(guān)研究。Jewell等［12］發(fā)現(xiàn)EECP治療4周后血中血管內(nèi)皮祖細(xì)胞（Epc）呈逐漸增加趨勢，該研究認(rèn)為EECP可能是一個再生療法。

2.4 體外反搏抗炎作用冠心病病人循環(huán)內(nèi)某些促炎物質(zhì)水平高于正常人，炎癥反應(yīng)參與心血管疾病的發(fā)生、發(fā)展過程。臨床研究方面，李垚等［13］研究發(fā)現(xiàn)，EECP治療4周后心絞痛病人血清白細(xì)胞介素6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、人基質(zhì)金屬蛋白酶-9（MMP-9）、人內(nèi)皮素-1（ET-1）及血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）水平低于對照組，該研究證實(shí)EECP能減輕病人心絞痛嚴(yán)重程度，其作用機(jī)制可能與減少炎性因子釋放、保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞功能有關(guān)。劉盼等［14］研究表明，EECP 治療能夠有效降低心絞痛病人促炎性細(xì)胞因子TNF-α及MMP-9 的水平，從而延緩動脈粥樣硬化進(jìn)展，抑制管腔變窄。Liu 等［15］從EECP 治療高膽固醇豬模型中發(fā)現(xiàn)，EECP可提高血管內(nèi)皮切應(yīng)力，降低血管炎癥反應(yīng)，延緩動脈粥樣硬化進(jìn)展。

3 體外反搏在臨床康復(fù)治療中的應(yīng)用

3.1 EECP在冠心病、心絞痛中的應(yīng)用 EECP 是一種非侵入性的治療技術(shù)，已經(jīng)得到美國食品與藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準(zhǔn)用于治療穩(wěn)定型或不穩(wěn)定型心絞痛、充血性心力衰竭、心肌梗死和心源性休克。對于藥物治療效果差、無法或不愿進(jìn)行血運(yùn)重建的心絞痛病人，EECP能有效地緩解心絞痛癥狀、提高運(yùn)動耐量、延長心絞痛病人運(yùn)動時間、改善生活質(zhì)量。

閔曉梅、王進(jìn)［16］入選200 例不穩(wěn)定型心絞痛病人，體外反搏治療3個月，結(jié)果顯示EECP治療組病人CCS心絞痛分級、NYHA心功能分級、西雅圖心絞痛量表評分、6 min步行距離較對照組明顯改善。該研究證實(shí)體外反搏治療是一項(xiàng)安全、有效的療法。王世紅［17］、肖永莉等［18］分別通過6 min步行距離、動態(tài)心電圖及左室射血分?jǐn)?shù)等指標(biāo)評價EECP治療冠心病病人的療效，得出在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，加用EECP治療顯著改善心絞痛癥狀、減少心肌缺血時間、提高運(yùn)動耐量。其發(fā)揮作用機(jī)制在于體外反搏極大提高主動脈舒張壓，加快了血流速度，增加了冠脈血流灌注，同時還可通過改善內(nèi)皮功能，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)建立，降低慢性炎癥反應(yīng)等機(jī)制發(fā)揮抗動脈粥樣硬化作用。May等［19］在50例不能進(jìn)行血運(yùn)重建的心絞痛病人中發(fā)現(xiàn)，經(jīng)EECP治療后病人心絞痛發(fā)作次數(shù)、嚴(yán)重程度明顯降低，運(yùn)動耐量及心絞痛相關(guān)生活質(zhì)量明顯提高。且這種效應(yīng)可持續(xù)治療結(jié)束后1年。

盡管EECP 對穩(wěn)定型心絞痛有明顯的臨床獲益，已經(jīng)被納入指南中，但其對不穩(wěn)定型心絞痛病人是否也具有長期的臨床獲益，是否會增加粥樣硬化斑塊的失穩(wěn)，導(dǎo)致斑塊破裂，造成嚴(yán)重的心血管事件等問題仍需進(jìn)一步進(jìn)行研究。

3.2 EECP在心力衰竭治療中的應(yīng)用在EECP應(yīng)用于臨床的初期，心功能不全被視為體外反搏治療的禁忌證，隨著人們不斷深入研究和在臨床中廣泛應(yīng)用發(fā)現(xiàn)，心功能不全的病人在嚴(yán)密觀察下可以進(jìn)行體外反搏治療，體外反搏確能使部分心功能不全病人獲益。王家平等［20］進(jìn)行一項(xiàng)研究，該研究入選102 例心功能處于NYHA 心功能Ⅱ或Ⅲ級，對照組采用標(biāo)準(zhǔn)化慢性心力衰竭藥物治療，體外反搏組在藥物治療基礎(chǔ)上加體外反搏，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，心功能評價指標(biāo)左心室舒張期內(nèi)徑（LVDD）、左心室功能（LVEF）及N 末端腦鈉肽濃度均明顯改善。吳宇紅等［21］發(fā)現(xiàn)，EECP 可使慢性心衰病人的心率減慢、LVEF 增加、Tei指數(shù)下降、6 min 步行距離增加。該研究證明EECP對部分病因引起的慢性心衰可能有效。李萬太［22］也報道，在常規(guī)抗心衰藥物基礎(chǔ)上加EECP 治療，病人LVEF、N 末端腦鈉肽及6 min 步行距離都明顯改善。EECP 能夠改善缺血癥狀及左心功能，提高生活質(zhì)量，其可能機(jī)制為：（1）提高主動脈舒張壓，增加冠脈血流灌注，增加回心血量的同時增加了心輸出量；（2）在心臟收縮期降低外周阻力，減輕心臟后負(fù)荷；（3）EECP能加快動脈血流速度，改善血管內(nèi)皮功能，促使側(cè)支循環(huán)的建立。

3.3 EECP 在高血壓治療中的應(yīng)用隨著人們生活方式的改變及運(yùn)動量減少，高血壓的發(fā)病率逐年上升，長期高血壓嚴(yán)重?fù)p害心、腦、腎等重要靶器官。研究表明，血管內(nèi)皮功能損傷致血漿內(nèi)皮素/一氧化氮比例失衡是高血壓發(fā)生、發(fā)展的重要因素［23］。EECP可使血漿內(nèi)皮素水平顯著降低，一氧化氮及內(nèi)皮依賴血管舒張功能顯著升高，從而改善血管內(nèi)皮功能，維持血壓穩(wěn)定。Sardari等［24］在一項(xiàng)針對34例冠心病病人的研究中發(fā)現(xiàn)，經(jīng)35 次EECP 治療后靜息收縮壓由（125.59±22.35）mmHg 降至（116.26±14.93）mmHg。王翔等［25］也在45例原發(fā)性高血壓病人中發(fā)現(xiàn)，EECP能夠增強(qiáng)降壓效果，減少降壓藥物的用量。其可能輔助降壓機(jī)制主要包括（1）體外反搏能降低外周血管阻力，減輕心臟后負(fù)荷，后負(fù)荷的降低會導(dǎo)致血壓下降；（2）心排出量增加腎功能血流，促使RASS系統(tǒng)分泌增加，而且使心臟以外其他器官側(cè)支開放增加，促使管徑增大，使總外周血管阻力降低，導(dǎo)致血壓下降；（3）右心房壓力升高，刺激右心房，使心鈉素分泌和釋放增加。另外，右心房壓力增加可興奮頸動脈竇壓力感受器，抑制交感神經(jīng)，興奮迷走神經(jīng)，致使升高的血壓受到抑制。

4 展望

體外反搏是一種安全、有效的無創(chuàng)治療技術(shù)，其能提高主動脈舒張壓、降低外周阻力，增強(qiáng)血液循環(huán)，改善內(nèi)皮功能和促進(jìn)側(cè)支循環(huán)建立，在心血管疾病的治療、預(yù)防和康復(fù)領(lǐng)域具有廣泛的應(yīng)用前景。體外反搏探索空間廣泛，如在各種疾病中的最佳療程、適宜壓力大小、間隔時間、適應(yīng)證的選擇及評價指標(biāo)等，有待我們進(jìn)行更大規(guī)模的臨床研究和更深層次的探索。