高云云，唐 巍

(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，安徽 合肥 230012；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院，安徽 合肥 230012)

受中國(guó)傳統(tǒng)文化影響，經(jīng)脈理論契合了中醫(yī)學(xué)普遍聯(lián)系的整體觀思想[1]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，人體生理功能的正常運(yùn)行，賴以氣機(jī)調(diào)暢?！端貑?wèn)·六微旨大論》：“出入廢則神機(jī)化滅，升降息則氣立孤危?！睔獾倪\(yùn)動(dòng)正常與否決定了人體的健康程度。《靈樞·九針十二原》：“欲以微針通其經(jīng)脈，調(diào)其血?dú)狻?，指明針刺是通過(guò)整體調(diào)節(jié)作用，調(diào)和氣血。《靈樞·刺節(jié)真邪》：“用針之類，在于調(diào)氣”，可見(jiàn)“調(diào)氣”是針刺治病的目的，體現(xiàn)在針刺的整個(gè)過(guò)程中?！鹅`樞·終始》：“凡刺之道，氣調(diào)而止”，指出針刺之要在于使氣機(jī)調(diào)和、脈象恢復(fù)和緩，所謂“氣調(diào)”，為針刺治病的結(jié)果，即達(dá)到臟腑氣機(jī)調(diào)和、機(jī)體陰平陽(yáng)秘之意，如《靈樞·根結(jié)》所云：“故曰用針之要，在于知調(diào)陰與陽(yáng)，調(diào)陰與陽(yáng)，精氣乃光，合形與氣，使神內(nèi)藏”，針刺調(diào)氣在于調(diào)和陰陽(yáng)，所調(diào)之氣不僅僅是經(jīng)絡(luò)之氣，亦包括腧穴之氣、臟腑之氣。氣調(diào)是針刺的最終治療結(jié)果，調(diào)氣是針刺的過(guò)程?，F(xiàn)從氣調(diào)對(duì)針刺手法的要求以及氣調(diào)時(shí)脈象指征兩方面探討調(diào)氣與氣調(diào)的內(nèi)涵。

1 調(diào)氣的內(nèi)涵

針刺治病是依托調(diào)氣而進(jìn)行的，調(diào)氣的過(guò)程便是針刺治病的全過(guò)程。

氣為流動(dòng)的微小難見(jiàn)的物質(zhì)[2]。腧穴之氣指以腧穴為依托，維持鄰近部位的物質(zhì)能量交換和信息傳遞。經(jīng)絡(luò)之氣是經(jīng)絡(luò)上腧穴之氣的集合，針刺通過(guò)對(duì)腧穴的良性調(diào)節(jié)，激發(fā)腧穴所在經(jīng)絡(luò)內(nèi)部氣血津液有條不紊的運(yùn)行。臟腑之氣是維持五臟六腑生理功能的根本，如《靈樞·本藏》：“五臟者，所以藏精神血?dú)饣昶钦咭?。六腑者，所以化水谷而行津液者也?！比酥⑽镔|(zhì)(氣、血、津、液、精)和意識(shí)思維(神、魂、魄、意、志)分藏于五臟之內(nèi)。臟腑之氣向外輸注于背腰部的背俞穴、胸腹部的募穴，六腑之氣會(huì)合于下肢三陽(yáng)經(jīng)的下合穴，這些腧穴既能反映內(nèi)部臟腑的疾病，又能調(diào)節(jié)臟腑功能而治療相應(yīng)臟腑的疾病。

刺之道，所述的便是針刺治病的規(guī)律。其中，針刺手法是針灸臨床所必須掌握的基本技能，也是針刺臨床獲效的關(guān)鍵因素[3]。醫(yī)者使用針具加以特殊的手法，調(diào)動(dòng)人體固有的自我修復(fù)能力[4]，調(diào)節(jié)人體氣機(jī)，恢復(fù)臟腑正常的生理功能，便是“氣調(diào)”的狀態(tài)。

2 為實(shí)現(xiàn)“氣調(diào)”的刺之道

2.1 針刺前重在辨證定穴 《靈樞·九針十二原》：“凡將用針，必先診脈，視氣之劇易，乃可以治也”，強(qiáng)調(diào)針刺治療疾病應(yīng)以辨證論治為基礎(chǔ)?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》將體表可以觸及的跳動(dòng)部位稱為“動(dòng)脈”，維持脈動(dòng)的來(lái)源，古人稱之為“氣”，如《素問(wèn)·至真要大論》：“所謂動(dòng)氣，知其藏也”。診察脈內(nèi)之氣以知臟腑虛實(shí)，為補(bǔ)瀉提供依據(jù)[5]。清代王清任在《醫(yī)林改錯(cuò)·氣血合脈說(shuō)》論述了根據(jù)脈動(dòng)大小、脈形、快慢、長(zhǎng)短，診察氣的變動(dòng)，以明悉經(jīng)脈臟腑的病理變化[6]。

通過(guò)診脈結(jié)合癥狀及體表特異性反應(yīng)，明悉經(jīng)脈臟腑的病理變化，明確病性、病位，為選取相應(yīng)經(jīng)絡(luò)腧穴進(jìn)行針刺施術(shù)提供依據(jù)[7]。此外，有學(xué)者提出用穴如用兵，明辨穴性及功能，進(jìn)而提高臨床療效[8]。如臨床所見(jiàn)月經(jīng)周期推遲的患者，其脈細(xì)緩，根據(jù)癥狀綜合判斷為氣血不足、沖任不暢之證，予調(diào)和沖任、養(yǎng)血活絡(luò)法治療，針灸以關(guān)元、氣海、足三里、三陰交補(bǔ)之，即可收效。又如常年失眠女性，脈細(xì)弦，系心肝火旺、肝腎陰虛之象，故針太沖、合谷、照海以疏肝瀉火，針刺百會(huì)、四神聰安定神志以治標(biāo)，標(biāo)本兼顧，可奏其功?？梢?jiàn)，針刺取效的基礎(chǔ)是精準(zhǔn)辨證、優(yōu)化選穴，以達(dá)到“以平為期”的狀態(tài)。

2.2 針刺時(shí)注重刺手與押手的作用 對(duì)于機(jī)體和疾病狀態(tài)的調(diào)整，主要通過(guò)不同的針術(shù)和手法實(shí)現(xiàn)，針刺操作中押手與刺手的配合在臨床中至關(guān)重要[9]。

2.2.1 進(jìn)針前善用押手激發(fā)經(jīng)氣 《難經(jīng)·七十八難》：“知為針者信其左”，便是強(qiáng)調(diào)了押手在臨床中的重要作用[9]?！稑?biāo)幽賦》：“左手重而多按，欲令氣散，右手輕而徐入，不痛之因。”臨床中在針刺前用左手按揉穴位，不僅可以緩解患者對(duì)針刺的恐懼情緒，同時(shí)也保證了取穴的準(zhǔn)確性。押手除了宣散氣血之外，更重要的作用在于激發(fā)經(jīng)氣?！鹅`樞·刺節(jié)真邪》云：“用針者，必先察其經(jīng)絡(luò)之實(shí)虛，切而循之，按而彈之，視其應(yīng)動(dòng)者，乃后取之而下之。”對(duì)氣血虧虛之人，可通過(guò)揣摩穴位周圍、沿著經(jīng)絡(luò)循行方向彈撥、按揉等方式使氣血匯聚，以此激發(fā)經(jīng)氣，如《醫(yī)宗金鑒·行針次第手法歌》：“用指于所屬部分經(jīng)絡(luò)之路，上下左右推而行之，引而止之，往來(lái)循之，使氣血上下均勻”，即以押手沿著經(jīng)絡(luò)循行的路徑施以不同手法，以此激發(fā)經(jīng)氣[10]。此外，楊繼洲《針灸大成》“下手八法口訣”[11]也有此方面經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)。

2.2.2 針刺時(shí)善用刺手正指直刺 《靈樞·九針十二原》：“持針之道，堅(jiān)者為寶”，表明針刺時(shí)刺手指力集中，正指直刺。指力是影響針灸療效的重要因素[3]。進(jìn)針時(shí)應(yīng)依靠指關(guān)節(jié)，借助手腕、手臂甚至全身的力量，迅速無(wú)痛地刺入穴位，為針下辨別經(jīng)氣往來(lái)奠定基礎(chǔ)。國(guó)醫(yī)大師程莘農(nóng)在臨床中要求持針之手指力實(shí)而腕力虛，懸指、懸腕、懸肘，切循經(jīng)絡(luò)，針隨手入，一氣呵成[3]。賀普仁指出，進(jìn)針時(shí)應(yīng)迅速向下擺動(dòng)手腕，拇指和食指緊緊握住針柄，中指略微支持針體，保持針體垂直于穴位，針尖端刺入，像箭釋放于弓弦直接到達(dá)目標(biāo)[12]。

2.3 針刺時(shí)注重“候氣”“辨氣”與“守氣” 進(jìn)針后，分為針下經(jīng)氣未至、經(jīng)氣已至兩種情況。經(jīng)氣未至以候氣法催生經(jīng)氣，經(jīng)氣已至則要守氣留針以增強(qiáng)療效。同時(shí)，不可忽略辨氣環(huán)節(jié)。

2.3.1 “候氣” 針下經(jīng)氣未至之時(shí)，施以候氣法催生經(jīng)氣。醫(yī)者已將毫針刺入皮膚，但針下有“閑處幽堂之深邃”感，表明針下經(jīng)氣未至。根據(jù)《靈樞·五亂》記載，候氣法的操作重點(diǎn)在于“徐”，即徐緩、柔和之意，徐緩地進(jìn)針出針，徐緩地上提下插，以和緩為貴。治療過(guò)程中，醫(yī)者需態(tài)度鎮(zhèn)定，細(xì)心留意指尖，靈活地施以進(jìn)退、提插、捻轉(zhuǎn)手法，不徐不疾，反復(fù)進(jìn)行，直至針下徐緩而沉滿為止[13]。對(duì)不易得氣之人，亦可使用催氣法[14]，以針尖朝向病所并輕刮針柄；也可以令患者閉目[15]。楊駿認(rèn)為調(diào)神能夠幫助調(diào)氣，從而達(dá)到經(jīng)脈調(diào)暢、血脈通利、陰陽(yáng)調(diào)和之效[16]。

2.3.2 “辨氣” 有學(xué)者認(rèn)為，針刺入穴之后，氣至針下即為得氣，視為針刺的即刻效應(yīng)[17]。竇漢卿《標(biāo)幽賦》指出“氣之至也，如魚吞鉤餌之浮沉”，點(diǎn)明了針下得氣的表現(xiàn)[18]。當(dāng)代針灸名家張士杰秉承此原則，每以太溪穴解頑疾時(shí)都要求“得氣有如魚吞鉤”[19]。得氣感來(lái)自于醫(yī)者與患者，患者覺(jué)得針刺部位酸重、麻脹、寒、熱等，醫(yī)者亦可感到針下沉緊之象[20]?！搬樣斡谙铩敝羔t(yī)者針刺時(shí)對(duì)指下的感觸，亦指針刺獲效的針感[21]。但是，不同性質(zhì)和強(qiáng)度的得氣對(duì)疾病的治療效果亦不相同。甘健行[22]認(rèn)為不同性質(zhì)的得氣感對(duì)于臨床療效的提高也有重要意義。因此，醫(yī)者需要判斷不同的得氣感：“邪氣來(lái)也緊而疾，谷氣來(lái)也徐而和”(《靈樞·終始》)。醫(yī)者需準(zhǔn)確辨別針下正氣與邪氣，運(yùn)針時(shí)澀滯、患者感到痛苦時(shí)為邪氣來(lái)的征兆，針下滿實(shí)和緩、病隨針減即為谷氣至的表現(xiàn)[13]。

2.3.3 “守氣” 在經(jīng)氣已至的基礎(chǔ)上，通過(guò)守氣留針以增強(qiáng)療效。《靈樞·小針解》之“上守機(jī)者，知守氣也”，認(rèn)為懂得守氣的醫(yī)者方為“上工”。鄭魁山認(rèn)為，守氣可增強(qiáng)針刺感應(yīng)，是提高臨床療效的關(guān)鍵[23]。得氣后一旦氣達(dá)病所，即時(shí)療效便顯現(xiàn)，為了考慮遠(yuǎn)期療效，守氣和留針必不可少。守氣之法，在于得氣時(shí)不可隨便改變針刺方向和針刺深度，要做到手不離針，持針不動(dòng)，針尖不要偏離已得氣之處[17]；或用較輕柔平和手法，促使經(jīng)氣徐徐而至[24]。此外，留針時(shí)長(zhǎng)與針刺效果之間關(guān)系密切[25]。《靈樞·九針十二原》之“刺寒者，如人不欲行”，強(qiáng)調(diào)對(duì)于陽(yáng)虛體寒患者，針刺過(guò)程中需要久留針。《素問(wèn)·寶命全形論》之“經(jīng)氣已至，慎守勿失”以及《針灸大成》云之“寧失其時(shí),勿失其氣”，均是強(qiáng)調(diào)守氣的重要性。

3 氣調(diào)是針刺取效的標(biāo)準(zhǔn)

針刺多在“分肉之間”，所得之氣以谷氣為主。氣調(diào)指的是邪氣去而谷氣至，臟腑氣機(jī)調(diào)和，取效體現(xiàn)在兩個(gè)方面。其一，醫(yī)者針下和緩是正氣充足的表現(xiàn)，也直接決定了療效[25]。其二，根據(jù)脈象變化可判斷是否取效。針刺調(diào)氣的效果在于針刺以后脈中之氣亦產(chǎn)生變化，針刺之后體察脈中之氣的變化，是衡量與檢驗(yàn)針刺治療效果的重要指標(biāo)之一[26]。

3.1 脈象變化與療效的關(guān)系 脈診既是針刺選穴的依據(jù)，又是確定治療原則的依據(jù)，還是判定療效的指標(biāo)[27]。氣機(jī)調(diào)和的脈象是輕柔和緩之象。根據(jù)不同的證候，采取相應(yīng)的治療方法，針刺調(diào)氣之法以虛實(shí)為綱[28]，通過(guò)檢驗(yàn)脈象是否和緩以判斷療效，脈象變化是取得穩(wěn)固療效的標(biāo)志。在臨床過(guò)程中，針灸醫(yī)生大多會(huì)在治療前診脈以確定治則治法，卻很少在治療后通過(guò)脈象的變化來(lái)驗(yàn)證療效。如此，需要有意訓(xùn)練針灸醫(yī)生手指的靈敏性，訓(xùn)練有素者可以迅速感知患者治療前后脈象變化，以及指下、針下的各種細(xì)微變化，從而正確判斷針刺療效。

3.2 針刺止于“邪氣去，谷氣至”的狀態(tài) 《靈樞·終始》：“男外女內(nèi)，堅(jiān)拒勿出”“謹(jǐn)守勿內(nèi)，是謂得氣”，陰陽(yáng)已經(jīng)調(diào)和，即可停止治療。此外，《靈樞·終始》所言：“虛者脈大如其故而不堅(jiān)……實(shí)者脈大如其故而益……適雖言快，病未去也”，指明針刺治病，若未能扶正祛邪，虛證脈仍虛，實(shí)證脈仍實(shí)，雖然患者即時(shí)覺(jué)得病痛減輕，實(shí)際情況卻是病并沒(méi)有除去。又言“補(bǔ)則實(shí)，瀉則虛，痛雖不隨針減，病必衰去”，說(shuō)明針刺前后脈象提示邪去正復(fù)的調(diào)和狀態(tài)，即使患者病痛沒(méi)有即時(shí)減輕，病情也會(huì)好轉(zhuǎn)。《千金翼方·雜法》之“重則為補(bǔ)，輕則為瀉，雖有分寸，得氣即止”，亦為經(jīng)氣調(diào)和、中病即止之意。臨床上以足三里治療胃痛患者，屬實(shí)證以瀉法施治，經(jīng)捻轉(zhuǎn)、提插手法，患者出現(xiàn)針感傳至足趾的現(xiàn)象，期間再行針以瀉法，寸口脈由弦緊轉(zhuǎn)為和緩，癥狀亦得到緩解，即谷氣至，則可去針[14]。《靈樞·終始》之“一刺則陽(yáng)邪出，再刺則陰邪出，三刺則谷氣至，谷氣至而止”，更是言明谷氣至，虛者已補(bǔ)，實(shí)者已瀉，就達(dá)到了治療的目的，即可停止治療[14]。

4 結(jié)語(yǔ)

運(yùn)用中醫(yī)理論指導(dǎo)針灸臨床，是提高療效的可靠保證[29]?！罢{(diào)氣”是針刺的目的，“氣調(diào)”是針刺的結(jié)果?！胺泊讨?，氣調(diào)而止”，提示“氣調(diào)”與否是針刺是否取效的關(guān)鍵因素，而針刺操作的過(guò)程是影響療效的重要環(huán)節(jié)。通過(guò)明悉針刺所調(diào)之氣的內(nèi)涵，針刺前辨證定穴，針刺時(shí)注重刺手與押手的配合，行針時(shí)通過(guò)補(bǔ)瀉及行針手法、辨別經(jīng)氣往來(lái)及守氣留針，可提高針刺的臨床療效。此外，醫(yī)者可通過(guò)辨別針下感覺(jué)及脈象變化判斷是否達(dá)到“氣調(diào)”。針刺的取效標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)調(diào)谷氣至、脈象和，根據(jù)脈象與針感變化達(dá)到“以平為期”的療效目的。這些方法充分體現(xiàn)了“調(diào)氣”與“氣調(diào)”在針刺治療過(guò)程中的重要性。