容礎(chǔ)南，駱 斌，劉 齊，楊超偉

(北京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，北京 100029)

勃起功能障礙(erectile dysfunction，ED)在中國的患病率呈增加趨勢，且患者趨于年輕化[1]，在嚴(yán)重影響男性生殖功能的同時(shí)，也損害了男性生理、心理等方面的健康。ED屬于中醫(yī)“陽痿”“陰莖不舉”“陰器不用”的范疇?！端貑枴ゐ粽摗吩疲骸八枷霟o窮，所愿不得，意淫于外，宗筋弛縱，發(fā)為筋痿?！薄鹅`樞·經(jīng)筋》云：“足厥陰之經(jīng)筋，結(jié)于陰器，絡(luò)諸筋?！薄毒霸廊珪るs證謨》也認(rèn)為：“凡男子陽痿不起多由命門火衰，……火衰者十居七八，而火盛者僅有之耳?！睔v代醫(yī)家認(rèn)為本病的病因應(yīng)在心、脾、肝、腎。

基于疾病的復(fù)雜性，不同體質(zhì)的患者在臨床表現(xiàn)及疾病發(fā)展等方面各有差異，體質(zhì)在疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸中起著重要的作用，制約和影響證候的形成與演變，在病、證、體三者關(guān)系中，體質(zhì)因素是主要矛盾[2]。因此，在辨治的過程中，應(yīng)該多角度、多層次地辨析疾病。ED患者一般病程長、病情比較復(fù)雜，筆者采用辨體、辨病、辨證的“三辨”診療模式辨治ED，完善了中醫(yī)診療手段。

1 ED的辨病

辨病是宏觀地審視疾病整個(gè)動(dòng)態(tài)過程與規(guī)律的辨識(shí)。從辨病的角度掌握疾病的核心病因病機(jī)以及疾病發(fā)展過程中主要矛盾的變化規(guī)律，能夠?yàn)榕R床用藥的方向提供準(zhǔn)確的思路。ED屬西醫(yī)病名，可分為器質(zhì)性和功能性兩種，在中醫(yī)可歸屬于“陽痿”病范疇。

在臨床上，器質(zhì)性ED以糖尿病ED和高血壓病ED多見。糖尿病會(huì)導(dǎo)致血管、神經(jīng)和內(nèi)分泌的病變，而血管病變是引起ED的主要原因之一。由于血管的病變異常，引起陰器的血液運(yùn)行障礙，所以在臨床上以調(diào)理氣血為主。肝主筋，陰器位于肝經(jīng)循行的所在部位?！鹅`樞·經(jīng)筋》也說：“足厥陰之筋……，陰器不用，傷于內(nèi)則不起，傷于寒則陰縮入，傷于熱則縱挺不收?！边@從經(jīng)絡(luò)循行位置上說明了肝與陰莖具有密切的聯(lián)系。肝藏血，肝血可循經(jīng)通達(dá)宗筋，因此選用川芎、香附、桃仁及紅花，四藥皆歸肝經(jīng)，以血中之氣藥和氣中血藥相配，可改善陰器的血液流注，加上陰虛是貫穿糖尿病整個(gè)病程的主要病機(jī)，可選用生地黃、麥冬及百合，三藥滋陰養(yǎng)肝，對糖尿病ED有改善作用。高血壓病ED因陰莖血管出現(xiàn)硬化，導(dǎo)致陰莖動(dòng)脈及海綿體供血不足，還有不少高血壓病患者存在抑制性欲以控制血壓穩(wěn)定，所以高血壓病ED還存在心理因素致痿的現(xiàn)象。在臨床上以活血化瘀為主、疏肝理氣為輔，使之通達(dá)宗筋。例如枳殼，歸肝、脾等經(jīng)，可行氣通滯，尤具升提之性，可以改善勃起情況；丹參，歸心、肝等經(jīng)，活血祛瘀，可擴(kuò)張血脈促進(jìn)氣血運(yùn)行，還具安神之效，減輕患者對房事的緊張情緒。

功能性ED多見于長期備受工作壓力及性壓抑者。肝主情志，肝的疏泄功能正常是經(jīng)絡(luò)通利的保障，而陰莖氣血之灌注正是通過經(jīng)絡(luò)血脈完成的。若肝的疏泄功能失常，氣機(jī)不暢，氣郁則血停，氣血運(yùn)行不利，則宗筋失養(yǎng)而痿。氣郁也易導(dǎo)致情志異常，無論是抑郁焦慮，還是對房事的欲望減低，都容易影響陰莖的勃起。因此，功能性ED的治療應(yīng)以調(diào)肝為重點(diǎn)，治療以選用肝經(jīng)藥為主，調(diào)五臟以肝為樞。如柴胡有疏肝理氣之功，又有升提之性，為調(diào)理肝氣之常用藥，以其為君，治療由肝脾不和、氣機(jī)不暢導(dǎo)致的ED。陰莖不舉首責(zé)氣血不充，補(bǔ)氣兼行氣，則氣充而行，養(yǎng)血兼活血，則血足自運(yùn)。在臨床上可用生黃芪補(bǔ)氣升陽，當(dāng)歸補(bǔ)血活血。

2 ED的辨體

辨體是對患者進(jìn)行體質(zhì)狀態(tài)的辨識(shí)。從辨體的角度著手進(jìn)行分析，一方面可以從宏觀層面掌握患者的生理特點(diǎn)，為進(jìn)一步辨病和辨證指明方向；另一方面可以通過對偏頗體質(zhì)干預(yù)糾偏，達(dá)到縮短病程和預(yù)后防變的目的。

中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說[3]指出，體質(zhì)是人體生命過程中，在先天遺傳及后天獲得的條件下形成相對穩(wěn)定的狀態(tài)，其與疾病和健康有著密切的關(guān)系。大量流行病學(xué)研究表明，不同的體質(zhì)類型在勃起功能障礙的發(fā)病、病程及預(yù)后等階段的表現(xiàn)各不相同。有研究[4-5]表明，ED患者主要為偏頗體質(zhì)，以氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、濕熱質(zhì)和氣郁質(zhì)等多見。偏頗體質(zhì)是人體產(chǎn)生疾病的根本原因，勃起功能障礙的病因與體質(zhì)有著從化關(guān)系。每個(gè)人的體質(zhì)類型有所不同，在疾病的發(fā)病、傳變、轉(zhuǎn)歸和愈后等方面則表現(xiàn)出不同病證性質(zhì)[6]。體質(zhì)是疾病易發(fā)、復(fù)發(fā)、難愈的重要因素，在疾病辨治的同時(shí)辨明體質(zhì)，在辨病的基礎(chǔ)上依據(jù)不同體質(zhì)特征辨體用藥，治病同時(shí)糾正偏頗體質(zhì)，才能最大限度地降低疾病復(fù)發(fā)率，改善預(yù)后，達(dá)到治病求本的目的，體現(xiàn)了中醫(yī)因人制宜的治療特色。

不同體質(zhì)人群可分別采用針對其體質(zhì)類型的藥物進(jìn)行調(diào)理。如氣虛體質(zhì)者，素體肌肉松軟，常以氣短少言，聲音低弱，汗多易倦多見，可予山藥、太子參、黨參等益氣健脾藥；陽虛體質(zhì)者，素體肌肉不實(shí)，常畏寒，手足不溫，舌質(zhì)胖嫩，可予仙茅、淫羊藿、杜仲等溫補(bǔ)腎陽藥；陰虛體質(zhì)者，素體偏瘦，往往口燥咽干，手足心熱，可予天冬、麥冬、石斛等滋補(bǔ)腎陰藥；濕熱體質(zhì)者，常面帶油光，易生痤瘡，大便溏，可予車前子、澤瀉等清熱利濕藥；氣郁體質(zhì)者，素體偏瘦，常神情抑郁，憂愁善感，舌淡紅，可予烏藥、川楝子、青皮等疏肝理氣之品。

3 ED的辨證

辨證是對機(jī)體在疾病發(fā)展過程中各個(gè)階段的病理反映進(jìn)行分析，掌握人體內(nèi)表里、寒熱、虛實(shí)、陰陽等病理變化。有研究[7]表明，臨床上ED常見的證型可分為瘀阻下焦型、腎精虧虛型、肝氣郁滯型和濕熱下注型等。

3.1 瘀阻下焦證 肝屬木主疏泄，脾屬土主運(yùn)化，為人體氣機(jī)之樞紐[8]。疏泄及運(yùn)化不利，在臨床中可見土虛木乘或土壅木郁，出現(xiàn)氣機(jī)失常，氣血瘀阻于下則導(dǎo)致宗筋弛痿。瘀阻下焦患者可見陽痿不舉，陰莖色澤暗黑，伴有刺痛或瘀斑，舌下靜脈青紫，脈澀，法宜活血化瘀，通調(diào)宗筋，藥用桃仁、紅花、柴胡、赤芍、丹參和當(dāng)歸。

3.2 腎精虧虛證 肝腎同屬下焦，乙癸同源，精血互生，腎主生殖，與人體的性功能有直接聯(lián)系，肝藏血提供了生殖功能正常運(yùn)行的基礎(chǔ)，臨床中也多出現(xiàn)命門火衰腎精虧虛之證。腎精虧虛患者可見陰莖勃起疲軟無力，精神萎靡，伴見腰膝酸軟，少氣懶言，脈沉，舌淡等證候。治法宜補(bǔ)益肝腎，藥用女貞子、墨旱蓮、肉桂、黃精、柴胡和枳売。

3.3 肝氣郁滯證 ED患者的患病心理對機(jī)體神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)等都有著顯著影響[9]?！夺t(yī)述》記載：“思慮焦勞，憂郁太過者，多致陽痿……驚恐不釋者，亦致陽痿……失志之人，抑郁傷肝，肝木不能疏達(dá)，亦致陰痿不起?！币蚯橹咀兓玛栶粽呒础耙蛴糁吗簟保乔橹疽蛩刂吗艉笠喽喑霈F(xiàn)肝郁，即“因痿致郁”，因而陽痿患者可同時(shí)存在“因郁致痿”和“因痿致郁”[10]，二者相互影響導(dǎo)致惡性循環(huán)，使陽痿病機(jī)變得更加復(fù)雜。肝氣郁滯患者可見陰莖勃起時(shí)間短，情緒抑郁，伴見胸脅疼痛，舌淡，脈弦數(shù)。方藥宜選用柴胡、枳売、生黃芪、陳皮、白芍、白術(shù)、防風(fēng)、香附。

3.4 濕熱下注證 膽附于肝互為絡(luò)屬，為表里關(guān)系，長期食用肥甘厚膩之品，則久生濕熱，客于肝脈，影響陰莖勃起。臨床上濕熱下注患者可見陰莖疲軟，難以交合，伴見陰囊潮濕，口苦口干，眼睛干澀，舌苔黃厚膩，脈弦滑數(shù)。治法宜清利濕熱、升陽活血，方用龍膽草、生薏苡仁、荷葉、澤瀉、土茯苓、柴胡和枳売。

4 結(jié)語

辨病是辨明“疾病”全過程的病理特點(diǎn)與規(guī)律；辨體是把握在疾病過程中，體質(zhì)對疾病的產(chǎn)生、發(fā)展及預(yù)后的影響；辨證是對“疾病”過程中某一階段病機(jī)的總體認(rèn)識(shí)。辨體、辨病和辨證在臨床應(yīng)用上有主次順序之分，以每個(gè)患者的具體情況為依據(jù)設(shè)定因人而異的診療方案。對癥狀繁多、病程較長、反復(fù)發(fā)作的患者，應(yīng)以辨體為主。無其他基礎(chǔ)疾病的單純患有ED的患者，應(yīng)以辨病為主。而具有某個(gè)典型癥狀，或某個(gè)證候特征明顯的患者，應(yīng)以辨證為主。

總之，“三辨”模式不是一成不變的，在臨床上應(yīng)根據(jù)患者情況進(jìn)行調(diào)整，在分清“三辨”主次的基礎(chǔ)上將三者有機(jī)結(jié)合起來，找出核心病機(jī)并進(jìn)行合理的干預(yù)。這種三位一體的診療模式對于疾病的預(yù)防、治療和養(yǎng)生康復(fù)都具有指導(dǎo)意義。

5 驗(yàn)案舉隅

王某，男，48歲，2019年3月27日初診?；颊呓?個(gè)月以來由于工作壓力大，性欲低下，性生活過程中陰莖出現(xiàn)不勃起，或勃起硬度不足，不能進(jìn)行正常的性生活，且對房事產(chǎn)生憂慮情緒。經(jīng)詢問得知之前性生活平均每周1次，每次大約15 min?？滔鲁坎獣r(shí)有時(shí)無，經(jīng)外界刺激可勃起。平素納差，喜熱惡涼，不敢食用生冷之品，食則腹瀉；畏寒，甚則不敢接近空調(diào)、冰柜；乏力，倦??；舌淡紅，苔薄白，脈沉細(xì)。無過敏史及其他慢性病史。

本病例辨體為陽虛體質(zhì)；辨病為勃起功能障礙；辨證為肝郁脾虛證。治法為疏肝健脾、活血行氣。方用四逆散合四物湯加減。處方：生黃芪30 g，赤芍、川牛膝、當(dāng)歸、丹參各15 g，川芎、枳売、柴胡、淫羊藿、九香蟲各10 g，炙甘草6 g。煎服方法：水煎服，每日1劑，每日服用3次，連服14劑。醫(yī)囑：調(diào)整自己的工作狀態(tài)，勞逸結(jié)合，放松情緒，不必過于憂慮；需要注意飲食均衡、生活規(guī)律；積極鍛煉身體，堅(jiān)持每天運(yùn)動(dòng)30 min以上。

2019年4月10日二診?；颊咦允鲇盟?周后諸癥均有緩解，每日均有晨勃，期間嘗試進(jìn)行性生活1次，陰莖成功勃起，房事持續(xù)大約5 min。效不更方，加金匱腎氣丸，每日1丸，醫(yī)囑如前。

2019年4月24日三診?；颊叻幤陂g進(jìn)行了2次性生活，均成功勃起，且硬度正常，持續(xù)時(shí)間大約10 min。自述自初診以來遵醫(yī)囑勞逸結(jié)合，并積極鍛煉身體，身心整體狀態(tài)得到較大改善。醫(yī)囑再堅(jiān)持服用金匱腎氣丸1個(gè)月。2019年12月患者因患感冒前來就診時(shí)自述，自第三診后性生活一切正常，且其他癥狀也基本消失。

患者年值“六八”，腎氣已衰，陽氣始衰于上，體內(nèi)陰陽失諧，且平素畏寒，參以舌脈諸癥，乃為陽虛體質(zhì)。自述陰莖硬度不足，以致房事不能正常進(jìn)行，為ED的典型癥狀。素體陽虛，脾失溫煦，運(yùn)化無力；適逢工作壓力大，情志失調(diào)，肝氣郁而不疏，土虛木乘，克伐脾土，成肝郁脾虛之證；肝郁則藏血不濟(jì)，疏泄氣機(jī)不通，脾虛則統(tǒng)血無力，生化乏源，終致氣血運(yùn)行不暢，宗筋不充，痿而不勃，或勃而不堅(jiān)?？v觀全方，唯重視“氣血”，方以四逆散疏肝健脾、透解郁遏之陽；四物湯養(yǎng)血行血；生黃芪健脾補(bǔ)氣，氣為血之帥，氣行則血行；川牛膝引血下行，通達(dá)陰莖；丹參活血行血；淫羊藿兼顧陽虛體質(zhì)，補(bǔ)腎而助陽；九香蟲行氣而興陽。就診期間向患者詳述其病情，對其憂慮情緒予以疏導(dǎo)，幫助患者情志順?biāo)?，氣機(jī)調(diào)達(dá)，氣血通暢，則疾病可愈。二診加金匱腎氣丸，補(bǔ)腎氣，養(yǎng)陽氣，以期改善陽虛體質(zhì)，乃為治本之法。