周麗平，沈麗，賀丹丹，江芳芳，佘佩

(1.上海東方肝膽外科醫(yī)院 肝外六科，上海 200438；2.上海東方肝膽外科醫(yī)院 門診部)

目前，原發(fā)性肝癌伴門靜脈癌栓、膽管癌、膽囊癌、胰腺癌等疾病的臨床化療一般需要8個療程共4個月的周期[1]，經(jīng)外周留置的中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter,PICC)留置時間可長達(dá)一年，從時間和經(jīng)濟(jì)上考慮可為需進(jìn)行化療的患者提供中長期輸液治療。PICC置管為一種侵入性操作，直接損傷組織，患者痛感明顯，疼痛刺激交感神經(jīng)興奮，患者腎上腺素、血管緊張素分泌增加，外周血管收縮，使患者配合度下降，導(dǎo)致靜脈穿刺難度增大、肌肉痙攣導(dǎo)致送管困難[2]。目前，PICC置管均在超聲引導(dǎo)下結(jié)合賽丁格(seldinger)技術(shù)穿刺，置管過程中局部注射2%鹽酸利多卡因、刀片破皮、送擴(kuò)張器等均會增加患者疼痛，患者易產(chǎn)生恐懼與緊張心理，無法配合穿刺。人文關(guān)懷的護(hù)理服務(wù)理念在護(hù)理操作中越發(fā)地被重視，可見，護(hù)士進(jìn)行PICC置管過程中，不僅需要關(guān)注穿刺結(jié)果，也要關(guān)注穿刺過程中患者的感受和舒適度[3-4]。因此，如何降低PICC置管過程中的疼痛程度，提高患者舒適度顯得尤其重要。為此，我科針對如何減輕PICC置管時相關(guān)疼痛進(jìn)行了研究，效果良好，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣法選擇2018年1月至2019年10月我科收治的106例擬化療需置入PICC導(dǎo)管的原發(fā)性肝癌患者為研究對象，其中男75例(70.75%)、女31例(29.25%)，年齡24～86歲，平均(53.56±11.45)歲；原發(fā)性肝癌伴轉(zhuǎn)移88例(83.02%)、膽管癌7例(6.6%)、膽囊癌5例(4.72%)、其他6例(5.66%)；穿刺部位為貴要靜脈者85例(80.19%)、肱靜脈者21例(19.81%)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡>18歲；(2)首次行PICC置管；(3)智力正常，能正確表達(dá)痛覺，通過宣教能夠掌握長海痛尺數(shù)字評分；(4)穿刺部位為肘上貴要靜脈或肱靜脈；(5)患者自愿參加本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)對2%鹽酸利多卡因注射液藥物過敏；(2)智力低，無法正確表達(dá)痛覺；(3)穿刺肢體知覺差；(4)拒絕參加本研究。按置管順序?qū)?06例患者分為傳統(tǒng)組(52例)和改良組(54例)，兩組患者的一般資料經(jīng)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。所有患者對本研究均知情同意，并報院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 置管操作

1.2.1.1 置管前準(zhǔn)備 (1)所有患者PICC置管操作均由取得PICC置管資格認(rèn)證、操作熟練的同一位護(hù)士完成。(2)置管材料為GroshongPICC巴德公司推出的PICC導(dǎo)管，高級醫(yī)用硅膠材質(zhì)，21 G穿刺針頭，兩組患者均在B超引導(dǎo)下35°～40°進(jìn)針。(3)其他常規(guī)用物準(zhǔn)備。

1.2.1.2 操作步驟

1.2.1.2.1 傳統(tǒng)組 測量導(dǎo)管置入長度和上臂圍——選擇穿刺靜脈和穿刺點——鋪單建立無菌區(qū)——消毒——預(yù)沖導(dǎo)管和套件——扎止血帶，B超引導(dǎo)下賽丁格穿刺——修剪導(dǎo)管長度、連接套件，固定和記錄。

1.2.1.2.2 改良組 測量導(dǎo)管置入長度和上臂圍——選擇穿刺靜脈和穿刺點——鋪單建立無菌區(qū)——消毒——扎止血帶，B超探頭確定穿刺部位(涂擦：2%鹽酸利多卡因注射液小紗布4層，5 cm×5 cm，以穿刺點為中心涂擦，面積3 cm×5 cm；濕敷：2%鹽酸利多卡因覆蓋穿刺點，紗布上滴2 ml 2%鹽酸利多卡因；松止血帶，等待2 min)——等待期間預(yù)沖導(dǎo)管和套件——扎止血帶，B超引導(dǎo)下賽丁格穿刺——修剪導(dǎo)管長度連接套件、固定、記錄。

1.2.1.3 置管后操作 所有患者穿刺結(jié)束后均立即行X線胸片定位導(dǎo)管位置，確認(rèn)是否穿刺成功，本研究中兩組患者均一次穿刺成功。

1.2.2 評價方法

1.2.2.1 PICC置管操作疼痛評分 (1)疼痛評估工具：選擇長海痛尺作為疼痛評估工具，該評估工具是由0～10數(shù)字疼痛量表(numerical rating scale，NRS-10)和0～5描述疼痛量表(verbal rating scale，VRS-5)組合形成的[5]，既有比較精確的0～10的刻度來評分，又有文字針對相應(yīng)刻度對疼痛程度的描述。該工具臨床應(yīng)用效果良好，護(hù)士宣教方便便捷，且有利于患者理解掌握，本研究對象均在PICC置管前掌握長海痛尺的使用方法。(2)疼痛評估時機(jī)：兩組患者在穿刺置管過程中各進(jìn)行3次疼痛評估。第1次，兩組患者均在穿刺送導(dǎo)絲時評估；第2次，傳統(tǒng)組2%鹽酸利多卡因皮下注射完成時評估，改良組2%鹽酸利多卡因按壓濕敷完成時評估；第3次，兩組患者均在破皮置入血管鞘進(jìn)導(dǎo)管完成時評估。(3)評估者：兩組患者均在穿刺過程時進(jìn)行評估，分別由操作者進(jìn)行到上述操作時詢問患者疼痛評分，由操作助手負(fù)責(zé)記錄。

1.2.2.2 PICC置管后穿刺處的滲血程度 PICC置管后72 h，穿刺點無滲血，未出現(xiàn)皮下瘀斑，紗布敷料未被浸濕；有滲血，出現(xiàn)或未出現(xiàn)皮下瘀斑，紗布敷料被部分或全部浸濕[6]。

1.2.2.3 PICC置管護(hù)理滿意度 采用自制調(diào)查問卷進(jìn)行護(hù)理滿意度的調(diào)查，評價內(nèi)容包括服務(wù)態(tài)度、疼痛體驗、操作水平、健康宣教、導(dǎo)管維護(hù)等5個方面，設(shè)“很滿意、滿意、一般、差”4個選項。由研究者在置管后第1天進(jìn)行調(diào)查。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 21.0 統(tǒng)計軟件。計量資料如服從正態(tài)分布，采用描述，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計量資料如不服從正態(tài)分布，采用中位數(shù)(下四分位數(shù)，上四分位數(shù))描述，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗。計數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗，以P<0.05或P<0.01表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者PICC置管操作疼痛評分的比較 兩組在穿刺送入導(dǎo)絲時疼痛程度比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，在皮內(nèi)注射及涂擦+濕敷時(破皮前)疼痛程度比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，在切開皮膚送鞘時疼痛程度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者PICC置管操作疼痛評分的比較[M(Q1,Q3)]

2.2 兩組患者置管72h后穿刺點滲血程度的比較 傳統(tǒng)組有21例患者置管72 h有滲血，出現(xiàn)瘀斑；改良組有5例患者置管72 h有滲血，出現(xiàn)瘀斑。兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。

2.3 兩組患者置管滿意度的比較 改良組患者的置管滿意度高于傳統(tǒng)組患者，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，見表2。

表2 兩組患者置管護(hù)理滿意度的比較[n(%)]

3 討論

3.1 改良鎮(zhèn)痛法能有效減輕PICC置管操作疼痛 皮膚及其黏膜的末梢神經(jīng)廣泛分布在皮膚的表皮、真皮及毛囊，所以表皮對于疼痛很敏感[7]。PICC置管的最佳穿刺位置是肘上貴要靜脈或肱靜脈，但此部位皮膚相對嬌嫩更敏感，對疼痛耐受差。傳統(tǒng)皮內(nèi)注射局部麻醉藥、刀片破皮、送血管鞘等操作均增加了患者的痛苦[8]。2%鹽酸利多卡因注射液是酰胺類局部麻醉藥，它具有起效快、中等作用時間、良好的組織穿透力等優(yōu)點[9]。本研究利用穿刺部位皮膚嬌嫩更能吸收藥物的客觀前提下，采用涂擦+濕敷2%鹽酸利多卡因注射液進(jìn)行PICC置管操作，除在破皮送鞘時兩組患者疼痛的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，在穿刺和破皮前的操作有效地減輕穿刺本身帶來的疼痛問題，臨床效果滿意。

3.2 改良鎮(zhèn)痛法可降低肝癌患者PICC置管后穿刺點淤血發(fā)生率 因肝病患者血小板低的較常見，在進(jìn)行侵入性局部麻醉時易造成出血不止的現(xiàn)象。傳統(tǒng)組在破皮前穿刺點前方皮內(nèi)注射2%鹽酸利多卡因注射液，局部麻醉后注射點滲血較多，需長時間按壓才能止血，而改良組患者則用浸有2%鹽酸利多卡因注射液紗布濕敷在穿刺點上，減少操作過程中的局部注射次數(shù)，故無此問題出現(xiàn)。置管后72h內(nèi)兩組患者穿刺點局部淤血發(fā)生率有統(tǒng)計學(xué)意義，因此血小板低的患者PICC置管時采用涂擦+濕敷的方式不僅減輕疼痛，還可以避免出血問題的發(fā)生。

3.3 改良鎮(zhèn)痛法有利于提高患者PICC置管護(hù)理滿意度 醫(yī)護(hù)人員和患者均認(rèn)為穿刺本來就會疼痛，這樣的認(rèn)知從一定程度上增加了患者的緊張焦慮。改良組患者在送入導(dǎo)絲前就提前給予利多卡因鎮(zhèn)痛，整個PICC置管過程貫穿利多卡因鎮(zhèn)痛，且利多卡因給藥形式由局部注射改為涂擦+濕敷，在一定程度上減輕了患者對疼痛的顧慮，能夠有效提高患者對PICC置管過程的滿意度。