馮曉蘭，高卉，王潔，周軍，徐耀增

(蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院 骨科，江蘇 蘇州 215000)

隨著人工髖關(guān)節(jié)假體的日臻成熟，人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip arthroplasty,THA)成為治療終末期髖關(guān)節(jié)疾病的首選方法[1]。THA后功能訓(xùn)練的早期介入對(duì)中老年患者髖關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)有著重要作用，尤其臀中肌肌力訓(xùn)練能增強(qiáng)髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，防止人工假體的脫位，減輕髖部疼痛，改善步態(tài)和行走能力，對(duì)恢復(fù)關(guān)節(jié)的生理功能以及維持長(zhǎng)期療效至關(guān)重要[2-3]。但髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者髖外展肌經(jīng)常是薄弱的，特別是在患側(cè)[4-5]。臨床上THA術(shù)后早期的患側(cè)髖外展訓(xùn)練多由護(hù)士及家屬協(xié)助患者練習(xí)，患者依從性不足。目前，臨床上尚無(wú)適合中老年人使用的髖關(guān)節(jié)外展輔助訓(xùn)練儀器，為此，我們自行研制了一款新型髖關(guān)節(jié)外展輔助訓(xùn)練儀(專(zhuān)利號(hào)：ZL.201720397915.X)，并將其應(yīng)用于THA術(shù)后患者，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用便利抽樣法選取2018年7月至2019年7月我院骨關(guān)節(jié)科收治的行后外側(cè)入路THA手術(shù)的80例患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)診斷為髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良行單側(cè)初次THA的患者；(2)由同一組醫(yī)生行后外側(cè)入路THA手術(shù)；(3)意識(shí)清楚，下肢無(wú)偏癱。采用隨機(jī)數(shù)字表法將80例患者分為對(duì)照組和觀察組各40例，其中對(duì)照組40例患者中，男11例、女29例，年齡43～84歲，平均(64.00±11.31)歲；診斷為髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎者16例，髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良者24例。觀察組40例患者中，男12例、女28例，年齡53～82歲，平均(67.45±7.89)歲；診斷為髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎者19例，髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良者21例。兩組患者的一般資料經(jīng)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究獲蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(倫研批第138號(hào))，所有患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 患者仰臥，護(hù)士左手壓膝關(guān)節(jié)，右手握足背，保持膝關(guān)節(jié)伸直狀態(tài)下緩慢協(xié)助其被動(dòng)進(jìn)行髖關(guān)節(jié)外展、內(nèi)收訓(xùn)練。鍛煉頻率：術(shù)后1～2 d，2次/d，15 min/次，康復(fù)鍛煉時(shí)護(hù)士全程陪伴；術(shù)后3～7 d由護(hù)士和家屬共同參與完成，2次/d，20 min/次。

1.2.2 觀察組

1.2.2.1 髖關(guān)節(jié)外展輔助訓(xùn)練儀的設(shè)計(jì) (1)設(shè)計(jì)理念：針對(duì)目前臨床髖外展肌訓(xùn)練儀器的缺失，設(shè)計(jì)一款用于THA術(shù)后進(jìn)行髖外展肌力訓(xùn)練的儀器，督促引導(dǎo)患者進(jìn)行髖外展主動(dòng)練習(xí)，為早期下地提供保障；儀器結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單，操作方便，成本低，適用于臨床和家庭。(2)設(shè)計(jì)方案：髖關(guān)節(jié)外展輔助訓(xùn)練儀由足套1(聚乙烯高分子材質(zhì))、立板2(聚乙烯高分子材質(zhì))、滑輪組件3、搭扣帶4(尼龍材質(zhì))、內(nèi)襯5(天鵝絨面料)及固定帶6(尼龍材質(zhì))組成(圖1)。立板平行固定于足套底部；滑輪組件兩套分別置于立板底部的兩端，與立板可拆卸連接；搭扣帶3根橫向固定于足套上，插口設(shè)計(jì)；內(nèi)襯置于足套內(nèi)；固定帶二根縱向固定于足套兩側(cè)。圖2為后視圖。髖關(guān)節(jié)外展輔助訓(xùn)練儀整體長(zhǎng)40 cm，寬30 cm，重610 g。

圖1 自制髖關(guān)節(jié)外展輔助訓(xùn)練儀的結(jié)構(gòu)示意圖

圖2 自制髖關(guān)節(jié)外展輔助訓(xùn)練儀的后視圖

1.2.2.2 髖關(guān)節(jié)外展輔助訓(xùn)練儀的應(yīng)用 患者仰臥，患肢髖關(guān)節(jié)伸直0°，膝關(guān)節(jié)保持伸直位，使用自制髖關(guān)節(jié)外展輔助訓(xùn)練儀，借助滾輪的助力主動(dòng)進(jìn)行髖關(guān)節(jié)外展、內(nèi)收訓(xùn)練，髖外展緩慢至45°，髖內(nèi)收不超越身體中立位。鍛煉頻率：術(shù)后1～2 d，2次/d，15 min/次，視患者耐受程度可使用減阻板(亞克力材質(zhì)，60 cm×30 cm)(圖3)。護(hù)士協(xié)助患者正確使用，觀察患者操作準(zhǔn)確性。術(shù)后3～7 d，2次/d，20 min/次，護(hù)士安置髖關(guān)節(jié)外展輔助訓(xùn)練儀，患者鍛煉時(shí)由護(hù)士及家屬共同督促完成。

圖3 自制髖關(guān)節(jié)外展輔助訓(xùn)練儀實(shí)物應(yīng)用圖

1.2.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.2.3.1 治療依從性 采用Frankl 治療依從性量表(the Frankl behavior rating scale)[6]對(duì)兩組患者術(shù)后1 d、1周的治療依從性進(jìn)行評(píng)價(jià)，該量表最初應(yīng)用于小兒牙科，根據(jù)患兒對(duì)治療的態(tài)度及合作程度分為1～4級(jí)，1級(jí)：拒絕治療；2級(jí)：勉強(qiáng)接受治療，不合作；3級(jí)：接受治療，有時(shí)緊張，但能配合治療；4級(jí)：積極配合治療。

1.2.3.2 護(hù)理工時(shí) 采用技術(shù)測(cè)定法，用分鐘記錄護(hù)士對(duì)患者直接實(shí)施該操作實(shí)際花費(fèi)的時(shí)長(zhǎng)。觀察組：從患者穿戴髖關(guān)節(jié)外展輔助訓(xùn)練儀開(kāi)始計(jì)時(shí)，至撤除髖關(guān)節(jié)外展輔助訓(xùn)練儀間護(hù)士在患者床邊花費(fèi)的總時(shí)長(zhǎng)；對(duì)照組：從協(xié)助患者開(kāi)始進(jìn)行髖外展訓(xùn)練到結(jié)束時(shí)護(hù)士在患者床邊花費(fèi)的時(shí)長(zhǎng)。計(jì)算兩組患者術(shù)后1周護(hù)士直接用于患者進(jìn)行髖外展肌訓(xùn)練所花費(fèi)的總時(shí)長(zhǎng)。

1.2.3.3 疼痛程度 采用疼痛數(shù)字分級(jí)法(numerical rating scale,NRS)對(duì)兩組患者術(shù)前、術(shù)后1周的疼痛情況進(jìn)行評(píng)分。NRS用0～10分代表不同程度的疼痛，0分為無(wú)痛，10分為劇痛，疼痛程度分級(jí)：0分為無(wú)痛，1～3分為輕度，4～6分為中度，7～10分為重度。術(shù)后早期活動(dòng)不可避免的增加對(duì)傷口的疼痛，兩組患者在鍛煉前 30 min均使用同一種非甾體鎮(zhèn)痛藥物超前鎮(zhèn)痛。

1.2.3.4 髖關(guān)節(jié)外展Lovett肌力 采用髖關(guān)節(jié)外展Lovett肌力分級(jí)法[7]對(duì)兩組患者術(shù)前、術(shù)后1周的髖關(guān)節(jié)外展Lovett肌力進(jìn)行評(píng)價(jià)。Lovett分級(jí)法根據(jù)肌肉及關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍分為0～5級(jí)，0級(jí)：仰臥位，髖外展無(wú)法觸及肌肉活動(dòng)；1級(jí)：仰臥位，髖外展可觸及肌肉活動(dòng)，但不能引起關(guān)節(jié)活動(dòng)；2級(jí)：仰臥位，能進(jìn)行髖外展，但無(wú)法對(duì)抗重力；3級(jí)：側(cè)臥位，能對(duì)抗重力進(jìn)行髖外展，但不能對(duì)抗阻力；4級(jí)：側(cè)臥位，能對(duì)抗重力和輕度阻力進(jìn)行髖外展，完成全關(guān)節(jié)范圍的運(yùn)動(dòng)；5級(jí)：側(cè)臥位，能完全對(duì)抗重力和最大阻力進(jìn)行髖外展，完成全關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的運(yùn)動(dòng)[7]。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療依從性的比較 結(jié)果顯示，術(shù)后1 d，兩組患者的治療依從性差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1周，觀察組患者的治療依從性優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療依從性的比較[n(%)]

2.2 兩組患者護(hù)理工時(shí)的比較 術(shù)后1周，對(duì)照組患者的護(hù)理總工時(shí)為(149.63±11.06)min，多于與觀察組患者的(113.05±16.27)min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=14.652，P<0.05)。

2.3 兩組患者疼痛程度的比較 結(jié)果顯示，術(shù)前，兩組患者的疼痛程度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1周，觀察組患者的疼痛程度輕于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者疼痛評(píng)分(NRS)的比較[n(%)]

2.4 兩組患者髖關(guān)節(jié)外展Lovett肌力的比較 結(jié)果顯示，術(shù)前，兩組患者的髖關(guān)節(jié)外展Lovett肌力差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1周，觀察組患者的髖關(guān)節(jié)外展Lovett肌力優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者髖關(guān)節(jié)外展Lovett肌力的比較[n(%)]

3 討論

3.1 髖關(guān)節(jié)外展輔助訓(xùn)練儀能提高患者的鍛煉依從性 THA術(shù)的成功除了需要精細(xì)的手術(shù)操作外，全面細(xì)致的護(hù)理、完善的康復(fù)訓(xùn)練對(duì)于術(shù)后患者而言必不可少。髖外展肌強(qiáng)化訓(xùn)練有助于改善髖關(guān)節(jié)外展肌力，并進(jìn)一步提高患者行走能力[8-9]。調(diào)查[10]發(fā)現(xiàn)，在無(wú)任何干預(yù)指導(dǎo)的情況下，THA術(shù)后功能鍛煉的依從率僅為60%～80%，完全依從率只有30%左右，分析原因，可能與患者恐懼鍛煉引起的疼痛，不知鍛煉方法、鍛煉強(qiáng)度及難度有關(guān)?；颊叱鲈汉篌y關(guān)節(jié)的功能鍛煉直接影響其康復(fù)水平及進(jìn)程。研究[11-12]顯示，家庭支持系統(tǒng)與患者功能鍛煉的依從性呈正相關(guān)。本研究中自行設(shè)計(jì)的髖關(guān)節(jié)外展輔助訓(xùn)練儀在患者鍛煉早期能根據(jù)患者耐受程度選擇減阻板進(jìn)行，有效減輕患者的肢體疼痛，減低了早期鍛煉的強(qiáng)度及難度，且操作簡(jiǎn)單方便，家屬執(zhí)行力度高，增加了患者鍛煉的積極性和自信心，術(shù)后功能鍛煉依從性明顯得到提升。

3.2 髖關(guān)節(jié)外展輔助訓(xùn)練儀能提高護(hù)士工作效率 THA術(shù)后患者對(duì)髖外展肌力訓(xùn)練的意識(shí)普遍不足，往往需要更多的協(xié)助與監(jiān)督才能完成。目前，大多數(shù)醫(yī)院缺乏專(zhuān)業(yè)康復(fù)師，臨床上多由護(hù)士承擔(dān)這一部分工作。而護(hù)理人員由于工作繁忙、個(gè)人工作經(jīng)驗(yàn)參差不齊等原因，難免在患者的功能鍛煉指導(dǎo)上存在差異。本研究中觀察組在鍛煉初期對(duì)患者進(jìn)行指導(dǎo)協(xié)助，在后續(xù)鍛煉中患者及家屬能自行正確地掌握髖外展鍛煉方法，大大減少了護(hù)士的直接護(hù)理時(shí)長(zhǎng)，與對(duì)照組相比，在保證患者有效康復(fù)鍛煉的同時(shí)極大提升了護(hù)士的工作效率。

3.3 髖關(guān)節(jié)外展輔助訓(xùn)練儀的可推廣性 髖外展肌無(wú)力會(huì)增加患者假體脫位、跛行步態(tài)、跌倒和再骨折風(fēng)險(xiǎn)，早期髖外展肌群訓(xùn)練已日益受到重視，但目前臨床上尚無(wú)適合中老年人使用的髖關(guān)節(jié)外展輔助訓(xùn)練儀。自制此髖關(guān)節(jié)外展輔助訓(xùn)練儀設(shè)計(jì)之初經(jīng)過(guò)了多位臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)家咨詢、細(xì)節(jié)之處反復(fù)改良，以確保其實(shí)用性、可操作性和患者的舒適度。本研究中觀察組患者及家屬均能在10 min內(nèi)正確掌握佩戴方法及使用要領(lǐng)，患者每日按鍛煉目標(biāo)順利完成髖外展訓(xùn)練，無(wú)一例發(fā)生假體脫位和再骨折，髖外展肌肌力觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組，臨床效果滿意。此外，髖關(guān)節(jié)外展輔助訓(xùn)練儀將滾輪設(shè)計(jì)為可拆卸式，無(wú)輪時(shí)可用于術(shù)前髖部周?chē)钦刍颊弋?dāng)丁字鞋固定患肢使用，也可用于足下垂患者保持患肢功能位，增加了髖關(guān)節(jié)外展輔助訓(xùn)練儀的利用率，且成本低，操作簡(jiǎn)便，小巧易攜帶，不僅適合于臨床，也適合居家使用，符合當(dāng)前臨床實(shí)際需求，具有較大的應(yīng)用價(jià)值，值得推廣。