王芳，柳春霞

(無錫市人民醫(yī)院 心血管內(nèi)科，江蘇 無錫214023)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)，是一種可防治的慢性疾病，具有發(fā)病率高、致殘率高、病死率高的特點，是我國第六大致死原因[1]，是全球第三大致死原因[2]。據(jù)報道COPD患者出院后雖處于穩(wěn)定期，但是由于缺乏全面的管理，導致復發(fā)率和再入院率增高[3]。研究[4-5]表明，個案管理模式能夠有效降低COPD患者的再入院率和焦慮、抑郁，提高自我護理能力和生活質(zhì)量等。個案管理是以個案為中心，將評估、計劃、實施、協(xié)調(diào)與反饋集于一體，經(jīng)由個案管理師負責協(xié)調(diào)及整合各專業(yè)人員的意見，為患者提供符合個案需求的整體、連續(xù)的醫(yī)療照護[6]。個案管理師是個案管理團隊的核心成員，與個案管理的實施效果息息相關(guān)[7]，但是目前，我國尚沒有形成統(tǒng)一客觀體現(xiàn)個案管理師能力的準入標準和明確描述的角色職能，造成角色混淆和角色沖突。本研究采用文獻分析法、小組討論和Delphi法確立COPD個案管理師準入標準和角色職能體系，應用層次分析法確定各指標權(quán)重，為COPD個案管理師的篩選及工作開展提供一定的科學參考。

1 資料與方法

1.1 函詢專家 專家納入標準：所在單位開展個案管理項目或?qū)＜矣泻Ｍ庋行?學習經(jīng)歷，熟悉個案管理；中級及以上職稱；本科及以上學歷；工作年限10年及以上；積極性較高，同意完成函詢。共選取16名專家，來自我國臺灣地區(qū)、上海市、北京市、廣州市、河南省及江蘇省，其中男1名、女15名，年齡31～57歲，平均(43.87±8.56)歲；工作年限10～36年，平均(22.44±10.61)年；學歷：本科4名，碩士8名，博士4名；職稱：主管護師1名，副主任護師5名，主任護師9名，主任醫(yī)師1名；職業(yè)領(lǐng)域：臨床護理3名，護理管理10名，護理教育2名，臨床醫(yī)療1名。

1.2 方法

1.2.1 指標體系的建立 采用文獻分析法，通過檢索Pubmed、Embase、中國知網(wǎng)、萬方、維普、中國生物醫(yī)學數(shù)據(jù)庫相關(guān)文獻，再經(jīng)過小組討論，初步擬定體系函詢問卷，選取5名專家在正式咨詢之前進行預咨詢，對專家意見，課題小組認真分析，結(jié)合專家建議進行修訂，最終制訂的專家函詢問卷。函詢問卷由問卷說明、正文和專家資料3部分組成。正文包括COPD個案管理師準入標準和角色職能體系兩部分(見圖1)，各級指標重要性程度采用Likert 5級評分法。專家資料包括工作單位、性別、年齡等。專家對該研究的熟悉程度分為“很熟悉”到“很不熟悉”5個等級。專家判斷依據(jù)分為理論分析、實踐經(jīng)驗、參考國內(nèi)外文獻、主觀感覺。通過電子郵件的方式，在2019年1-6月實施兩輪函詢。

1.2.2 確立評價指標權(quán)重 (1)建立目標圖，見圖1。(2)構(gòu)建判斷矩陣建立兩兩比較判斷矩陣，計算各指標相對權(quán)重[8]。確定權(quán)重，利用Yaahp軟件，輸入判斷矩陣數(shù)值，自動生成計算權(quán)重。(3)一致性檢驗。一致性檢驗公式為Cr=CI/RI， CR<0.01時，判斷矩陣基本符合隨機一致性指標。(4)專家函詢的可靠性專家積極系數(shù)用問卷回收率表示，專家權(quán)威程度是用權(quán)威系數(shù)Cr表示，是專家熟悉系數(shù) Cs和判斷系數(shù)Ca的均值，Cr=(Cs+Ca)/2，專家意見協(xié)調(diào)程度用Kendall協(xié)調(diào)系數(shù)表示。

圖1 目標圖

2 結(jié)果

2.1 專家積極性和權(quán)威系數(shù) 本研究進行兩輪函詢，問卷應答率均為100%(發(fā)放16份，有效回收16份)。兩輪函詢提出意見的專家比例分別為100%、18.8%，第2輪函詢，提出意見的專家比例及專家提出意見條數(shù)明顯減少，專家意見趨于一致，專家權(quán)威系數(shù)為0.890。

2.2 專家意見集中程度和協(xié)調(diào)程度 第2輪咨詢結(jié)束時，所有指標重要性賦值在4.13～5.00分；變異系數(shù)在0.000～0.232，說明專家意見較集中。兩輪函詢專家意見的Kendall協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.291、0.300，經(jīng)協(xié)調(diào)程度顯著性檢驗，差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.01)，專家意見趨于一致。

2.3 專家咨詢主要意見匯總 依據(jù)專家意見及指標篩選標準，經(jīng)過小組討論，條目增加，1項一級指標：“人文素養(yǎng)”，5項二級指標，包括“具有人文知識與技能”“具有人文能力與方法”“具有人文精神與品質(zhì)”“個人意愿和身體素養(yǎng)”“為團隊提供專家建議和支持”； 4項三級指標，包括“掌握COPD心肺康復模式”“掌握COPD相關(guān)疾病的預防及健康宣教知識”“對臨床護士提供專業(yè)指導”“出院計劃與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進行轉(zhuǎn)接”；條目刪除1項一級指標“人文素養(yǎng)”， 6項二級指標：“具有人文知識與技能”“具有人文能力與方法”“具有人文精神與品質(zhì)”“能級”“是否接受個案管理培訓”“聯(lián)合醫(yī)生護士共同進行宗教信仰評估”；2項三級指標： “人文素養(yǎng)”“評估患者宗教信仰的需求，并納入照護計劃”；條目修訂3項三級指標：“具有同情心，人品正直，尊重他人”修改為“具有同理心，人品正直，尊重他人”，“對患者的不健康的生活方式進行評估，根據(jù)評估結(jié)果，設(shè)計健康促進的計劃”修改為“對患者的生活方式進行評估，根據(jù)評估結(jié)果，設(shè)計健康促進的計劃”，“對于因工作造成的職業(yè)疲乏，適當緩解壓力”修改為“對于因工作造成的職業(yè)疲乏，能確認相關(guān)因素”等，最終形成COPD個案管理師準入標準和角色職能指標體系。

2.4 COPD個案管理師準入標準和角色職能指標體系權(quán)重 經(jīng)過兩輪專家函詢，指標均滿足重要性賦值均數(shù)>3.5分或變異系數(shù)<0.25，經(jīng)層次分析法確定各級指標的權(quán)重，量化指標體系，進行一致性檢驗，一致性比例<0.1，表明各層及指標的權(quán)重分配合理，說明結(jié)果具有較好的科學性。詳見表1、2。

表1 COPD個案管理師準入標準指標體系的函詢結(jié)果

表2 COPD個案管理師角色職能指標體系的函詢結(jié)果

續(xù)表2

3 討論

3.1 COPD個案管理師準入標準和角色職能體系具有較好的科學性和可靠性 本研究首先進行了文獻研究，并參考我國臺灣地區(qū)個案管理師相關(guān)政策，然后進行小組討論后擬訂了體系指標的初稿。其次，本研究納入的專家均來自三級甲等綜合性醫(yī)院或高校，所在單位開展個案管理項目或?qū)＜矣泻Ｍ庋行?學習經(jīng)歷，熟悉個案管理，專家具有較高的權(quán)威性，其意見具有較好的代表性。在兩輪函詢過程中，專家對本研究有較高的積極性和關(guān)注度，且專家意見較一致。最后，本研究采用的Delphi法與層次分析法結(jié)合運用的方法又稱Delphi-AHP法，是常用的群體決策方法[8]。

3.2 COPD個案管理師準入標準指標體系的特點探討 個案管理師的工作能力間接體現(xiàn)在其準入標準上[9]。一級指標中“個案管理知識與技能”權(quán)重(0.445)最高，變異系數(shù)為0.000，表明專家對其認可度很高，是COPD個案管理師準入標準體系的核心內(nèi)容，也是實施個案管理的基礎(chǔ)條件。但是我國個案管理尚處于探索階段，沒有統(tǒng)一標準的培訓課程或教育機構(gòu)，而國外在研究生階段就開設(shè)個案管理相關(guān)課程，衛(wèi)生保健機構(gòu)在護理人員進入個案管理領(lǐng)域前，會為其提供綜合性培訓項目[10]。因此，設(shè)置和開展標準個案管理師培訓課程是我國發(fā)展個案管理的重要內(nèi)容之一。“COPD疾病專業(yè)知識與技能”權(quán)重(0.283)處于第2位，變異系數(shù)為0.051，說明專家對其認可度較高，是COPD個案管理師準入標準體系的根本。在我國臺灣地區(qū)，由專科護士作為個案管理師主導的個案管理已被證明是一種成功的模式[11]。專家函詢過程中，第1輪時專家們認為人文素養(yǎng)很重要，建議添加，但是由于沒有詳細的三級指標支撐二級指標內(nèi)涵，第2輪時專家建議刪除。在科研能力的三級指標中，專家認可度較低的是“主持或參與科研課題”，部分專家認為科研工作需要大量時間，將降低個案管理工作效果，增加工作負擔。另有部分專家認為我國個案管理剛剛起步，以個案管理師為主導的多團隊協(xié)作是目前的主要目標。

3.3 COPD個案管理師角色職能指標體系的特點探討 個案管理是通過多學科團隊的合作，給予患者持續(xù)性、全程化、個性化的專業(yè)化咨詢、指導。在COPD個案管理師的7個角色職能中，位居前2位的是“咨詢者”“臨床護理實踐者”，權(quán)重值分別為0.240、0.225，這與個案管理概念相一致。而處于末位的是“研究者”，權(quán)重值為0.065，這與準入標準指標函詢結(jié)果一致，分析原因可能是我國個案管理處于初級階段，最大限度滿足患者的健康需求才是首要任務(wù)。咨詢者的二級指標，“了解醫(yī)療保險制度，為患者提供醫(yī)療保險權(quán)益咨詢”，專家對其認可度不高，處于末位，權(quán)重值為0.034。分析原因，可能是我國社會醫(yī)療保險相對簡單且統(tǒng)一，而國外的醫(yī)療保健體系是一個混合系統(tǒng)，保險公司眾多，保險項目繁多，沒有全民統(tǒng)一的社會醫(yī)療保險，因此COPD個案管理師了解醫(yī)療保險制度，在國外尤為重要，而在我國重要性不強。臨床護理實踐者的二級指標，“聯(lián)合醫(yī)生護士共同進行心理評估”專家對其認可度也不高。專家認為心理評估工作應由專業(yè)的心理咨詢師完成，因此權(quán)重比較小。隨著我國對個案管理探索的不斷深入，COPD個案管理者的角色職能也將更加豐富。