王 麗，莫日根，王生義

（內(nèi)蒙古自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010020）

王生義教授為全國名老中醫(yī)傳承工作室建設(shè)項目專家，主任醫(yī)師，第二、第六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承指導(dǎo)老師、自治區(qū)名老中醫(yī)。王師博覽中醫(yī)經(jīng)典著作，深諳中醫(yī)理論，臨床工作五十余載，擅長治療各類內(nèi)科疾病及疑難雜癥，尤其擅長治療脾胃病，風(fēng)濕病等。王師診病謹(jǐn)守病機，圓機活法，臨床療效顯著，筆者有幸侍診左右，現(xiàn)將治療慢性胃炎的臨床經(jīng)驗總結(jié)如下，以饗讀者。

慢性胃炎是由多種病因引起的胃粘膜慢性炎癥[1]。慢性胃炎按照內(nèi)鏡結(jié)合病理組織學(xué)檢查可分為非萎縮性胃炎和萎縮性胃炎兩大基本類型[2]。其臨床癥狀缺乏特異性，大部分常無癥狀表現(xiàn)，或僅表現(xiàn)為消化不良如上腹脹、上腹痛或上腹不適、早飽、噯氣、惡心或伴有食欲減退等。病理伴有中重度腸上皮化生及不典型增生者稱為癌前病變，與胃癌發(fā)生有明顯的關(guān)系。西醫(yī)治療慢性胃炎一般盡可能針對病因，遵循個體化原則。治療目的是去除病因、緩解癥狀和改善胃粘膜炎性反應(yīng)。慢性胃炎屬于中醫(yī)學(xué)的“胃脘痛”、“痞滿”等范疇[3]。王師在臨床中對慢性胃炎的治療效果滿意，總結(jié)如下。

1 辯證分型論治

1.1 脾胃虛弱

癥狀：胃脘部脹滿疼痛，喜溫，飯后或勞累后加重，伴打嗝，返酸，消化不良，納差，四肢乏力等，舌質(zhì)淡苔白脈弱。王師認(rèn)為脾胃為倉廩之官，主受納腐熟水谷，二者互為表里，共主升降。若素體脾胃虛弱，運化失職，升降失司，氣機不暢，或中焦虛寒失去溫養(yǎng)，導(dǎo)致胃脘脹痛，勞累后耗傷脾氣則癥狀加重。脾氣虛弱不升，胃氣不降出現(xiàn)打嗝，消化不良。日久伴隨痰濕，食滯則痞滿、納差。脾主肌肉四肢，脾胃虛弱無以化生氣血，四肢乏養(yǎng)則出現(xiàn)乏力。基本組方：黨參10 g，茯苓10 g，白術(shù)10 g，木香10 g，砂仁10 g，半夏10 g，炒雞內(nèi)金15 g焦神曲15 g，炒麥芽15 g，焦山楂15 g，藿香10 g，厚樸10 g，炙甘草6 g，烏藥10 g。方中四君子湯益氣健脾，木香、砂仁行氣醒脾，半夏、厚樸燥濕化痰，藿香芳香化濕醒脾，和胃止嘔。烏藥行氣止痛溫腎散寒，共奏健脾溫中，行氣化痰之功效。

1.2 肝胃不和

癥狀：胃脘疼痛，伴惡心，口中酸苦，脅肋疼痛不適，打嗝，納呆，大便不暢。舌淡紅苔白膩脈緩?；窘M方：醋柴胡10 g，當(dāng)歸15 g，赤白芍各15 g，云苓15 g，半夏10 g，郁金15 g，川楝子10 g，元胡15 g，荔核15 g，炒白術(shù)15 g烏賊骨15 g，藿香10 g，旋覆花15 g，代赭石15 g，甘草5 g，黨參9 g，陳皮9 g。清·沈金鰲在《雜病源流犀燭·胃病源流》所說“胃痛，邪干胃脘病也?！└螝庀喑藶橛壬?，以木性暴，且正克也。”強調(diào)了肝氣犯胃的病因?！杜R證指南醫(yī)案·胃脘痛》所謂：胃痛久而屢發(fā)，必有凝痰聚瘀。”情志不暢，肝失疏泄，橫逆犯胃，脾失健運，胃失和降，發(fā)為胃痛，健運失司，濕聚成痰，阻滯中焦故見諸證。王師認(rèn)為胃痛以胃氣郁滯，失于和降為基本病機,日久會出現(xiàn)虛實夾雜，寒熱錯雜，痰凝血瘀等證的發(fā)生。治療時予疏肝理氣，化痰健脾，方中逍遙散疏肝健脾，旋覆花下氣消痰，降逆止噯，代赭石質(zhì)重而沉降，善鎮(zhèn)沖逆；生姜和胃降逆以增止嘔之效，宣散水氣以助祛痰之功，半夏祛痰散結(jié)降逆和胃。黨參、炙甘草益脾胃，補氣虛。使氣暢郁疏，痰消脾健，諸證自除。王老在運用時注意辯證加減，對肝氣郁滯明顯的加理氣藥佛手、香附，胃脘脹痛加白豆蔻行氣暢中。運用藿香芳香僻穢，醒脾，伴疼痛加荔核、桔核、炒白芍，脹滿不適加大腹皮、萊菔子，寒涼則加干姜、良姜、蓽撥。臨床收效滿意。

1.3 痰濕中阻

癥狀：胃脘痞滿不適，胸膈滿悶，四肢困重，頭部悶重，納呆，口淡不渴，大便不爽或不成形，舌淡苔白厚膩脈滑?；窘M方：厚樸15g 陳皮10g蒼術(shù)10g 黨參10 g，茯苓15 g，半夏10 g，炙甘草5 g，藿香10 g，白術(shù)10 g，砂仁10 g雞內(nèi)金15 g，焦三仙各10 g，山藥15 g，薏苡仁15 g，桔梗10 g.王師認(rèn)為：脾為太陰濕土，喜燥惡濕，濕為陰邪其性重著、粘滯易阻滯氣機致脾陽郁遏致“清氣在下，則生饗泄，濁氣在上，則生?脹”。脾主四肢，濕邪浸淫導(dǎo)致肢體困重，治療予平胃散合參苓白術(shù)散燥濕運脾，加藿香芳香化濕醒脾，萊菔子理氣化痰助運。兼有熱象加黃連，黃芩以清熱燥濕。兼寒像則加干姜，草豆蔻以溫中健脾暖胃。

1.4 胃陰不足

癥狀：胃脘隱痛灼熱，時嘈雜似饑餓，口苦口干，大便干結(jié)，舌淡紅少苔或光剝無苔，脈細(xì)無力?；窘M方：沙參15 g，麥冬15 g，玉竹10g石斛10g天冬15g五味子10g白芍10g甘草6g 花粉10g 茯苓10g 。正如葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中提出脾陽不虛，胃有燥火或病后傷及肺胃之津液，以致虛痞不食、舌絳咽干、煩渴不寐、便不通爽之胃陰虛損之證。王師以甘平或甘涼濡潤之品，滋養(yǎng)胃陰，使津液來復(fù)，通降自行，如倦怠乏力，不思飲食屬氣陰兩虛者加太子參，山藥，白術(shù)以益氣養(yǎng)陰。若有吞酸者加左金丸制酸和胃，便秘可加火麻仁，郁李仁以潤腸通便，兼有瘀血的加丹參，延胡索，郁金。如有出血加白芨三七粉以活血止血修復(fù)胃粘膜。

2 經(jīng)驗總結(jié)

2.1 病因病機

《內(nèi)經(jīng)》云：“邪之所湊，其氣必虛”，王師認(rèn)為慢性胃炎的發(fā)病雖然與外感六淫，內(nèi)傷七情，飲食不節(jié)等因素有關(guān)，但其根本原因就是脾胃功能虛弱，在各種因素作用下致脾運失健，胃失通降出現(xiàn)納呆，便溏，胃脘脹痛，痞滿，噯氣，惡心，嘔吐，呃逆等癥。脾胃運化失司形成痰濕蘊脾，加之食滯，甚至久病入絡(luò)形成瘀血阻絡(luò)。久之虛實之間互相影響互為因果，形成虛、滯、痰、瘀虛實夾雜之證。故慢性胃炎其病位在脾胃，涉及肝腎，多屬虛實夾雜之證。

2.2 治療

2.2.1 重視調(diào)暢氣機升降

《 脾胃論· 天地陰陽生殺之理在升降浮沉之間論》曰:“萬物之中，人一也，呼吸升降，效象天地，準(zhǔn)繩陰陽。蓋胃為水谷之海，飲食入胃，而精氣先輸脾歸肺，上行春夏之令，以滋養(yǎng)周身，乃清氣為天者也;升已而下輸膀胱，行秋冬之令，為傳化糟粕，轉(zhuǎn)味而出，乃濁陰為地者也。”王師深諳脾胃為后天之本，位居中焦，脾主運化，胃主受納，共司飲食水谷的消化，吸收及輸布。為氣機升降出入的樞紐，脾以升為健，胃以降為順，清升濁降則氣機調(diào)順。故在治療慢性胃炎時無論何證均應(yīng)注重條暢氣機，健脾氣、降胃氣，使氣機順暢清濁自分，從而諸證自平。

注重病理要素的分析：在治療時王師謹(jǐn)守脾胃虛弱為基本病機，并注意權(quán)衡氣滯、痰濕、血瘀病理產(chǎn)物之程度輕重，予以酌情增減藥物對癥治療。脾胃病一般為慢性病，如久病入絡(luò)，出現(xiàn)血瘀則需要活血化瘀，王師認(rèn)為丹參味苦，性微寒，有活血調(diào)經(jīng)、祛瘀止痛、涼血消癰、除煩安神之功效，現(xiàn)代藥理研究表明丹參能保護(hù)胃粘膜、抗胃潰瘍、調(diào)節(jié)免疫、抗感染。臨癥時每用效佳。

2.2.2 臨床用藥

王師在用藥時注意藥物的寒熱、升降、潤燥。用藥時酌情考量患者的具體情況，調(diào)整藥量，使寒溫調(diào)適，潤燥相宜，氣機條暢。如在運用旋覆花、代赭石這一對降逆止嘔藥時，旋覆花的量要大，代赭石的用量宜小，旋覆花為獨降之花，其性溫，歸肺經(jīng)，可下氣，除噯氣，用量宜大，代赭石入胃、肝二經(jīng)，質(zhì)重，性寒，用于降逆取其重鎮(zhèn)之力較強，但其性寒涼，對脾胃虛寒之癥則應(yīng)旋覆花量重于代赭石兩倍。這與平時認(rèn)為金石類藥用量宜大，花草類藥用量宜輕是不同的。在治療慢性胃炎時若屬脾胃氣滯、血瘀、濕阻、食滯常加行氣藥，行氣藥多辛散，過用、久用必然耗傷正氣，而胃氣虛、胃陰虛之證，就更忌辛溫香燥之品，非但耗氣，更能傷津。適當(dāng)配伍酸收，甘潤之品，既可辛散氣，又可防辛散耗氣傷陰使?jié)櫾锵嘁恕ＥR床上常以木香、砂仁配合白芍、麥冬。在臨床治療慢性胃炎時用藥時王師用藥精當(dāng)，用一味藥常如一方，如在治療慢性胃炎時常用藿香，王師認(rèn)為藿香味辛，性微溫，歸脾、胃、肺經(jīng)，具芳香化濕、和胃止嘔之功，主濕濁中阻、脘痞嘔吐、腹痛吐瀉等證。

2.3 與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相結(jié)合：

（1）王師在診斷時注重中西醫(yī)結(jié)合，運用先進(jìn)的西醫(yī)檢測手段診斷疾病，常結(jié)合電子纖維胃鏡診斷胃病，必要時行鏡下活檢病理助診。通過西醫(yī)診斷疾病協(xié)助中醫(yī)辯病，通過辨病整體把握疾病的病因及病機演變的規(guī)律，針對疾病的基本病理變化確定基本治療大法。再根據(jù)中醫(yī)理論辨證論治。

（2）另一方面王師在臨證用藥時借鑒現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的中藥藥理研究結(jié)果來對癥，對因用藥。如郁金為中醫(yī)活血類藥物，其味辛、苦、性寒。歸心、肝、膽經(jīng)，具有活血止痛、行氣解郁、清心涼血、利膽退黃之功效?，F(xiàn)代藥理研究表明，郁金作用廣泛，具有保肝利膽、調(diào)節(jié)免疫、降血脂、抗氧化、抗真菌、抗腫瘤、中樞抑制等多種作用。王師認(rèn)為：辛則散能行，可行氣行血,苦則瀉火堅陰。葉天士《本草經(jīng)解》云“郁金氣寒，稟天冬令之水氣…味辛苦無毒，得地金火之二味…氣味降多于升，陰也?！薄拔犊嗥蒲瑲夂禋?，所以主血積下氣也?！蓖鯉熯\用其行氣活血之功效，且可以清心肝郁熱，涼肝降氣，活血通絡(luò)。在氣滯血瘀陰虛胃熱之慢性胃炎中廣泛運用，效果常常不同。