黑龍江中醫(yī)藥大學(xué) 哈爾濱 150040

卵巢早衰（premature ovarian failure，POF）是指月經(jīng)初潮年齡在正常范圍的育齡期女性，于40歲以前即呈現(xiàn)高促性腺激素和低雌激素水平狀態(tài)的病癥，臨床可見(jiàn)月經(jīng)周期紊亂甚至閉經(jīng)、不孕，可伴焦慮、潮熱盜汗等類圍絕經(jīng)期綜合征的癥狀[1]。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，本病發(fā)病具低齡化傾向，且患者多數(shù)伴隨不同程度的心理健康問(wèn)題，其人群死亡率為一般人群的兩倍之多，且呈逐漸上升趨勢(shì)。目前西醫(yī)療法以補(bǔ)充激素為主[2]，雖然服藥后即可月經(jīng)來(lái)潮，但并不解決根本問(wèn)題，停藥后將再次出現(xiàn)月經(jīng)紊亂等癥狀，且對(duì)于相關(guān)的潮熱盜汗、焦慮等癥狀改善效果不明顯。

龍江韓氏婦科是全國(guó)首批64家中醫(yī)流派傳承建設(shè)單位之一，肇始于道光年間，至今已逾一百八十年，是龍江中醫(yī)流派之典范，名醫(yī)輩出，學(xué)術(shù)影響深遠(yuǎn)。韓延華教授是全國(guó)名老中醫(yī)藥專家，第五、六批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)老師，龍江韓氏婦科流派第四代正脈傳人。韓教授認(rèn)為，POF的發(fā)生與伏邪匿于沖任密切相關(guān)，治療上必先辨邪氣伏藏之因，切中癥結(jié)再行論治。其臨癥效如桴鼓，故擇要而撰，以供參詳。

1 伏邪學(xué)說(shuō)概要

中醫(yī)所言之“邪氣”，泛指一切損傷正氣并引起疾病發(fā)生的致病因素。邪氣非獨(dú)體外而來(lái)，除外感六淫、雜氣之類，亦有人體自身之病理產(chǎn)物，譬如瘀血、痰濁等。伏邪學(xué)說(shuō)起源于《內(nèi)經(jīng)》“冬傷于寒，春必溫病”的描述?！吨嗅t(yī)大辭典》將伏邪分為廣義和狹義：狹義之伏邪即指“伏氣溫病”——外邪犯體，正氣不得托邪外出，則邪氣得以伏匿，逾時(shí)而發(fā)；廣義之伏邪則指一切伏而后發(fā)的邪氣，除伏氣溫病外更囊括七情所傷、瘀血、內(nèi)毒等內(nèi)在的致病因素[3]。邪氣伏留與否，關(guān)乎邪氣的強(qiáng)弱、正氣的盛衰和診治的情況。如若診治及時(shí)，方法得當(dāng)，則足以祛邪外出；診治不得其法，終致邪氣流連未祛，則為伏邪，故伏邪的產(chǎn)生是一個(gè)動(dòng)態(tài)過(guò)程，是復(fù)雜因素共同作用的結(jié)果。韓延華教授認(rèn)為，伏邪具有隱匿、伺機(jī)而動(dòng)的特征，其起因可概括為三點(diǎn)：一則為先天遺傳于父母的潛在伏毒；二則為后天受六淫、疫癘等諸邪侵襲，邪氣感而未發(fā)或祛之未凈，“寒、瘀”病理產(chǎn)物等伏藏于體內(nèi)，伺機(jī)待動(dòng)；三則為先天稟賦不足、正氣常虛之人，后天又失調(diào)護(hù)，而成即病難愈、每愈易復(fù)之體質(zhì)，故舉凡患病均易致邪氣留戀難離，此類人最易為伏邪致病所苦。

2 伏邪與卵巢早衰發(fā)病的相關(guān)性

2.1 先天伏邪，隱于沖任 《幼科發(fā)揮》有言：“男女交媾，精氣凝結(jié)，毒亦附焉?！盵4]隨著高通量生物芯片技術(shù)的發(fā)展，越來(lái)越多的研究發(fā)現(xiàn)遺傳因素是導(dǎo)致POF發(fā)病的關(guān)鍵。據(jù)Martin等[5]報(bào)道，約10%的POF患者家族中存在姐妹數(shù)人或祖孫三代共同患病的現(xiàn)象，表明POF存在家族聚集性。Qin等[6]研究發(fā)現(xiàn)，我國(guó)漢族女性存在與POF發(fā)病密切相關(guān)的基因型。韓氏婦科認(rèn)為，POF的發(fā)病離不開(kāi)先天伏毒，或由父母房事不潔，或由母體曾服雷公藤等物代謝未凈，總歸兩精氤氳相合之時(shí)，遺傳之毒暗隨精氣附于胚胎之內(nèi)。腎主藏精，而先天之精秉于父母。由是可推，若父母康泰則生殖之精充沛優(yōu)渥，而其所育之后代體質(zhì)優(yōu)良、正氣充沛，既無(wú)胎中伏毒附著，更不易為外邪侵襲所擾；若父母身體孱弱，尤其母體若感邪后祛之不凈，妊娠之時(shí)，邪毒附生殖之精傳于后代，藏于沖任而不發(fā)，待子女過(guò)勞傷正，或重病久病之后，伺其無(wú)力抗邪之時(shí)，驟然發(fā)動(dòng)，損傷沖任胞宮，影響卵巢功能導(dǎo)致早衰。

近年來(lái)，臨床上青少年月經(jīng)不調(diào)患者的數(shù)量上升明顯，但監(jiān)護(hù)人或因重視學(xué)業(yè)，或誤以為青少年月經(jīng)不調(diào)并非疾病而忽視治療。殊不知部分患者出現(xiàn)月經(jīng)不調(diào)，正是先天伏邪蠢蠢欲動(dòng)之象，此時(shí)雖未發(fā)展為POF，但須防患于未然，盡早調(diào)治，使其體內(nèi)正氣充沛，祛邪外出，勿候年紀(jì)漸長(zhǎng)，腎氣漸弱，病勢(shì)既成難返，才醒覺(jué)調(diào)治。臨床診治之時(shí)，須詳詢遺傳病史、家族史等。此類先天伏邪者，越早調(diào)治，效果越好。臨證常用經(jīng)驗(yàn)方韓氏滋腎湯（熟地、白芍、山萸肉、山藥、杜仲、懷牛膝、龜甲、海螵蛸等）為基礎(chǔ)方論治。方中熟地補(bǔ)肝血、滋腎陰；山藥既能益腎補(bǔ)先天，又能健脾滋后天；山萸肉、杜仲補(bǔ)肝腎、益精血；龜甲、海螵蛸乃血肉有形之品，源于血肉，化與精血；白芍柔肝養(yǎng)血；懷牛膝補(bǔ)肝腎兼且引血下行，全方共奏補(bǔ)腎填精養(yǎng)血之功[7]238。

2.2 疫癘侵?jǐn)_，流連未祛 盡管卵巢具有一定的抗感染能力，但女性感染結(jié)核桿菌、腮腺病毒、水痘病毒、巨細(xì)胞病毒等病原體后仍可能引起卵巢受損。其中幼時(shí)罹患腮腺炎已經(jīng)被認(rèn)為是POF發(fā)病的基礎(chǔ)原因之一，患有腮腺炎的幼女約3.0%～7.0%可并發(fā)卵巢炎[8]。卵巢炎癥反應(yīng)導(dǎo)致了組織腫脹，其后形成纖維化，并影響卵巢功能，致使卵泡數(shù)量減少，逐漸發(fā)展成為POF。韓氏婦科提出，女性驟感疫癘之邪，恢復(fù)后雖發(fā)熱、局部腫脹、咳嗽胸痛等感染癥狀已經(jīng)消退，但此時(shí)人體之正氣已被大量消耗，殘存之邪氣固然不足以致病，然正氣亦難將邪氣全驅(qū)于體外，疫毒之邪深藏沖任之間，暗耗腎精、氣血，乃伺女性勞作過(guò)度、房事不節(jié)、情志失調(diào)之際發(fā)難，直接影響到經(jīng)孕功能，損傷沖任胞宮，漸致發(fā)病為POF。

現(xiàn)代生活節(jié)奏快，工作壓力大，許多患者感受疫癘之邪后，仍堅(jiān)持工作或未及邪氣全祛即停藥，后雖癥狀已逐漸消退，但邪氣暗耗腎精氣血，及至月經(jīng)過(guò)少、月經(jīng)稀發(fā)、不孕等癥狀出現(xiàn)才赴診，而此時(shí)血海既空，自然無(wú)血可下，胞宮虧弱，又何以妊養(yǎng)胞胎？此類患者，應(yīng)詳查病史，循因而治，先以清熱解毒之藥治之。韓氏婦科常先以經(jīng)驗(yàn)方韓氏婦炎湯為基礎(chǔ)（三棱、莪術(shù)、魚腥草、土茯苓、香附、牛膝等）清熱解毒、祛凈邪氣[7]259，再酌加補(bǔ)腎填精、補(bǔ)養(yǎng)氣血之藥如菟絲子、巴戟天、枸杞子、黃芪等，徐徐圖之，而不可操之過(guò)切。若妄用大量活血之藥則使血室更虛，不僅不能消除月經(jīng)紊亂的癥狀，還會(huì)使患者病情加重。

2.3 生活習(xí)慣不良、環(huán)境異常，邪氣伏蓄 生活習(xí)慣不良是影響POF發(fā)生的重要因素之一。如過(guò)度節(jié)食、藥物減肥致使女性缺乏蛋白質(zhì)，下丘腦激素分泌紊亂，可誘發(fā)POF。姚滿紅等[2]認(rèn)為，經(jīng)常節(jié)食減肥的女性罹患POF的概率是正常人群的4.17倍。部分青年女性長(zhǎng)期熬夜，婦女以血為本，以氣為用，陰陽(yáng)不合，氣血虧損，導(dǎo)致長(zhǎng)期月經(jīng)紊亂。此時(shí)正氣極虛，若六淫邪氣乘虛而入，隱于沖任而不發(fā)，暗耗精血，則最終亦可能演化為POF。其次，如果女性長(zhǎng)期處于不良生活環(huán)境中，也容易導(dǎo)致POF的發(fā)病。譬如長(zhǎng)期接觸染發(fā)劑、油漆、尼古丁等化學(xué)物質(zhì)，也會(huì)影響卵泡的發(fā)育以及成熟。尹崇高等[9]研究發(fā)現(xiàn)，香煙中的尼古丁、鎘等物質(zhì)，能夠損傷雌性生殖系統(tǒng)。

韓氏婦科認(rèn)為，POF的發(fā)病是一個(gè)慢性過(guò)程，節(jié)食、服用成分不明確的減肥藥物、長(zhǎng)期熬夜等，耗損正氣在先，正氣虛極，則無(wú)力御六淫之邪于體外；而女性愛(ài)美，長(zhǎng)期染發(fā)或服用成分不明確的減肥藥物，又或長(zhǎng)期吸煙等，此類邪毒一時(shí)間不足以為患，然而日積月累，所謂至虛之處，一隅之虧，恰是容邪之所，邪毒伏蓄于沖任之間，漸成氣候，邪毒堆積愈甚，則其耗損腎精氣血愈多。然腎乃先天之本，臨證需囑患者改變其生活習(xí)慣，盡快戒煙，停止節(jié)食，遠(yuǎn)離有害環(huán)境，否則用藥如刻舟求劍，無(wú)論醫(yī)者如何用藥補(bǔ)腎填精，亦難挽大廈之將傾。臨床用藥以益氣養(yǎng)血湯（生曬參、黃芪、當(dāng)歸、白術(shù)、茯苓、五味子、白芍）為基礎(chǔ)方，方中人參、黃芪大補(bǔ)氣血，白術(shù)、茯苓健脾益氣，當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血調(diào)經(jīng)，五味子益精填髓、養(yǎng)陰補(bǔ)血。全方以益氣養(yǎng)血為主，旨在補(bǔ)足伏邪暗耗之氣血，血滿則經(jīng)溢[7]243。

2.4 伏寒伏郁，因“瘀”致病 韓氏婦科世代行醫(yī)于東北，此域氣候寒冷，最低可達(dá)零下53.2℃，且寒冬時(shí)節(jié)持續(xù)時(shí)間可達(dá)半年之久，而當(dāng)?shù)嘏猿３榱松聿鸟厚?，著裝過(guò)薄，不足御寒，又多貪食，過(guò)進(jìn)生冷寒涼之食物，兼或冒雨涉水，滑冰滑雪。雖恃年輕體健、陽(yáng)氣充足，未現(xiàn)寒邪侵襲沖任胞宮之癥狀，又或僅表現(xiàn)為痛經(jīng)、婦人腹痛等癥，不以為意，殊不料寒邪伏藏于沖任之間，氣血運(yùn)行失暢，寒凝血瘀。國(guó)外研究認(rèn)為，曾經(jīng)受過(guò)精神刺激的女性，更易內(nèi)分泌紊亂，體內(nèi)卵泡刺激素（follicle stimulating hormone，F(xiàn)SH）水平升高，雌激素水平下降[10]。POF患者常有情緒抒發(fā)障礙，因此愈發(fā)嚴(yán)重。女性善懷多郁，工作、家庭瑣事都可致郁，郁則肝脈不暢，肝郁氣滯，日久人體布舊更新之能失職，偶感外來(lái)之邪則隱匿留伏，漸進(jìn)成“瘀”。

韓氏婦科認(rèn)為不論是寒凝還是氣郁，瘀血既成，則沖任受阻，瘀血不祛，新血難生，伏匿沖任，久耗氣血，終致血枯經(jīng)閉，卵巢功能早衰。瘀血雖非POF的主導(dǎo)病機(jī)，卻為疾病發(fā)生發(fā)展的重要淵源。治療時(shí)應(yīng)辨病識(shí)源，輔以散寒疏肝之品，常以溫胞止痛飲為主方（小茴香、高良姜、桂枝、香附、白芍、蒲黃、五靈脂、川芎、丹參）。方中小茴香、高良姜、桂枝暖宮散寒，香附、白芍、丹參疏肝活血調(diào)經(jīng)，蒲黃、五靈脂合用通利血脈[7]261。并囑患者注意寒冷添衣，慎食生冷，調(diào)整心情。

3 驗(yàn)案舉隅

患者顧某，女，黑龍江人，25歲，已婚未育，2016年1月13日初診。主訴：閉經(jīng)3年余。平素喜食海鮮如三文魚、螃蟹等，自覺(jué)手足不溫，偶有腰膝酸軟、失眠、倦怠乏力，舌淡黯，脈沉?；颊?3歲月經(jīng)初潮，既往月經(jīng)周期尚規(guī)律，月經(jīng)周期38天，7天凈，量少，色紫黯夾血塊。既往有痛風(fēng)病史。輔助檢查：2013年4月于他院查性激素六項(xiàng)示FSH 41.94U·L-1，黃體生成素（lutenizing hormone，LH）27.65U·L-1。西醫(yī)建議其采取雌孕激素序貫療法，患者未引起重視，不遵醫(yī)囑，自服益母草顆粒一次，效果不佳。3年期間，無(wú)月經(jīng)來(lái)潮。2016年1月13日復(fù)查性激素六項(xiàng)：FSH 42.25U·L-1，LH 35.78U·L-1，雌二醇（estradiol，E2）46.36pmol·L-1。超聲示：子宮大小 37mm×30mm×27mm，雙卵巢偏小。西醫(yī)診斷：POF；中醫(yī)診斷：閉經(jīng)（腎虛血瘀）。治則：補(bǔ)腎填精、散寒祛瘀。中藥湯劑：菟絲子40g，巴戟天 30g，熟地黃 20g，肉桂 10g，小茴香 15g，炮姜 10g，當(dāng)歸20g，女貞子15g，枸杞子15g，丹參15g，益母草15g，牛膝10g，紫河車粉3g，狗脊15g。共15劑，日 1劑，水煎內(nèi)服，早晚分服。并囑其引起重視，遵醫(yī)囑服藥，不可再食寒涼之物，并應(yīng)注意保暖。

2016年1月29日復(fù)診。服藥后月經(jīng)仍未潮，手足不溫、失眠等癥改善，繼服30劑，服法同前。

2016年3月8日再診。服藥后月經(jīng)來(lái)潮，末次月經(jīng)日期2月23日，量極少，色黯，余癥全消。效不更方，又服20劑，服法同前。

2016年3月28日再診?；颊咦栽V當(dāng)日月經(jīng)來(lái)潮，量仍少，但較上次增多。以上方制水丸，早晚各80?？诜Ｆ浜笠恢背掷m(xù)服藥。

2016年12月患者自訴月經(jīng)周期漸規(guī)律，經(jīng)量中等，復(fù)查性激素六項(xiàng)檢查指標(biāo)均正常。

按語(yǔ)：該患者年僅25歲，閉經(jīng)3年，好食生冷海鮮，又有痛風(fēng)病史，仍未及時(shí)引起重視，F(xiàn)SH值大于40U·L-1，雌激素水平偏低，POF診斷明確。患者生活于北方，寒氣本已較重，日積月累，寒邪伏于沖任，凝而成瘀，瘀血不祛，新血不生，日久更耗傷腎氣，是而偶有腰酸、倦怠乏力?；颊咧嗅t(yī)診斷明確，辨證為腎虛血瘀，治以補(bǔ)腎填精、散寒祛瘀。方中菟絲子、巴戟天、熟地黃補(bǔ)益肝腎、益精填髓，肉桂、小茴香、炮姜溫經(jīng)散寒暖宮，當(dāng)歸、丹參、益母草活血調(diào)經(jīng)，女貞子、枸杞子、牛膝滋補(bǔ)肝腎、引藥下行，紫河車粉溫腎補(bǔ)精、益氣養(yǎng)血，狗脊祛風(fēng)濕、補(bǔ)肝腎、強(qiáng)腰膝。全方以補(bǔ)腎填精為主，兼有散寒祛瘀之藥，瘀祛則氣血健旺，天癸有源，沖任通暢，月事恢復(fù)如常。同時(shí)囑其務(wù)必改變生活習(xí)慣，否則根源不除，藥石無(wú)靈。POF乃伏邪作祟，非一日之功，不可操之過(guò)急，故后雖月經(jīng)來(lái)潮，仍囑患者制水丸久服。

4 結(jié)語(yǔ)

韓氏婦科認(rèn)為，現(xiàn)代社會(huì)快節(jié)奏、高壓力的工作、學(xué)習(xí)模式往往令女性因忙碌而忽視身體健康，不僅做不到未病先防，甚至在病癥出現(xiàn)后也不能及時(shí)、徹底地治療，使得邪氣得虛而潛，形成伏邪。或因先天邪毒附生殖之精隱于沖任而不發(fā)；或驟感疫癘之邪，雖癥狀已消但正氣未將邪氣全驅(qū)于外，疫毒之邪伏藏胞宮；或長(zhǎng)期熬夜，氣血虧損，正氣極虛，陰血暗耗；或著裝過(guò)薄、喜食生冷、冒雨涉水，使寒凝血瘀伏于沖任；或情志不暢，肝郁氣滯，日久漸進(jìn)成“瘀”等，均可導(dǎo)致POF。治療此類患者，必須詳查既往病史、家族遺傳史、飲食偏好、工作環(huán)境、生活習(xí)慣等，以補(bǔ)腎填精為基礎(chǔ)，同時(shí)抓準(zhǔn)伏邪作祟的根源，輔以解毒、散寒、祛瘀等法，辨證遣方。同時(shí)須提醒患者引起重視，盡早服藥，以免伏邪暗耗精血，愈發(fā)嚴(yán)重，并改變不良生活習(xí)慣，才可提高治療效果。