王其莉王艷王海云胡芳朱永琴

1.浙江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院 杭州 310006 2.浙江省立同德醫(yī)院

腎病綜合征(nephritic syndrome，NS)是由于腎小球濾過膜對血漿蛋白的通透性增高、大量血漿蛋白自尿中丟失而導致一系列病理生理改變的一種臨床綜合征，以大量蛋白尿、低白蛋白血癥、高脂血癥和水腫為其主要臨床特點，是兒童常見的腎臟疾病之一。大部分NS患兒初始糖皮質(zhì)激素治療可獲完全緩解，但有 76%～93%的患兒復(fù)發(fā)[1]，25%～43%呈頻復(fù)發(fā)[2]。呼吸道感染是兒童腎病復(fù)發(fā)的常見誘因。對于腎病患兒，應(yīng)積極控制感染，部分患兒控制感染后可自發(fā)緩解[3]。反復(fù)呼吸道感染（recurrent respiratory tract infection，RRTI）主要指1年內(nèi)上、下呼吸道感染的次數(shù)頻繁，超出正常范圍的一種臨床綜合征[4]，小兒RRTI的病因和發(fā)病機制復(fù)雜，包括環(huán)境、感染及免疫功能紊亂等[5]。

目前腎病綜合征公認的一線療法為中長療程的糖皮質(zhì)激素治療，而長期糖皮質(zhì)激素使用會抑制免疫，增加感染風險，故腎病患兒容易發(fā)生呼吸道感染，而頻繁的呼吸道感染又是腎病復(fù)發(fā)的高危因素，故如何在腎病激素治療過程中減少呼吸道感染，盡快控制感染癥狀、進而減少腎病復(fù)發(fā)次數(shù)、提高腎病緩解率是當前醫(yī)療界不斷研究的熱點?，F(xiàn)代醫(yī)學主要治療方法為在腎病治療過程中使用免疫調(diào)節(jié)劑、針對病原學抗感染治療等。祖國醫(yī)學在扶正祛邪原則指導下，各醫(yī)家結(jié)合臨床經(jīng)驗辨證論治，給中西醫(yī)結(jié)合治療兒童腎病伴反復(fù)呼吸道感染帶來了新進展、新思路。

盛麗先教授，為全國第五批老中醫(yī)專家學術(shù)經(jīng)驗繼承指導老師，浙江省名中醫(yī)，從事中醫(yī)兒科臨床、教學、科研五十余年，在治療兒童腎病綜合征伴反復(fù)呼吸道感染方面進行了孜孜不倦的探索，積累了豐富經(jīng)驗，筆者有幸跟師學習，現(xiàn)將盛師的經(jīng)驗及本人學習體會總結(jié)如下，以供參考。

1 病因病機探討

兒童腎病病理特點為本虛標實，正虛為本，主要表現(xiàn)在肺、脾、腎三臟不同程度的虛損，邪實為標，主要是外感、水濕、濕熱、瘀血等病理產(chǎn)物。肺虛感邪，脾虛濕困，腎虛水泛，日久化熱致瘀，可謂“因虛致實”；邪實又反過來進一步耗傷臟腑之氣，使正氣更虛，從而更易感邪，導致反復(fù)呼吸道感染。

1.1 肺衛(wèi)不固，營衛(wèi)失和，易感風邪 肺主宣發(fā)衛(wèi)氣以溫分肉，充皮膚，司開闔，藩籬固而腠理密，則外邪難以入侵。而小兒生理上肺常不足，腎病患兒長時間使用激素等免疫抑制劑，肺氣耗散，衛(wèi)陽不足，固護失職，營陰外泄，營衛(wèi)不和，則導致外邪侵襲，尤易感觸風邪?！皞陲L者，上先受之”，“肺為華蓋”，風邪致病，在兒科常見感冒、咳嗽、肺炎喘嗽等呼吸道疾病?！靶爸鶞?其氣必虛”,反復(fù)感邪者其氣更虛，正氣不足、營衛(wèi)不和而風邪稽留，導致病程遷延或變生他證。

1.2 脾運不健，土不生金，濕邪內(nèi)患 脾執(zhí)中央，運四旁，為氣血生化之源，為水液及精微升運轉(zhuǎn)輸之樞紐，可運化精微以充養(yǎng)肺氣，即“土能生金”?！拔笧樾l(wèi)之本，脾為營之源也”[6]，腎病患兒脾運不健，土不生金，肺脾氣虛不能化生營衛(wèi)，加重營衛(wèi)失和，導致反復(fù)呼吸道感染。

小兒在足量激素使用時常表現(xiàn)為脾胃功能亢進，好食易饑。但事實上，小兒脾胃之體成而未全，脾胃之氣全而未壯，食入過多則積滯內(nèi)停，易化生內(nèi)濕，且腎病日久濕邪留戀，又易困阻脾胃，濕濁中阻。外感風邪后與痰濕、食積夾雜致病，導致呼吸道感染病程遷延，不易治療。

腎病患兒在低年齡兒童組肺脾不足更為明顯，因出生后從母體所稟賦的先天之氣尚充盛，而后天肺脾的成熟需要一個過程。故盛師認為兒童腎病伴反復(fù)呼吸道感染的病因病機主要為腎病患兒肺衛(wèi)不固，營衛(wèi)失和，脾運不健，土不生金，而風邪、濕邪、食積則是貫穿其中的病理因素。

2 中醫(yī)分期論治

對于無基礎(chǔ)疾病的反復(fù)呼吸道感染，盛麗先教授主張按急性期、遷延期和恢復(fù)期三期論治[7]，但因腎病患兒感染后易導致尿蛋白陽性甚至腎病復(fù)發(fā)，在治療、預(yù)防呼吸道感染過程需注意預(yù)防腎病復(fù)發(fā)，故盛師提出從急性感染期、臨床緩解期、預(yù)防復(fù)發(fā)期三期論治。

2.1 急性感染期 腎病患兒發(fā)生呼吸道感染具體以上呼吸道感染、化膿性扁桃體炎、肺炎多見。病初常因觸冒風邪。風邪是本病的主要外邪，吳鞠通云“治上焦如羽,非輕不舉”,盛師喜用風藥貫穿急性感染期治療。風藥質(zhì)輕味薄，輕清疏解，輕可去實，可恢復(fù)肺之宣發(fā)肅降功能。上焦之肺氣宣暢，水之源頭正常，水道通調(diào)，水濕泛濫之變自可防護。治療上呼吸道感染，表現(xiàn)為咳嗽、鼻塞流涕、咽癢咽干者，盛師創(chuàng)經(jīng)驗方“疏宣七味湯”[8]，由荊芥、防風、蟬衣、僵蠶、薄荷、桔梗、甘草組成，祛風疏解、宣化透邪；治療化膿性扁桃體炎，表現(xiàn)為高熱不退，咽紅赤疼痛者，創(chuàng)經(jīng)驗方“升降散結(jié)湯”[8]，由蟬衣、僵蠶、姜黃、大黃、桔梗、甘草、浙貝、三葉青組成，本方效仿楊栗山“升降散”，疏風散熱，清利咽喉；治療肺炎，表現(xiàn)為持續(xù)高熱、咳嗽劇烈、甚則喘息氣促者，盛師認為此時邪氣漸深，表邪未盡里熱已盛，痰熱濕濁互結(jié)，閉郁于肺，病理特征為表里同病、寒熱夾雜，治療以仲景方“麻杏甘石湯”合經(jīng)驗方“退熱五味湯（柴胡、葛根、羌活、白芷、三葉青）”為基礎(chǔ)方[8]99-102，開閉降逆、疏宣泄熱。

在急性感染期，若患兒出現(xiàn)蛋白尿反跳，盛師常在上述方劑基礎(chǔ)上加用玉米須、白茅根各15～30g。玉米須、白茅根治療腎病蛋白尿是盛師研究生導師、浙江省首批名中醫(yī)馬蓮湘（馬老）經(jīng)驗，為甘平淡滲利濕之法，無論腎病各期出現(xiàn)蛋白尿均可應(yīng)用[9]。如患兒出現(xiàn)浮腫，再合以五苓散、五皮飲，利水退腫。

2.2 臨床緩解期 呼吸道感染經(jīng)治療后，急性癥狀消失，但部分患兒仍有咳嗽鼻涕、多汗乏力等表現(xiàn)，或伴蛋白尿+～++，此時進入臨床緩解期，盛師從虛實兩方面論治。

表現(xiàn)為多汗乏力、低熱不退、咳嗽未凈、偶有鼻涕、胃納欠振者，辨為營衛(wèi)不和、余邪留戀。方取仲景“柴胡桂枝湯”，酌加蟬衣、防風、羌活、炒米仁、玉米須、白茅根、仙鶴草等。柴胡桂枝湯是小柴胡湯、桂枝湯各減其半量合方而成，配伍蟬衣、防風、羌活等風藥，在外可行衛(wèi)氣逐余邪，在里可運氣血通陽氣；配伍炒米仁、玉米須、白茅根淡滲利濕之品，利小便以通陽氣。仙鶴草又名脫力草，馬老常用于氣血不足的貧血及血尿患兒[9]，當代名醫(yī)中醫(yī)耳鼻喉科大師干祖望教授認為仙鶴草是中醫(yī)的激素，此藥扶正力宏而不留邪[8]129。盛師用此，意在益氣養(yǎng)血，消除蛋白尿?？v觀全方，調(diào)和營衛(wèi)，扶正祛邪，消除蛋白尿。

表現(xiàn)為多汗、口臭、胃納佳、大便不調(diào)者，辨為濕熱困阻、痰食互結(jié)。此證型患兒平素嗜食肥甘厚味，食積體內(nèi)，阻滯氣機，積久化熱，濕熱、痰食互滯，治療輕則“三仁湯、二陳平胃散”加減，重則可“甘露飲”加減。若積滯明顯酌加萊菔子、雞內(nèi)金、神曲、山楂等，若痰熱之象明顯酌加連翹、黃芩等，若大便秘結(jié)酌加檳榔、大黃等。中藥治療之外，盛師十分重視對患兒及家屬飲食喂養(yǎng)的叮囑，因感受外邪后，肺氣失宣，子病及母，脾之運化亦處于抑制狀態(tài)，若患兒肆食肥甘厚味，助濕化痰，則易出現(xiàn)濕熱痰食互滯之征，脾土升清降濁功能失調(diào)，腎病即有復(fù)發(fā)之虞。

2.3 預(yù)防復(fù)發(fā)期 此期患兒呼吸道癥狀平息，重點在于預(yù)防呼吸道感染、預(yù)防腎病復(fù)發(fā)。盛師認為兒童腎病防復(fù)發(fā)以中土脾臟最為關(guān)鍵，脾虛精微化生不足，也是導致腎臟精氣匱乏、腎病容易復(fù)發(fā)的主要原因。反復(fù)呼吸道感染預(yù)防關(guān)鍵在于肺脾兩臟，而培土又能生金，故在預(yù)防復(fù)發(fā)期倡導從脾治腎、從脾治肺的學術(shù)觀點，臨床常選“六君子湯、補中益氣湯、升陽益胃湯、固元湯”加減治療。其中固元湯為經(jīng)驗方，是盛師學習李東垣從脾治腎之“升陽益胃湯”和董宿補土伏火之“封髓丹”化裁而來，由黃芪、太子參、白術(shù)、茯苓、防風、甘草、黃柏、砂仁等組成。方中太子參、白術(shù)、茯苓、甘草合而為治療脾虛之要方四君子湯，益氣健脾、除濕調(diào)中；重用黃芪益氣利水，合白術(shù)、防風又為玉屏風，益肺固表、實衛(wèi)御風；黃柏、砂仁、甘草三味合為封髓丹，納氣歸腎。固元湯是盛師治療腎病緩解期的基礎(chǔ)方[10]，全方健脾升清降濁、補土伏火制水，使五臟六腑之精氣納歸于腎，腎中精氣充足也可預(yù)防腎病患兒反復(fù)呼吸道感染。

3 醫(yī)案舉隅

患兒，傅某，男，4歲，2009年1月3日初診。主訴：反復(fù)浮腫、少尿1年余，發(fā)熱伴咳嗽2天?；純?年余前因浮腫、少尿入院，診斷為腎病綜合征（單純型），足量激素治療1周后浮腫消退，尿蛋白轉(zhuǎn)陰。但在激素減量過程中平均每月1次呼吸道感染。其中因“化膿性扁桃體炎”“肺炎”導致腎病復(fù)發(fā)2次，激素不能順利撤減。2天前發(fā)熱咳嗽，尿蛋白++，當?shù)蒯t(yī)院治療2天后發(fā)熱咳嗽好轉(zhuǎn)，尿蛋白仍++，為求中醫(yī)治療尋盛師就診?？淘\：外感后低熱未凈，體溫37.5℃，咳嗽有痰，乏力多汗，胃納欠振，尿量減少，尿蛋白++，舌淡紅苔白膩，脈細滑數(shù)，治以扶正祛邪、調(diào)和營衛(wèi)。處方：柴胡6g，黃芩6g，姜半夏6g，桂枝3g，炒白芍 10g，甘草 6g，紅棗 15g，生姜 3g，仙鶴草 15g，蟬衣3g，浙貝9g，玉米須30g，白茅根30g。7劑。

2009年1月10日二診。熱退盡，尿蛋白轉(zhuǎn)陰，仍多汗，偶咳嗽，流清涕，舌淡紅苔薄白膩，脈細滑，治以益氣健脾，調(diào)和營衛(wèi)。處方：柴胡6g，黃芩6g，姜半夏6g，桂枝 3g，炒白芍 10g，甘草 6g，紅棗 15g，生姜 3g，太子參6g，黃芪9g，防風6g，白術(shù)6g。7劑。

2009年1月17日三診。出汗減，不咳無涕，舌淡紅苔薄白，脈細，續(xù)以六君子湯、固元湯、玉屏風湯等加減調(diào)治。隨訪1年，呼吸道感染次數(shù)共3次，較前一年明顯減少，腎病未復(fù)發(fā)。

按：腎病患兒素體肺脾腎不足，抗病能力下降，因激素的應(yīng)用而使其陰陽氣血進一步失于平衡，導致反復(fù)呼吸道感染及腎病復(fù)發(fā)。本患兒初診時急性感染癥狀已基本緩解，屬臨床緩解期，辨證為營衛(wèi)失和、余邪留戀，盛師以柴胡桂枝湯加減，解肌和營衛(wèi)，化氣調(diào)陰陽，本方適合長期服用激素、陽氣耗損、余邪未盡之腎病伴反復(fù)呼吸道感染患兒。后續(xù)預(yù)防復(fù)發(fā)從脾土入手，從脾治腎，從脾治肺，最終使呼吸道感染次數(shù)減少，腎病緩解。

4 小結(jié)

兒童腎病綜合征病程長，病情復(fù)雜，伴有反復(fù)呼吸道感染者又導致其變證增多，容易引起腎病復(fù)發(fā)，中醫(yī)藥治療需從整體出發(fā)，兩面兼顧。盛師經(jīng)過臨證數(shù)十年經(jīng)驗總結(jié)，認為兒童腎病綜合征伴反復(fù)呼吸道感染病變臟腑主要責之于肺脾兩臟功能失調(diào)，而風邪、濕邪、食積是貫穿全程的病理因素。治療分三期論治，精選主方，化繁為簡：急性感染期治療以祛邪為先，常用疏宣七味湯”“升降散結(jié)湯”“麻杏甘石湯”“退熱五味湯”等方治療，并注重風藥的運用；臨床緩解期從調(diào)和營衛(wèi)、清熱化濕兩方面論治，常用“柴胡桂枝湯”“三仁湯”“二陳平胃散”“甘露飲”等方治療；預(yù)防復(fù)發(fā)期重點治脾，常用“六君子湯”“補中益氣湯”“升陽益胃湯”“固元湯”等方治療。盛師用自己的實踐證明中醫(yī)中藥在防治兒童腎臟疾病中具有的療效及優(yōu)勢，值得后學不斷揣摩，總結(jié)學習。