楊學孔祥亮

1.同濟大學附屬楊浦醫(yī)院 上海 200090 2.上海中醫(yī)藥大學中醫(yī)基礎醫(yī)學院

黃連湯見于《傷寒論》第173條，是脾胃病常用經方之一。歷版《傷寒論》教材將其黃連湯證歸為太陽病變證，定為上熱下寒證。認為其病位涉及胸膈、胃腸，將“胸中有熱，胃中有邪氣”作為病機，即上熱下寒，以“腹中痛，欲嘔吐”為審證要點，其方即半夏瀉心湯去黃芩加桂枝。但細審黃連湯證，教材與前賢的論述之中有諸多不盡之處，如條文中的“胸中”“胃中”與“腹中”關系如何，胸與腹有上下之分，胃中屬上還是屬下？條文首冠“傷寒”，方中又用“桂枝”，是否有表證，抑或因傷寒而作？黃連湯證與半夏瀉心湯證、干姜黃芩黃連人參湯證等有諸多相似，如主癥均有“痛、嘔”，病機上均是寒熱錯雜，方藥不離姜、夏、芩、連等，那么臨床應如何時鑒別？諸多問題均不甚明，茲從以下幾個方面結合辨病與辨證對黃連湯方證進行剖析論述，以期明析醫(yī)理，益于臨床。

1 黃連湯條文解

黃連湯方證在《傷寒論》中只出現(xiàn)一次，原文為“傷寒胸中有熱，胃中有邪氣，腹中痛，欲嘔吐者，黃連湯主之”。全國統(tǒng)編教材均將其歸為“上熱下寒證”，以“腹痛”“欲嘔吐”為主癥，以其上熱下寒，格拒不交，故清上溫下、和胃降逆，方用黃連湯，即半夏瀉心湯去黃芩加桂枝。但筆者以為單以“上熱下寒”不足以點明黃連湯證的病機特點，而且條文中諸如“傷寒”是否有表證，“胸中”“胃中”與“腹中”是否存部位的上下關系，方中諸藥尤其是黃連與桂枝的應用，以及黃連湯證與其他寒熱錯雜方證的關系均需明辨。

1.1 “傷寒”與表證有無 “傷寒”在《傷寒論》條文中常出現(xiàn)于句首，共有92條條文，其中太陽病篇47條，以變證最多，多為“傷于寒”的狹義傷寒，即感受寒邪，感而即發(fā)的外感病，或因感受寒邪而誘發(fā)之意。此處“傷寒”一般有兩種觀點，一是指此處傷寒為病因，其病當有惡寒發(fā)熱等表證；二是此處傷寒為誘因，其證可無惡寒發(fā)熱之癥。若以“傷寒”為病因者，此證當有惡寒發(fā)熱，這與方中桂枝相對應，即取桂枝解表之意，如桂枝人參湯、小柴胡湯方后注“外有微熱者”加桂枝。但用桂枝解表者一般需“溫覆微汗愈”，而黃連湯方后注中并無“溫覆”“微汗”，可以推測此處桂枝不專為解表，因而此處“傷寒”當為誘因，其惡寒發(fā)熱之表證或不典型，或已消失，桂枝之應用更側重于取其辛溫與黃連黃芩寒熱并用。驗之臨床，腹痛欲嘔等癥是會遇寒而發(fā)的。

1.2 胸中、胃中與腹中的關系 條文“胸中有熱”“胃中有邪氣”“腹中痛”，同時出現(xiàn)三個部位，歷代注家對三者并未做出明確區(qū)分，一般以胸中與胃中指上，以腹中指下。以“胸中有熱”“胃中有邪氣”統(tǒng)一而論為上熱，以腹中痛指代下寒。

《傷寒論》涉及“胸中”的條文中多半是指胸或連及兩脅，可出現(xiàn)胸中煩、滿、痞硬、窒或痛，病位較偏上，方有瓜蒂散（2方證）、梔子豉湯以及四逆湯?！秱摗烦霈F(xiàn)“腹中”的條文多數(shù)是指“腹中痛”，也有腹中雷鳴、腹中轉矢氣等，指臍周的大腹部位。而涉及“胃中”的條文，既有具體病位的概念，也有指代陽明與太陰病機概念。其中6條條文為“胃中虛冷”或“胃中冷”，常伴見吐、噦癥狀，其胃中指脾胃，胃中冷即是脾胃陽虛；6條條文為“胃中燥”“胃中干燥”“胃中水竭”等，伴見大便硬，指代陽明乏津；3條條文指胃中有燥屎，其胃中指代陽明大腸，是具體的病位概念；另有3處胃中虛，客氣動膈，出現(xiàn)心下痞或心下硬，指代胃脘部，胃中虛強調胃中無有形邪氣。

較為特殊的，一是生姜瀉心湯的“胃中不和”，一是黃連湯，“胃中有邪氣，腹中痛，欲嘔吐”。生姜瀉心湯胃中不和指胃脘部有不適感，是具體的病位概念；黃連湯中胃中有邪氣，強調邪擾脾胃，胃氣失降則欲嘔，既有指代脾胃的病機的概念，與腹中相對，此處胃中也是部位之概念，既然胃中有邪氣與腹中痛已經有上熱下寒之別，為什么還有提到“胸中有熱”，胸中有熱究竟有何臨床意義？

1.3 “胸中有熱”為病機還是癥狀 一般是將條文中“胸中有熱”與“胃中有邪氣”并論，認為邪熱居于胸膈胃脘，胃失和降則“欲嘔吐”。但從相關條文的分析中可知胸中與胃中是不同的部位，胸中相對偏上而略廣，胃中指胃脘，相對偏下而局限。既然胃中有邪氣，胃失和降而嘔吐，那么若將“胸中有熱”理解為病機，其顯現(xiàn)于外的癥狀是什么呢？從條文與歷代醫(yī)家注解看，本條的主癥就是欲嘔吐與腹中痛，若將胸中有熱作為病機理解，在臨床上落不到實處。

因此胸中有熱應與胸中煩、胸中滿一樣作為癥狀看待，即是胸中有熱感。胃中有熱邪，胃氣失降，胃氣上逆，既可見嘔吐，又可見胸中熱感。臨床見到諸如燒心、胃脘部灼熱感，乃至胸中灼熱疼痛等，是脾胃病的常見癥狀。

1.4 熱、痛、嘔吐與現(xiàn)代醫(yī)學的相關疾病 嘔吐與腹痛是臨床消化道疾病常見癥狀，胸中有熱從現(xiàn)代醫(yī)學來看，指胃脘或胸骨劍突后燒灼感，常見于消化性潰瘍，或胃食管返流，兩者都可以出現(xiàn)腹中痛與嘔吐。而且從臨床黃連湯的應用來看，其應用于消化性潰瘍與胃食管返流的比例相當高。若從癥狀相應來看，黃連湯證所具有的“胸中有熱”“腹中痛”“欲嘔吐”與現(xiàn)代醫(yī)學中消化性潰瘍與胃食管返流之類疾病最相近。

2 黃連湯方藥解

2.1 黃連的用量 《傷寒論》用黃連共12方，除烏梅丸用16兩外，其余方黃連用量為1兩6方，即5個瀉心湯與陷胸湯；3兩4方，即葛根芩連湯、干姜黃芩黃連人參湯、黃連湯與白頭翁湯；4兩1方，即黃連阿膠湯?？梢钥闯?，黃連用于瀉心消痞或清瀉胸脘痰熱多用1兩，配伍黃芩、干姜與半夏。用于清心除煩之不得眠，黃連則用4兩，配黃芩、白芍。黃連應用3兩的方證中葛根芩連湯證、干姜黃芩黃連人參湯證、白頭翁湯證與黃連湯證，均以下利、嘔吐為主癥。由此可以看出，黃連治痞用量為1兩，治嘔、利多加至3兩，以寒熱相伍為基本原則。本方以黃連命名，重用至3兩，既是與姜、桂寒熱相伍，更是以黃連之苦寒清降“胸中熱”。

2.2 干姜、桂枝、半夏與人參的應用 寒熱配伍是仲景治療中焦病變常用配伍。其中與黃連相伍主要有黃連配干姜、黃連配半夏、黃連配桂枝。成無己[1]認為“胃中有邪氣，使陰陽不交，陰不得升，而獨治于下，為下寒腹中痛；陽不得降而獨治于上，為胸中熱，欲嘔吐。與黃連湯，升降陰陽之氣?！贬岦S連湯為“上熱者，瀉之以苦，黃連之苦以降陽；下寒者，散之以辛，桂、姜、半夏之辛以升陰?！?/p>

黃連與干姜相伍6方，半夏相伍5方，桂枝相伍2方。仲景燮理中焦，以干姜為溫中第一藥，病在表則以生姜易干姜，病在里，重則以附子輔干姜。若寒熱錯雜，以干姜配伍黃連、黃芩，如瀉心湯系列、黃連湯、干姜黃芩黃連人參湯以及烏梅丸等。黃連與干姜的用量比為1:3（半夏瀉心湯、甘草瀉心湯中黃連用1兩，干姜3兩）、1:1（黃連湯、干姜黃芩黃連人參湯方中黃連干姜各3兩，生姜瀉心湯黃連干姜各1兩）。

半夏兼?zhèn)湫量嘀约瓤砷_結又可降逆，《名醫(yī)別錄》謂其“消心腹胸膈痰熱結滿”，《傷寒證治準繩》謂其“又能洗滌胸膈中垢膩郁熱”。半夏味辛苦性溫與黃連之苦寒直降相伍，以辛開苦降，苦以清熱除濕，辛以開氣泄?jié)?。黃連與干姜、半夏相伍的方子集中在瀉心湯、黃連湯，圴以中焦“痞”“嘔”“痛”“利”為主癥。黃連與半夏的用量比為1:4（三瀉心湯、小陷胸湯中黃連1兩，半夏半升約4兩）、3:4（黃連湯中黃連3兩，半夏半升約4兩）。

黃連與桂枝相伍僅2方，烏梅丸與黃連湯，兩方均有“腹痛”“利”，病機均為寒熱錯雜。其配伍之妙正如徐大椿[2]所講：“諸瀉心之法皆治心胃之間寒熱不調，全屬里證。此方以黃芩易桂枝，去瀉心之名，而曰黃連湯，乃表邪尚有一分未盡，胃中邪氣尚未外達。故桂枝一味以和表里，則意無不到矣?！鄙鲜鲋T方，均有配伍人參，補益中氣，人參常規(guī)用量為3兩，僅黃連湯為2兩，反應諸證本虛標實之病機，揭示了仲景治療中焦辛開苦降佐以甘調的治療思路。

2.3 黃連湯與瀉心湯、小柴胡湯的關系 黃連湯的組方配伍與瀉心湯、小柴胡湯相類。尤在涇[3]在《傷寒貫珠集》提出：“此蓋痞證之屬，多從寒藥傷中后得之，本文雖不言及，而其為誤治后證可知。故其藥亦與瀉心相似，而多桂枝耳?！庇骷窝訹4]則認為“表里之邪，則用柴胡、黃芩；上下之邪，則用桂枝、黃連?！痹S宏[5]《金鏡內臺方議》認為本方證為“陰不得升為下寒，故腹中痛；陽不得降為上熱，故欲嘔吐也。故與半夏瀉心湯中加桂枝，升降陰陽之氣也，為下痛，故去黃芩”。吳謙[6]《醫(yī)宗金鑒》論述：“君黃連以清胃中之熱，臣干姜以溫胃中之寒，半夏降逆，佐黃連嘔吐可止，人參補中，佐干姜腹痛可除，桂枝所安外，大棗所以培中也?！?/p>

章楠[7]《醫(yī)門棒喝》認為“小柴胡湯、黃連湯雖同為和劑，而柴胡湯專主少陽，黃連湯專主陽明，若少陽證之喜嘔者，因木郁土中胃氣不順，故以柴胡升少陽之氣，以黃芩半夏降胃逆也。黃連湯治胃中邪阻嘔吐，病在中焦，陰陽格拒，而營氣起于中焦，故佐桂枝通營，君黃連之苦寒，干姜之辛熱，通陰陽，分清濁”。邵仙根[8]提出：“黃連湯與小柴胡湯俱是樞機之劑，而為和法。小柴胡和其表里，黃連和其上下，同一和法，而有橫直之不同也。”由上可見，對三者的傳統(tǒng)認識是柴胡劑專入少陽，燮理樞機，半夏瀉心湯立于中焦，辛開苦降，寒熱并調；黃連湯強調上熱下寒，重用黃連配伍桂枝清上溫下。

三方組方格局相類似，一組苦寒藥物，一組辛溫（辛散）藥物，一組益氣扶正藥物。所不同者，小柴胡以柴胡半斤（八兩）外散，黃芩三兩內清，清散少陽膽火，燮理少陽樞機；半夏瀉心重用半夏干姜各三兩，辛以開，黃芩三兩合黃連一兩苦以降，并用人參三兩，炙甘草三兩扶助中氣；黃連湯則以黃連三兩配干姜、桂枝三兩清上溫下，黃連配伍半夏辛苦相得，輕用人參二兩，炙甘草三兩扶助中氣。黃連湯與半夏瀉心湯區(qū)別在于增黃連二兩，去黃芩加桂枝三兩，減人參一兩，正是其“傷寒”而作，“胸中有熱”“腹中痛”仲景常用的加減。正如方有執(zhí)[9]《傷寒論條辨》所論：“夫熱摶上焦，黃連清之，非桂枝不解也?！?/p>

2.4 黃連湯煎服法辨析 黃連湯與小柴胡湯、半夏瀉心湯均屬去滓再煎方，取其醇和之性以調寒熱錯雜，即王子接[10]《絳雪園古方選注》所講“去渣再煎，恐剛柔不相濟，有礙于和也”。方后注中注明其服用法為“晝三夜二”服，是《傷寒論》唯一一個晝夜皆服，共服5次的方子。除桂枝湯療太陽中風，“病重者，一日一夜服，周時觀之”，急急祛邪為要?！秱摗穬H黃連湯與當歸四逆加吳茱萸生湯同為日五服，后者為取藥緩緩溫經散寒止痛，而黃連湯日夜頻服，足見“胸中熱”“欲嘔吐”“腹中痛”癥狀之煩，須頻服藥物清上溫下，除煩止嘔。

3 黃連湯的臨床應用與實驗研究

檢索中醫(yī)知網，發(fā)現(xiàn)近十年黃連湯臨床研究多集中在消化系統(tǒng)疾病，如慢性胃炎[11]、慢性萎縮性胃炎[12]、胃潰瘍[13]、十二指腸球部潰瘍、反流性食管炎[14]、膽汁反流性胃炎[15]、腸易激綜合征[16]、噯氣[17]、口腔潰瘍[18]，黃連湯加味對胃癌患者胃脘灼熱、大便粘滯、口苦口臭、腹痛腹脹等癥狀有非常顯著的治療作用[19]?；邳S連半夏之辛開苦降，清熱化痰安神（黃連溫膽湯方義），黃連桂枝相伍有交泰丸之意，黃連湯對于兼有失眠癥狀的消化系統(tǒng)疾病也有良效[20-21]。另外黃連湯也可用于乙肝肝胃不和證[22]以及腹型過敏性紫癜[23]，其臨床應用指征均為寒熱錯雜。

研究發(fā)現(xiàn)黃連湯能夠有效改善慢性非萎縮性胃炎大鼠胃黏膜損傷程度、降低血清炎性因子，認為其作用機制與上調IκBα mRNA、增加胃黏膜IκBα蛋白表達、下調 NF-κB mRNA、降低 NF-κB蛋白表達有關[24]。黃連對胃排空有顯著的抑制作用，但對小腸推進有顯著的促進作用。干姜不同極性部位對胃排空和小腸推進均有顯著的促進作用，黃連干姜不同比例配比的藥對（1:3，1:1，3:1）對小腸推進均有顯著的促進作用[25]。也有研究者提出黃連湯與其基礎方半夏瀉心湯及其類方，治療膽汁反流性胃炎的機制之一可能是通過調控體內神經降壓素的合成與分泌從而達到治療效果[26]。有研究基于中藥整合藥理學平臺分析黃連湯治療胃炎的作用機制，發(fā)現(xiàn)黃連湯預測的175個活性成分與胃炎相關的538個關鍵靶標相互作用，通過趨化因子、雌激素和T細胞受體等信號通路參與幽門螺旋桿菌感染侵潤、胃黏膜損傷、胃黏膜萎縮等胃炎發(fā)生與發(fā)展過程中病理環(huán)節(jié)的調控[27]。

4 結語

綜上所述，黃連湯證上熱既是病性也是癥狀之一，“傷寒”為疾病誘因，臨床病人常感寒而作。臨床以“胸中有熱、腹中痛、欲嘔吐”為審證要點，黃連重用3兩，為清上熱之要藥，與桂枝、干姜配伍，寒熱相雜。其晝三夜二服正是頻頻飲用止其嘔吐及“胸中熱”，結合臨床應用情況，黃連湯證與醫(yī)學中現(xiàn)代消化性潰瘍、胃食管返流病癥相似，臨床研究與試驗也有支撐，可為臨床提供一定參考。