史婧怡 孫濤*

乳糖進入機體后，經小腸乳糖酶分解，被腸道吸收。當乳糖酶缺乏或活性降低時，乳糖不能正常代謝，未被分解的乳糖可刺激腸壁，并在腸內形成高滲物質，產生滲透性腹瀉［1］；部分乳糖經消化道下行，被結腸細菌發(fā)酵［2］，產生短鏈脂肪酸（如乙酸、丙酸、丁酸、乳酸）和大量氣體（如H2、CH4、CO2），從而導致腹痛、腹脹等癥狀，這些癥狀統(tǒng)稱為乳糖不耐受［3-4］。益生菌屬于一種微生態(tài)制劑，含有足夠數量非致病性的特定活菌，攝入一定數量后對宿主健康有益［5］。目前國內使用的益生菌有20余種，主要為雙歧桿菌、酪酸桿菌、乳桿菌、布拉酵母菌、腸球菌等［6］。大量臨床實踐表明，雙歧桿菌、乳桿菌、枯草桿菌等益生菌可治療乳糖不耐受，主要通過產生多種消化酶、改變腸道菌群種類、提高機體免疫力、增加β-半乳糖苷酶活性等發(fā)揮作用。益生菌治療乳糖不耐受具有接受程度高、不良反應少、可長期服用等優(yōu)勢，值得推廣。

1 乳糖不耐受產生原因

乳糖不耐受按照病因可分為四種類型：原發(fā)型、繼發(fā)型、先天型、發(fā)育型。

原發(fā)型乳糖不耐受指嬰兒期乳糖酶分泌充足，隨著年齡的增長，乳糖酶基因表達降低，導致乳糖酶活性下降，促使乳糖不耐受癥狀的發(fā)生［7］。此類型是乳糖不耐受最常見的原因，與母乳中乳糖含量降低有關。

繼發(fā)型乳糖不耐受指各種原因如炎癥性腸病、感染性腹瀉、手術、藥物、輻射等導致小腸黏膜上皮細胞缺損［8］，乳糖酶分泌水平降低，從而引發(fā)乳糖不耐受。據統(tǒng)計，輪狀病毒腸炎導致的繼發(fā)型乳糖不耐受發(fā)病率最高。該病毒不僅破壞腸黏膜，減少乳糖酶分泌，還可直接分解乳糖酶，引起嚴重腹瀉［9］。繼發(fā)型乳糖不耐受可導致嚴重的腸道微生態(tài)及免疫功能紊亂，不利于腸道修復，進一步降低對乳糖的吸收利用，引發(fā)惡性循環(huán)，使乳糖不耐受癥狀遷延難愈。

先天型乳糖不耐受較為少見，此類型中編碼乳糖酶的基因突變，患兒出生時便嚴重缺乏乳糖酶［10］，從而產生乳糖不耐受?；純簲z入乳糖后即可出現脫水、酸中毒、電解質紊亂等現象，甚至危及生命［11］。

發(fā)育型乳糖不耐受多見于早產兒，是由于早產兒發(fā)育不良導致乳糖酶活性偏低，進食超負荷乳糖后產生的相對乳糖不耐受現象［12］。

另有文獻表明，乳制品蛋白也可能是導致乳糖不耐受發(fā)生的原因之一。酪蛋白可能與腸道受體相互作用，并誘導腸道運動，從而引發(fā)一系列腹部癥狀［13-14］，具體機理有待研究。此外，αS1-、αS2-、β-和κ-酪蛋白，以及α-和β-乳球蛋白［15］等均可作為過敏原刺激腸道免疫系統(tǒng)，使B淋巴細胞增殖分化成漿細胞，產生IgE。IgE可與嗜堿性粒細胞、肥大細胞膜結合，合成并釋放組胺等大量細胞介質，使機體處于持續(xù)過敏狀態(tài)，引發(fā)一系列免疫反應，最終導致乳糖不耐受的產生。

2 益生菌治療乳糖不耐受的機制

2.1 影響小腸內環(huán)境 （1）產生乳糖酶及多種消化酶：乳糖酶是導致乳糖不耐受癥狀產生最直接的原因，益生菌可產生乳糖酶及多種消化酶，降低腸內乳糖含量，以緩解腹痛、腹脹等乳糖不耐受癥狀。既往文獻表明，乳酸菌可產生乳糖酶，不僅能水解乳品中20%～30%的乳糖，降低乳糖含量，還能水解人體內殘存的＞50%的乳糖，促進乳糖消化吸收；嗜酸乳桿菌、保加利亞乳桿菌、嗜熱鏈球菌等益生菌在乳糖存在的情況下可誘導合成乳糖酶，有利于機體對乳糖的分解利用。Pakdaman等［16］進行了一項隨機雙盲對照實驗，發(fā)現嗜酸乳桿菌可產生乳糖酶，發(fā)酵乳糖，從而降低腹瀉、腹痛、嘔吐、腹脹等乳糖不耐受癥狀。Billoo等［17］發(fā)現，布拉酵母菌在腸道內可發(fā)揮多種藥理作用，從而治療乳糖不耐受。該菌通過釋放精胺等多胺因子，激活腸黏膜雙糖酶（如乳糖酶、麥芽酶、蔗糖酶）活性，促進乳糖分解為半乳糖，減少乳糖不耐受發(fā)生率。曹振輝等［18］發(fā)現，保加利亞乳桿菌可保持自身細胞膜完整性，使其自身分泌的乳糖酶不被胃酸降解，順利進入腸道中發(fā)揮作用。Ojetti等［19］研究發(fā)現，枯草桿菌可產生多種消化酶，不僅能分解糖類、脂肪、蛋白質，還能分解纖維蛋白、明膠等其他消化酶不能分解的物質，將其轉化為可溶性物質，減輕腸道負擔，緩解患兒乳糖不耐受癥狀。（2）生物拮抗作用：益生菌可使小腸上皮細胞緊密連接，形成生物屏障，阻擋致病菌侵入；還可阻礙致病菌在小腸中定植，抑制致病菌生長繁殖。因此，益生菌具有生物拮抗作用，可因此防治由致病菌引發(fā)的繼發(fā)型乳糖不耐受癥狀。李碧瑩［20］發(fā)現，益生菌聯合蒙脫石散治療輪狀病毒腹瀉患兒后，血D-乳酸及血二胺氧化酶（DAO）顯著下降，證實益生菌可改善患兒胃腸屏障功能指標，加速恢復腸黏膜正常屏障功能，修復感染所致的上皮損傷，維護小腸上皮細胞完整性，提高繼發(fā)型乳糖不耐受臨床療效。麥海燕［21］發(fā)現，枯草桿菌二聯活菌能產生細胞外糖苷酶，降解腸黏膜上皮細胞上的復雜多糖，使上皮細胞免受致病菌破壞，減少腸黏膜損傷；還可產生溶菌酶和抗菌化合物，抑制致病菌生長繁殖，維持腸道功能正常。此外，糞鏈球菌繁殖迅速，能快速適應腸道環(huán)境，定植在腸黏膜表面，抵御致病因子侵襲，充分發(fā)揮生物屏障作用。（3）維持腸道微生態(tài)平衡：益生菌可補充腸道正常菌群，使腸道結構與功能盡快恢復，并能生成乳糖酶，酵解多余乳糖，還可有效降低腸內氧濃度，促進有益菌群生長，抑制有害菌群繁殖，維持腸道正常平衡，有效緩解乳糖不耐受現象。過往研究發(fā)現，雙歧桿菌的數量和腹脹、腹痛癥狀呈負相關［22］。Petschow等［23］發(fā)現，益生菌能調節(jié)腸道菌群，促進雙歧桿菌生長，維持腸道微生態(tài)平衡，提高機體對乳糖的耐受性。Billoo等［17］研究發(fā)現，布拉氏酵母菌不易被胃酸滅活，可迅速在腸內達到有效濃度，幫助重建腸道微生態(tài)平衡。麥海燕［21］研究發(fā)現，糞鏈球菌可制造厭氧環(huán)境，促進厭氧菌雙歧桿菌生長，有利于降解乳糖，從而緩解患兒乳糖不耐受癥狀。余金蓉［24］研究表明，屎腸球菌可通過分解過氧化氫和奪氧，降低腸內氫化還原電位及pH值，創(chuàng)造腸內厭氧環(huán)境，從而維持腸道微生態(tài)平衡，有效促進腹瀉恢復。Vitellio等［25］研究表明，益生菌聯合維生素B6治療可有助于緩解乳糖不耐受癥狀，其機制為積極調節(jié)腸道微生物的組成和相對代謝。

2.2 調節(jié)宿主免疫功能 （1）改善過敏體質：益生菌能調節(jié)細胞因子的合成與釋放，降低機體對食物源性抗原的免疫應答，弱化IgE介導的Ⅰ型超敏反應，增加機體抗過敏能力，從而緩解乳糖不耐受等癥狀。Britton等［26］研究發(fā)現，益生菌可調節(jié)機體腸道免疫功能，降低對食物源性抗原的免疫應答，其主要機制為調節(jié)細胞因子的合成與釋放，干擾核轉錄因子-kB（NF-kB）和MAP激酶級聯反應的信號途徑。王霞等［27］使用利敏舒益生菌聯合常規(guī)藥物治療某種過敏性疾病后血清變態(tài)反應性介質水平降低，進一步證實利敏舒益生菌可抑制主動致敏性肥大細胞釋放組胺及致敏細胞脫顆粒過程，從而減少血清相關因子的合成與釋放，降低過敏反應水平。利敏舒由多種益生菌組成，具有一定的抗過敏作用，目前已經獲得歐盟委員會衛(wèi)生與食品安全批準，是首款預防性及對過敏體質治愈的微生物用藥，已用于多種過敏體質的治療。（2）提高機體免疫力：益生菌可通過調節(jié)T淋巴細胞及各種炎癥因子水平，糾正機體免疫紊亂，提高機體免疫力和抗感染能力，緩解乳糖不耐受癥狀。藥理學研究顯示，利敏舒益生菌可增加Th1抗炎細胞因子，減少抗原誘導的Th2促炎細胞因子，達到Th1/Th2平衡，完善免疫系統(tǒng)，發(fā)揮藥理作用［28］。吳曉晨等［28］研究發(fā)現，運用利敏舒益生菌結合常規(guī)藥物治療一種過敏性疾病后，血清IgE、IL-4、IL-10、IL-18水平及T淋巴細胞CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、CD8+水平均優(yōu)于治療前，證明利敏舒益生菌結合常規(guī)藥物治療能改善IgE和各類炎癥因子水平，控制疾病發(fā)生，還能激發(fā)細胞免疫，糾正機體免疫功能。另有學者發(fā)現，利敏舒益生菌還能促進INF-γ釋放，提高細胞內cAMP水平，增加Th1細胞活性，提升機體綜合免疫力，抵御病原入侵。Plaza-Diaz等［29］研究發(fā)現，經益生菌治療后，IL-10等抗炎分子水平升高，IL-8、IL-1β等促炎因子水平降低，腫瘤壞死因子-α水平降低，表明益生菌可通過模式識別受體（PRR）激活的精細調控或其他機制而產生免疫耐受。Hogenová等［30］發(fā)現，益生菌能刺激腸黏膜上皮產生細胞因子和抗菌肽等物質，起選擇性抗生素和免疫調節(jié)作用。并且當致病微生物進入機體時，樹突狀細胞可被激活，主動搜尋致病微生物并將其轉移至腸道淋巴結中，進一步產生免疫反應，從而提高機體抵抗外界感染的能力。

2.3 影響結腸代謝 （1）激活或產生β-半乳糖苷酶：β-半乳糖苷酶在乳糖結腸代謝中起至關重要的作用，益生菌可在結腸中激活或產生β-半乳糖苷酶，降解多余乳糖，減輕乳糖不耐受癥狀。王海波等［31］研究發(fā)現，長雙歧桿菌在含乳糖的培養(yǎng)基中能產生較多β-半乳糖苷酶，而保加利亞乳桿菌能代謝乳糖含量少的機體內幾乎全部的乳糖。鐘燕等［32］發(fā)現，益生菌的干預可改變結腸菌群構成，增加結腸內乳糖發(fā)酵菌含量，還能促進內源性雙歧桿菌及其他細菌生長繁殖，且促進作用可持續(xù)至干預結束后7d，進一步提高結腸內β-半乳糖苷酶活性。此外，來自體外的益生菌（如保加利亞乳桿菌、嗜熱鏈球菌、雙歧桿菌等）所具有的β-半乳糖苷酶不會被胃酸、消化酶及膽鹽完全破壞，仍能進入結腸中發(fā)揮作用，分解乳糖，減輕患兒乳糖不耐受癥狀。（2）減少產氣量：細菌發(fā)酵乳糖產生大量氣體是導致乳糖不耐受癥狀的原因之一，部分益生菌發(fā)酵乳糖時產酸不產氣，可有效緩解腹痛、腹脹等乳糖不耐受癥狀。王愛華等［33］發(fā)現，雙歧桿菌和乳桿菌在發(fā)酵乳糖時只產生短鏈脂肪酸（如乙酸、丙酸、丁酸、乳酸），不會產生氣體（如H2、CH4、CO2），因此不會引起腹脹等不適癥狀。Jonkers［34］發(fā)現，長雙歧桿菌發(fā)酵碳水化合物后可產生大量短鏈脂肪酸，形成化學屏障，抑制產酸產氣菌生長，可有效減輕腹瀉、腹脹癥狀。

3 益生菌治療乳糖不耐受的臨床應用分析

3.1 益生菌制劑研究進展 隨著對菌群研究的不斷深入，益生菌越來越受到重視，其生理和藥理作用被廣泛研究，由此開發(fā)出的一系列產品已在國內外上市。目前，益生菌已被普遍應用于食品、保健品和藥品中。在醫(yī)藥領域，益生菌主要用于治療腹瀉病、炎癥性腸病、腸易激綜合征、新生兒壞死性小腸結腸炎、過敏性疾病、肝膽疾病和乳糖不耐受等［6］。

3.2 益生菌治療乳糖不耐受研究進展 許多國內外學者認為，益生菌可作為治療乳糖不耐受的有效手段。大量相關文獻證實，益生菌確實具有緩解乳糖不耐受的作用［35］。此外，歐洲食品安全局已發(fā)表聲明，認為酸奶具有改善乳糖不耐受患者的乳糖消化能力，并將其歸因于菌種可產生乳糖酶?，F普遍認為，乳桿菌和雙歧桿菌是能產生乳糖酶的兩種益生菌，乳糖酶活性可以緩解乳糖不耐受癥狀。然而大量文獻發(fā)現，益生菌不僅可以通過產生乳糖酶改善乳糖不耐受癥狀，還可以產生生物拮抗、維持腸道微生態(tài)平衡、調節(jié)宿主免疫功能、影響結腸代謝等，并能同時從上述幾個方面緩解乳糖不耐受現象，治療總體有效率高，不良反應少，可提高乳糖耐受性及患兒生活質量。因此，開發(fā)益生菌制劑幫助改善乳糖不耐受癥狀被認為是醫(yī)療領域最具有潛力的領域之一。《益生菌兒科臨床應用循證指南》（2017版）和《微生態(tài)制劑兒科應用專家共識》（2010版）中提到，目前用于治療乳糖不耐受的益生菌主要有雙歧桿菌、乳桿菌、枯草桿菌、嗜熱鏈球菌、酪酸梭菌、布拉酵母菌等［2，36］，種類較豐富；另有文獻表明，糞鏈球菌、屎腸球菌亦在乳糖不耐受的治療中具有一定效果，有待進一步研究。

3.3 益生菌治療乳糖不耐受的優(yōu)勢分析 乳糖不耐受的治療主要為減少或消除飲食中的乳糖，直到癥狀消失，但這較難實現，因為乳糖存在于極大多數乳制品中，甚至被廣泛用作食品添加劑，減少攝入含乳糖產品容易引起營養(yǎng)缺乏。除了對含乳糖食品進行飲食限制外，還可以選擇乳糖酶作為酶促食品補充，但其功效時間較短，須在含乳糖膳食前5～30min內食用。

益生菌作為一種藥物制劑，具有接受程度高、不良反應少、適合長期服用、經濟實惠等優(yōu)點，利于大眾使用和推廣，具有巨大的發(fā)展?jié)摿桶l(fā)展前景。研究發(fā)現，益生菌治療乳糖不耐受可補充腸道乳糖酶，不易被胃酸、膽鹽、消化酶等降解，還可激發(fā)腸內乳糖酶活性，促進內源性乳糖酶產生，從多角度出發(fā)緩解乳糖不耐受癥狀。此外，益生菌治療還可糾正腸道菌群紊亂，重建腸道微生態(tài)平衡，并能減少腸黏膜損傷，減輕腸道負擔，促進腸道正常功能的恢復。乳糖不耐受患兒經益生菌治療后效果良好，腹瀉次數顯著減少，大便性狀明顯改善，治療可有效縮短病程和住院時間，提高患兒綜合免疫力，防治腸道感染，總體臨床效果較好。值得一提的是，益生菌治療為母乳喂養(yǎng)的患兒提供了理想的治療方法，提高患兒健康水平和生活質量，值得進一步推廣。

3.4 益生菌治療乳糖不耐受的現狀 目前臨床上還未廣泛使用益生菌治療乳糖不耐受，其原因可能與缺乏大樣本、多中心的隨機對照試驗等強有力證據有關。研究方法需要更加標準化，符合循證醫(yī)學的要求，還需確定益生菌制劑的特性和純度，確保研究結果準確。同時，還應關注益生菌的最佳療程，注重同種益生菌不同劑量、單一菌制劑用藥與多菌種聯合用藥、多種益生菌聯合使用或交替使用等效果評價［6］。此外，益生菌的具體作用機制仍在探討中，目前大多停留在宏觀指標層面上，缺乏更深入的研究，故有必要加強從微觀角度（如分子、基因水平上）探討益生菌的作用機理，完善對益生菌的認識，以探索其在這一領域的潛力。最后，使用益生菌治療疾病時還應考慮到患兒的治療結果存在個體化差異，以及益生菌的安全性等多種因素，這些均為今后研究中需要解決的問題。因此，現今應用益生菌治療乳糖不耐受時需謹慎，盡量使用功能已被證實、證據級別較高的常見菌種進行治療，避免潛在風險發(fā)生。

4 展望

大量文獻已證實，益生菌制劑可通過多種機制有效治療乳糖不耐受，具有獨特優(yōu)勢。然而，益生菌在治療方面仍有許多問題需要解決，包括更深入的分子、基因水平機制研究，單一菌制劑用藥與多菌種聯合用藥的評價，治療的個性化差異等。相信隨著研究的不斷深入，在不久的將來，益生菌的作用將會越來越清晰，并有效推動乳糖不耐受治療發(fā)展的進步。