鄭盼盼 楊愛(ài)華* 尚世芬 方敏

維持性血液透析（MHD）是目前終末期腎病的主要腎臟替代療法。盡管隨著血液透析的技術(shù)和實(shí)踐不斷進(jìn)步，MHD患者的生存年限得以不斷提高［1］，大部分患者承受疾病本身的軀體癥狀及透析治療的相關(guān)癥狀雙重折磨［2］，生活質(zhì)量卻不佳［3-6］，疲乏是一種疲勞或衰竭的主觀狀態(tài)以及正?；顒?dòng)能力的降低，由于不同慢性病患者所經(jīng)歷的疲勞影響因素的多變性，目前并無(wú)明確定義［7］。透析后疲乏（PDF），也稱作透析恢復(fù)時(shí)間［8］，是區(qū)別于MHD患者一般性疲乏的獨(dú)有現(xiàn)象［9］，專指MHD患者在接受一次血液透析治療后隨即發(fā)生高于日?；鶖?shù)水平的疲乏［8，10-11］，經(jīng)歷PDF的MHD患者需要立刻休息或者睡眠［12］。PDF在概念上可能與MHD患者一般的疲乏相似，但在一個(gè)透析周期中持續(xù)的時(shí)間和嚴(yán)重程度不同［9］，這種被“洗空”的感受尤其令人虛弱并摧毀患者的生存信心［8，13］，在 MHD 患者中具有較高的發(fā)生率［14］。自80年代促紅細(xì)胞生成素（ESR）應(yīng)用后［15］，對(duì)MHD患者的疲乏尚無(wú)新的針對(duì)性治療手段［8，12-14］，但隨著全球血液透析人數(shù)的不斷增長(zhǎng)，全球已累計(jì)數(shù)以萬(wàn)計(jì)的MHD患者。目前對(duì)PDF的研究較為局限，缺乏有效的評(píng)估、診斷和干預(yù)方法，其特征和發(fā)生機(jī)制亦未明確［8，10，13］，難以與MHD患者的一般性疲乏明確區(qū)分，國(guó)內(nèi)大多數(shù)相關(guān)研究將MHD患者的疲乏統(tǒng)稱為透析相關(guān)性疲乏。研究發(fā)現(xiàn)，PDF與MHD患者生活質(zhì)量指標(biāo)顯著相關(guān)，并且是MHD患者首次住院和病死率的獨(dú)立影響因子［15］。鑒于PDF的程度嚴(yán)重和對(duì)MHD患者的日常生活影響深遠(yuǎn)，本文對(duì)PDF的特征、發(fā)生機(jī)制、影響因素、測(cè)評(píng)工具和干預(yù)方法進(jìn)行綜述。

1 PDF概述

疲乏作為一個(gè)多維度概念，包括軀體、心理和情感等方面［15-16］。MHD患者易在接受一次透析治療后隨即發(fā)生疲乏，出現(xiàn)體力的下降和身體活動(dòng)明顯減少，無(wú)法完成日常生活活動(dòng)，并且由于疲乏無(wú)法集中注意力和記憶衰退；經(jīng)歷PDF的患者在血液透析后需要多約5h的睡眠，其更易產(chǎn)生抑郁、失眠和軀體疼痛［13］，并且其社會(huì)生活的參與度、獨(dú)立性和能力都因此削弱［17-18］。

Horigan等［10］對(duì)14例接受3次/周血液透析的患者進(jìn)行的一項(xiàng)質(zhì)性研究發(fā)現(xiàn)，在一個(gè)透析周期（36h）里，PDF存在兩組時(shí)相：（1）持續(xù)存在高于一般水平的疲乏，透析后明顯加重，此后達(dá)到疲乏的峰值或高水平疲乏持續(xù)平臺(tái)，隨著時(shí)間逐漸緩解，直至下一次透析，患者的疲乏并不完全緩解至基線疲乏水平；（2）僅存在透析后疲乏，這類患者通常在透析日晚上或次日晨恢復(fù)至基線疲乏水平。

2 PDF的發(fā)生原因和影響因素

PDF的病因及發(fā)病機(jī)制尚不清楚，目前尚無(wú)縱向研究可闡釋其致病機(jī)制，導(dǎo)致PDF的病理因素包括尿毒癥、液體超濾、血清滲透壓失衡、血壓改變、透析膜反應(yīng)、高水平的血清腫瘤壞死因子及心理因素［9，13］。某些研究將PDF歸因?yàn)闈B透性理論，認(rèn)為PDF可能是由于透析過(guò)程中體液交換和電解質(zhì)失衡引起MHD患者一組癥候群之一，包括惡心、肌肉痙攣、頭痛等癥狀。疲乏和嗜睡可能由于透析過(guò)程中尿素的清除過(guò)快，使血漿滲透壓快速下降，血腦屏障使中樞神經(jīng)系統(tǒng)與外周體液產(chǎn)生滲透壓力梯度，從而發(fā)生輕度腦水腫［19］。但是滲透壓理論并未得到足夠的證據(jù)支持，研究發(fā)現(xiàn)發(fā)生PDF和未發(fā)生PDF的患者在透析過(guò)程中血清滲透壓的下降并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；早期一些關(guān)于透析液鈉濃度對(duì)PDF的影響的小樣本實(shí)驗(yàn)結(jié)論相互矛盾［13］；并且有研究表明接受標(biāo)準(zhǔn)透析或快速透析的患者腦密度和心室大小的變化相似［20］。

PDF也可能與透析中超濾速率過(guò)快、血漿的再灌注不足，導(dǎo)致血管內(nèi)血容量不足，進(jìn)而引起透析中低血壓（IDH）有關(guān)［21］。血液透析治療使患者的心血管系統(tǒng)承受壓力，＞30%的透析治療發(fā)生IDH［22］，IDH妨礙充分的透析和液體清除，干擾MHD患者健康相關(guān)的生活質(zhì)量，并增加心臟、腦和腸缺血的風(fēng)險(xiǎn)［13］。目前有三項(xiàng)研究表明［23-25］，利用血液容量控制生物反饋——由血液透析機(jī)制造商開(kāi)發(fā)、用于模擬血液透析過(guò)程中血容量的變化一種系統(tǒng)，能減少I(mǎi)DH的發(fā)生，同時(shí)顯著減少PDF的發(fā)生率和（或）恢復(fù)所需時(shí)間（TIRD）的持續(xù)時(shí)間，但PDF與IDH是否存在相關(guān)性尚無(wú)確切定論［12］，未來(lái)需要更多的研究來(lái)填補(bǔ)這一空白。

PDF另一個(gè)可能的誘導(dǎo)機(jī)制是血液和透析器膜的相互作用刺激細(xì)胞因子釋放，透析中免疫炎癥反應(yīng)被激活后白介素6水平升高有關(guān)［26-27］，而細(xì)胞因子和活化的免疫炎癥途徑可能通過(guò)直接激活中樞神經(jīng)系統(tǒng)、下丘腦、垂體和腎上腺，或間接引起睡眠障礙、抑郁或焦慮，從而引起疲勞［28］，這一機(jī)制也在其他慢性疾病如糖尿病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、癌癥等患者中得到證實(shí)［13］。PDF與患者的心理狀態(tài)尤其是抑郁密切相關(guān)并可能互為因果［14］，到目前為止已充分證實(shí)，炎癥細(xì)胞因子有時(shí)會(huì)觸發(fā)人類的抑郁，并在動(dòng)物中引發(fā)與抑郁癥相似的行為［13］。

2014國(guó)際透析預(yù)后與實(shí)踐模式研究（DOPPS）通過(guò)對(duì)12個(gè)國(guó)家6040例患者的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)：較短的透析恢復(fù)時(shí)間與男性、全職工作和高血清白蛋白以及較快的超濾速度有關(guān)；而較長(zhǎng)的恢復(fù)時(shí)間與老年、透析年限、體重指數(shù)（BMI）、糖尿病、精神障礙、超濾目標(biāo)高、治療時(shí)間長(zhǎng)、透析液鈉濃度低有關(guān)［15］。此外，PDF與透析頻次有關(guān)，每日或1周接受六次居家透析的患者比接受3次/周透析的患者透析恢復(fù)時(shí)間短［29］。PDF還可能與MHD患者的活動(dòng)有關(guān)，Lindsay等［30］有證據(jù)表明，那些從事身體活動(dòng)要求較高的社交休閑活動(dòng)的患者在血液透析后恢復(fù)時(shí)間較短，用PDF指數(shù)（強(qiáng)度、頻率和持續(xù)時(shí)間的分?jǐn)?shù)）來(lái)評(píng)估，表明體力活動(dòng)較多的受試者PDF癥狀較少［31］。然而針對(duì)PDF影響因素的研究仍然缺乏充分、大樣本的依據(jù)，且不能根據(jù)患者的臨床指標(biāo)如營(yíng)養(yǎng)狀況、生化指標(biāo)［血紅蛋白、鈣、磷、甲狀旁腺激素（PTH）、維生素D、白蛋白等］、透析充分性（Kt/V）等來(lái)預(yù)測(cè)該患者發(fā)生 PDF 的程度［12-14］。

3 PDF的測(cè)評(píng)工具

疲乏是一種主觀感覺(jué)難以量化，目前國(guó)際上對(duì)PDF的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)尚未建立，缺乏公認(rèn)的評(píng)估工具［7］，在PDF的診斷和分級(jí)上也尚未存在共識(shí)［12］。Farragher等［14］在MHD患者疲乏和抑郁相關(guān)性研究的綜述中約半數(shù)文獻(xiàn)采用簡(jiǎn)明健康調(diào)查問(wèn)卷（SF-36）評(píng)估MHD患者疲乏；其次還有視覺(jué)模擬量表（VAS-F）、修訂版Piper疲乏量表（RPFS）、慢性病治療功能評(píng)估疲勞量表（FACIT疲勞量表），王思遠(yuǎn)等［32］報(bào)道，中文版慢性病治療功能評(píng)估-疲勞量表在MHD患者的測(cè)評(píng)中有較高的效、信度。透析恢復(fù)時(shí)間即詢問(wèn)患者在接受一次血液透析后發(fā)生的疲乏需要多長(zhǎng)時(shí)間恢復(fù)。一項(xiàng)包括23例接受常規(guī)HD治療患者的觀察性研究［30］和另一項(xiàng)針對(duì)800例巴西慢性血液透析患者預(yù)后的前瞻性研究［33］發(fā)現(xiàn)：較長(zhǎng)的恢復(fù)時(shí)間與首次住院時(shí)間和病死率顯著相關(guān)，需要＞12h才能恢復(fù)的患者，其死亡的風(fēng)險(xiǎn)比需要2～6h的患者高出30%～60%。作者認(rèn)為，由于TIRD易于處理，且有較高的應(yīng)答率，可用于鑒別生活質(zhì)量差、死亡風(fēng)險(xiǎn)高的患者。在PDF的鑒別和評(píng)估中，TIRD的準(zhǔn)確性越來(lái)越受到重視和認(rèn)可［8］。

4 透析患者疲乏的干預(yù)措施

對(duì)于單獨(dú)改善PDF的干預(yù)措施及效果的依據(jù)有限［8］。總體來(lái)說(shuō)，PDF的干預(yù)主要包括加強(qiáng)對(duì)透析醫(yī)務(wù)人員尤其是透析護(hù)士關(guān)于PDF知識(shí)和護(hù)理策略的教育和實(shí)施以及MHD患者及其照顧者接受充分的健康教育和建立個(gè)人應(yīng)對(duì)策略，包括運(yùn)動(dòng)療法和護(hù)理管理、循證管理的跟進(jìn)［8，11，34-36］。

綜上所述，MHD患者PDF發(fā)生率高，對(duì)患者的預(yù)后和生活質(zhì)量影響深遠(yuǎn)但目前研究有限，結(jié)論不一致，對(duì)PDF的評(píng)估和干預(yù)并無(wú)明確依據(jù)，且缺乏縱向研究，如何探索有效鑒別PDF并找到減輕這種潛在虛弱狀況影響的方法，需要更多的前瞻性研究來(lái)確定容易發(fā)生PDF的MHD患者特定群體，這樣能夠更早地進(jìn)行干預(yù)，并防止PDF的不良影響。