陳 益，丁曉仙

（昆山市第一人民醫(yī)院血透室，江蘇 昆山 215300）

目前血液透析仍然是我國終末期腎臟病患者主要的腎臟替代治療方法[1],最常用的血管通路是自體動靜脈內(nèi)瘺和頸內(nèi)靜脈長期留置導(dǎo)管,但是有些患者因年齡、病情、血管條件等原因無法使用動靜脈內(nèi)瘺和頸內(nèi)靜脈作為血管通路，又無法行人造血管或者不愿意做腹透，股靜脈長期留置皮下隧道滌綸套導(dǎo)管就成為了有效的選擇。我科從2015年6月開展此項技術(shù)，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2015年6月～2018年12月在我科行血液透析治療的股靜脈留置帶隧道帶滌綸套導(dǎo)管患者8例，其中男6例，女2例，平均年齡67.14歲。原發(fā)?。禾悄虿∧I病5例，高血壓腎病2例，慢性腎小球腎炎1例。置管原因：因多次動靜脈內(nèi)瘺閉塞而反復(fù)頸內(nèi)靜脈置管致頸內(nèi)靜脈狹窄并血栓形成者2例，血管條件差同時無法或不愿做人造血管和腹透者2例，老年心功能不全不宜行動靜脈內(nèi)瘺和頸內(nèi)靜脈置管者4例。

1.2 方法

采用科惠Palindrome股靜脈帶滌綸環(huán)帶卡夫的雙腔導(dǎo)管，置管前均行血管彩超檢查，排除血管畸形。置管采用Seldinger技術(shù)，并采用撕脫性擴(kuò)張導(dǎo)管置管法。置管成功后縫合切口，固定導(dǎo)管，無菌敷料覆蓋，并囑患者取平臥位，盡量不要彎曲術(shù)肢，注意觀察導(dǎo)管處有無出血。

2 護(hù) 理

2.1 導(dǎo)管護(hù)理

護(hù)士按無菌操作原則進(jìn)行操作，需嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生消毒。協(xié)助患者戴好口罩，撤下外層敷料，用快速手消毒后戴無菌手套進(jìn)行余下操作，消毒導(dǎo)管螺紋處及出口時必須達(dá)15秒，抽出上次封管肝素時必須檢查有無血凝塊，確認(rèn)無血凝塊后方可再行導(dǎo)管血流量的評估。在治療過程中密切觀察患者生命體征變化、導(dǎo)管及管路連接狀況,并告知勿頻繁變換體位，避免劇烈運(yùn)動，以免管路受到壓迫或扭曲，從而影響治療。下機(jī)采用密閉式回血法，采用正確的沖管和封管操作，以彈丸式手法推注生理鹽水，沖管后遵醫(yī)囑用肝素鹽水或尿激酶混合肝素鹽水作為封管液，注入后快速關(guān)閉導(dǎo)管夾，肝素帽封閉導(dǎo)管口，無菌紗布包裹導(dǎo)管并妥善固定。每周給予患者2-3次換藥，如遇特殊情況，應(yīng)增加換藥頻率，我科使用3M換藥包，一人一包一用。

2.2 健康教育

告知患者及家屬保護(hù)好導(dǎo)管，注意保持敷料及導(dǎo)管周圍皮膚的清潔干燥，并保持會陰部的清潔衛(wèi)生，患者置管下肢要適當(dāng)?shù)闹苿樱苊獯蠓鹊倪\(yùn)動或快走，禁止奔跑、跳躍等動作，以防導(dǎo)管有脫落的危險，告知患者禁止用力的抓撓，以防造成皮膚的破損，可以選用透氣性好的敷料及膠布進(jìn)行固定，指導(dǎo)飲食。

2.3 并發(fā)癥預(yù)防

建立有效的血管通路是進(jìn)行血液透析治療的前提條件，導(dǎo)管內(nèi)血栓形成是透析置管患者最常見的并發(fā)癥，以股靜脈置管多見[2]，也是造成導(dǎo)管失功的主要因素之一。所以在透析結(jié)束封管前不僅要做好環(huán)境、用物、操作者的評估，更重要的是患者的評估工作，采用正確的沖管和封管操作，囑患者盡量避免壓迫導(dǎo)管預(yù)防血栓形成和血管壁損傷，患側(cè)下肢不得彎曲90°，也不宜過多起床活動。若血栓形成造成導(dǎo)管的血流量不佳，遵醫(yī)囑采用尿激酶溶栓法，即10萬U尿激酶1支用生理鹽水5ml稀釋后根據(jù)導(dǎo)管容積分別注入導(dǎo)管的動靜脈腔內(nèi)，保留30 min，再回抽出被溶解的纖維蛋白或血凝塊，如一次無效，可重復(fù)進(jìn)行。

感染和導(dǎo)管失去功能是決定帶滌綸套深靜脈留置導(dǎo)管壽命的主要因素[3]。導(dǎo)管感染重在預(yù)防：護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，在透析時檢查導(dǎo)管口及周圍皮膚有無分泌物或紅腫熱痛現(xiàn)象，發(fā)現(xiàn)異常及時匯報醫(yī)生并配合處理。如有血痂及時清理，減少或避免導(dǎo)管口暴露在空氣中，實(shí)施密閉式回血，如敷料滲血或潮濕應(yīng)及時更換。

3 結(jié) 果

8例患者，所有手術(shù)順利，血流量能滿足透析要求。其中1例患者死亡，2例患者在置管相繼第二、第三個月出現(xiàn)上機(jī)前導(dǎo)管靜脈端抽血不暢，需要長期常規(guī)尿激酶溶栓，其余幾例至截稿時間仍在使用，情況良好。

4 小 結(jié)

自體動靜脈內(nèi)瘺是目前最常用的永久性透析血管通路，但透齡的延長、原發(fā)病因素、透析老年化等原因，內(nèi)瘺建立存在問題，不能滿足長期透析的需求。有些患者多次頸內(nèi)靜脈置管導(dǎo)致血管狹窄，無法再給予置管，人造血管價格高，股靜脈長期留置導(dǎo)管則成為有效的選擇，為內(nèi)瘺失敗、自身血管差或不能造瘺的長期血液透析患者帶來了福音[4]。護(hù)理人員要嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，尤其是在血液透析上下機(jī)及換藥時，在人力資源充足的情況下，建議兩人進(jìn)行上下機(jī)操作，做好健康宣教工作，對于并發(fā)癥做到預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早處理，有記錄。給予患者精細(xì)化的綜合護(hù)理，可減少導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，延長導(dǎo)管使用留置時間，從而減輕患者的痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高患者的透析質(zhì)量和生活質(zhì)量。