楊帆 馬應(yīng)旭 劉啟明

心房顫動(dòng)(簡(jiǎn)稱(chēng)房顫)是最常見(jiàn)的房性心律失常之一。國(guó)內(nèi)房顫總患病率約為0.77%[1]，2019年美國(guó)成年人的房顫發(fā)病率約為2%～4%[2]。房顫的病理生理基礎(chǔ)是心房?jī)?nèi)異常心電活動(dòng)導(dǎo)致心房的無(wú)序激動(dòng)和無(wú)效收縮，主要危險(xiǎn)因素包括高血壓、糖尿病、肥胖、睡眠呼吸暫停、酒精攝入及運(yùn)動(dòng)量過(guò)少等。房顫目前暫無(wú)統(tǒng)一的分類(lèi)方法，根據(jù)其發(fā)生頻率和發(fā)作持續(xù)時(shí)間不同，一般可分為陣發(fā)性房顫、持續(xù)性房顫、長(zhǎng)程持續(xù)性房顫和永久性房顫。房顫可導(dǎo)致卒中和體循環(huán)動(dòng)脈栓塞。與其他族裔比較，亞裔房顫患者中卒中的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)明顯升高[3]。此外，房顫也可導(dǎo)致心力衰竭、心肌梗死患者認(rèn)知功能下降，使其生活質(zhì)量明顯下降。據(jù)統(tǒng)計(jì)，房顫可使女性、男性的全因死亡風(fēng)險(xiǎn)分別增加2.0倍、1.5倍[3]。房顫發(fā)作時(shí)，左心房的無(wú)序收縮導(dǎo)致左心室在舒張期充盈不足，左心室射血分?jǐn)?shù)下降。此時(shí)，若患者心室率進(jìn)一步增快，每搏輸出量將進(jìn)一步下降，從而導(dǎo)致臨床癥狀加重，并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)升高。目前房顫的治療策略包括竇性心律維持、心室率管理及卒中預(yù)防。其中兩個(gè)相輔相成的治療措施為竇性心律維持和心室率管理，前者旨在維持患者的竇性節(jié)律，后者則是在房顫發(fā)作時(shí)控制心室率，以期能夠緩解房顫患者的臨床癥狀，改善血流動(dòng)力學(xué)，防止并發(fā)癥發(fā)生，提高患者的生存質(zhì)量。本文將對(duì)房顫患者的心室速率管理研究進(jìn)展作一綜述，為心室率控制管理提供科學(xué)依據(jù)，使更多患者從中獲利。

一、心室率管理的定義及目標(biāo)

1.心室率管理的定義：心室率管理是指通過(guò)藥物或消融等手段，在房顫患者中維持適當(dāng)?shù)男氖衣?，以達(dá)到足夠的心輸出量，滿(mǎn)足血液供應(yīng)的生理需求，減少快速心室率導(dǎo)致的心力衰竭等并發(fā)癥。由于患者基礎(chǔ)疾病及心功能各不相同，適宜的心室率也因人而異。由于心房的無(wú)序收縮可導(dǎo)致心臟射血分?jǐn)?shù)下降，房顫患者的適宜心室率應(yīng)比其在竇性心律下的心室率更快，以滿(mǎn)足生理?xiàng)l件下的血液供應(yīng)。

2.心室率管理的應(yīng)用人群：不管房顫患者采取何種治療策略，心室率管理都十分重要。因此，心室率管理是所有房顫患者的背景治療。此外，對(duì)于無(wú)癥狀或僅有輕微癥狀的房顫患者，心室率管理應(yīng)為首選治療。對(duì)于無(wú)需恢復(fù)竇性心律患者而言，緩解房顫發(fā)生時(shí)的癥狀是首要考慮因素，此時(shí)心室率管理可作為首選治療手段。對(duì)于消融治療后未能維持竇性心律患者，心室率管理也是唯一可行的治療方案。在某些患者中，恢復(fù)竇性心律帶來(lái)的害處比益處更大(如慢快綜合征患者)，此時(shí)心室率管理也是可行的治療手段。另外，由于患者年齡及基礎(chǔ)疾病等存在差異，適用于一個(gè)患者的心室率管理方案并不一定適用于另一個(gè)患者，因此，在進(jìn)行心室率管理時(shí)也應(yīng)遵從個(gè)性化治療原則[4]。

3.心室率管理的目標(biāo)：目前對(duì)于房顫患者的心室率控制目標(biāo)尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。RACE研究與指南均提示，接受?chē)?yán)格心率控制目標(biāo)(靜息時(shí)<80次/分，中等程度運(yùn)動(dòng)時(shí)<110次/分)和寬松心率控制目標(biāo)(心率<110次/分)的患者在臨床事件、紐約心臟病學(xué)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)及住院率等方面比較無(wú)明顯差異[5-6]。因此，除非患者有心動(dòng)過(guò)速性心臟病或其他必須進(jìn)行嚴(yán)格心室率控制的情況，指南提示寬松心室率控制是一個(gè)可接受的起始治療目標(biāo)。對(duì)于房顫合并心力衰竭患者，心室率管理目標(biāo)目前尚不明確，指南提示醫(yī)師可考慮將患者的心室率控制在100～110次/分[5]。

4.心室率監(jiān)測(cè)：房顫患者的心室率管理在治療中占重要地位，是房顫治療的基石之一，對(duì)減少心血管事件發(fā)生有重要意義。恰當(dāng)?shù)男氖衣时O(jiān)測(cè)有助于治療方法的選擇及治療效果的評(píng)價(jià)。在房顫的診斷中，12導(dǎo)聯(lián)心電圖或>30 s的單導(dǎo)聯(lián)心電圖發(fā)現(xiàn)不規(guī)則RR間期及無(wú)重復(fù)可識(shí)別的P波是建立診斷的關(guān)鍵之一[5]。

二、心室率管理的價(jià)值

1.房顫患者心室率與血流動(dòng)力學(xué)的關(guān)系：在房顫患者中，心房的無(wú)序收縮使左心房在左心室舒張期不能有效射血，因此每搏輸出量會(huì)下降20%～30%[7]。左心室的充盈有賴(lài)于舒張期血液進(jìn)入心室，若房顫發(fā)作時(shí)心室率明顯增快，則會(huì)導(dǎo)致左心室充盈顯著下降，每搏輸出量進(jìn)一步降低，以至于機(jī)體不能維持正常的血液供應(yīng)，從而導(dǎo)致血壓下降和心肌缺血等，加重患者的病情，對(duì)預(yù)后產(chǎn)生不良影響。

2.室率管理與節(jié)律管理：AFFIRM試驗(yàn)[8]對(duì)4 060例患者隨訪3.5年后發(fā)現(xiàn)，房顫患者接受心室率管理或節(jié)律管理后在主要終點(diǎn)事件方面無(wú)顯著性差異。同時(shí)，研究者發(fā)現(xiàn)，接受節(jié)律控制患者的不良反應(yīng)發(fā)生率更高[8]。一項(xiàng)Meta分析結(jié)果也顯示，這兩種治療策略在臨床事件的發(fā)生率方面無(wú)明顯差異[9]。因此，心室率管理往往作為首選治療手段，而節(jié)律維持的重要性則被低估[10]。但隨著節(jié)律管理技術(shù)進(jìn)步，包括房顫消融及新型抗心律失常藥物應(yīng)用，使節(jié)律管理的不良反應(yīng)減少，成功率提高，上述結(jié)論可能需進(jìn)一步臨床試驗(yàn)證實(shí)[11]。

近年來(lái)，節(jié)律管理重新回到人們的視線。有研究探討了早期進(jìn)行節(jié)律控制能否改善患者預(yù)后，該試驗(yàn)中所有患者均被診斷為早期房顫并接受了室率管理與抗凝治療，試驗(yàn)組患者接受了早期節(jié)律管理而對(duì)照組患者只接受了常規(guī)管理，結(jié)果顯示，在5年的隨訪期內(nèi)，接受早期節(jié)律管理患者的心血管事件、卒中相關(guān)死亡及心血管相關(guān)住院風(fēng)險(xiǎn)均明顯降低[12]。該試驗(yàn)與既往研究結(jié)果不同的原因可能在于其在節(jié)律控制中納入了房顫消融，且所有患者都繼續(xù)接受了抗凝治療、心室率管理及合并心血管疾病的治療。另一項(xiàng)研究結(jié)果顯示，在不抗凝治療的前提下，單純節(jié)律管理比單純室率管理更有助于保護(hù)患者的認(rèn)知功能[13]。

上述研究均僅探討了一般情況下兩種治療方法的優(yōu)劣。對(duì)于一些特殊人群，二者的優(yōu)劣性可能發(fā)生變化。有Meta分析結(jié)果顯示，對(duì)于年齡75～92歲的老年房顫患者，心室率管理與節(jié)律管理在心血管事件方面比較無(wú)明顯差異，在所納入的研究中，僅個(gè)別研究顯示接受節(jié)律管理患者卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更低[14]。另一項(xiàng)研究結(jié)果則顯示，對(duì)于年齡>65歲且合并心力衰竭的房顫患者，節(jié)律控制可能是更有效的治療手段：在房顫合并射血分?jǐn)?shù)保留心力衰竭的老年患者中，與接受心室率管理患者比較，接受節(jié)律控制患者1年內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)更低[15]。由此可見(jiàn)，心室率管理與節(jié)律管理的優(yōu)缺點(diǎn)不能一概而論，尤其是在高齡或合并其他疾病的患者中。對(duì)于節(jié)律管理和心率管理的優(yōu)劣性有待進(jìn)一步探討。

三、心室率管理方案

1.藥物管理

(1)β受體阻滯劑：β受體阻滯劑是房顫的一線用藥，但在使用時(shí)應(yīng)注意患者有無(wú)支氣管痙攣性疾病、預(yù)激綜合征及高度房室傳導(dǎo)阻滯等禁忌證[16]。然而一些研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，即使患者有阻塞性肺疾病，與使用鈣拮抗劑的患者比較，使用β受體阻滯劑的患者死亡率更低，而地高辛則會(huì)增加這部分患者的死亡率[17]。此外，β受體阻滯劑可改善竇性心律下心力衰竭患者的預(yù)后，但對(duì)房顫合并心力衰竭患者的預(yù)后無(wú)影響[18]。在藥物選擇上，應(yīng)避免選擇索他洛爾，因其具有Ⅲ類(lèi)抗心律失常藥物的作用，可導(dǎo)致QT間期延長(zhǎng)，增加致命性心律失常的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。在房顫復(fù)律后維持竇性心律的過(guò)程中，使用索他洛爾可增加患者死亡率[19]。

(2)非二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑：用于房顫心室率管理的非二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑主要為維拉帕米和地爾硫卓。在一項(xiàng)納入持續(xù)性房顫患者的研究中，地爾硫卓降低了房顫癥狀的發(fā)生頻率和嚴(yán)重程度，而維拉帕米只降低了癥狀的發(fā)生率。與維拉帕米和美托洛爾比較，地爾硫卓在降低永久性房顫患者的心室率方面更具優(yōu)勢(shì)。該研究還指出，鈣拮抗劑可改善心律失常相關(guān)癥狀，而β受體阻滯劑對(duì)癥狀改善無(wú)明顯作用[20]。

(3)地高辛：地高辛等洋地黃類(lèi)藥物也是心室率管理的藥物之一，其特點(diǎn)是治療劑量與中毒劑量很接近，且具有正性肌力作用。既往研究結(jié)果顯示，地高辛?xí)黾臃款澔颊叩乃劳雎蔥21]，但現(xiàn)行指南[5]認(rèn)為該結(jié)果是由于選擇和處方偏倚造成的，而并非地高辛毒性所致。相反，有研究表明小劑量地高辛有助于改善房顫患者預(yù)后[22]。目前關(guān)于地高辛是否會(huì)提高房顫患者的死亡率尚不明確[23]，多項(xiàng)研究得出相互矛盾的結(jié)果。有學(xué)者認(rèn)為，使用地高辛患者本身病情較重，且同時(shí)合并有多種疾病，從而在研究中引入了偏倚，使研究結(jié)果不能真實(shí)反映地高辛對(duì)房顫患者的作用[24]。因此，關(guān)于地高辛在房顫室率管理中的作用仍需進(jìn)一步研究。

(4)抗心律失常藥物：抗心律失常藥物中的胺碘酮和決奈達(dá)隆也常作為心室率管理藥物，但并非為治療房顫的首選藥物。當(dāng)多種方案均不能控制心室率或患者不能或不愿意接受非藥物治療，且使用胺碘酮的獲益大于其可能的不良反應(yīng)時(shí)，醫(yī)師才應(yīng)考慮使用胺碘酮[5]。決奈達(dá)隆具有負(fù)性傳導(dǎo)作用，可減慢突發(fā)性及持續(xù)性房顫的心室率且不降低運(yùn)動(dòng)耐量[25]。然而，決奈達(dá)隆會(huì)增加卒中、心力衰竭及心血管相關(guān)性死亡的風(fēng)險(xiǎn)。有研究認(rèn)為持續(xù)性房顫是使用決奈達(dá)隆的禁忌證[26]。

2.房室結(jié)消融合并起搏器植入

對(duì)于部分房顫患者而言，一種或多種藥物難以達(dá)到目標(biāo)心室率，且易產(chǎn)生低血壓、心動(dòng)過(guò)緩及心跳暫停等不良反應(yīng)。因此，這部分患者可考慮房室結(jié)消融及起搏器植入等非藥物治療。房室結(jié)消融利用射頻消融破壞房室傳導(dǎo)，避免房顫導(dǎo)致的快速心室率。由于消融后交界區(qū)逸搏節(jié)律通常是緩慢且不可靠，因此需要植入心臟起搏器以保證正常心室收縮。放置起搏器后應(yīng)注意起搏器參數(shù)設(shè)定，以防止致命室性心律失常。目前尚未明確指出如何進(jìn)行參數(shù)調(diào)整，但根據(jù)現(xiàn)有研究結(jié)果，若在消融數(shù)周前進(jìn)行起搏器植入，在消融術(shù)后將心率設(shè)定為70～90次/分可降低并發(fā)癥的發(fā)生率及遠(yuǎn)期死亡率[5]。有研究報(bào)道，將放置起搏器后的心率設(shè)置為90次/分，并在接下來(lái)的3個(gè)月中逐漸減慢至60次/分，可明顯降低猝死風(fēng)險(xiǎn)[27]。有研究顯示，消融術(shù)并不會(huì)使左心室功能惡化[28]，甚至在部分患者中會(huì)提高左心室射血分?jǐn)?shù)[30]?？傮w而言，房室結(jié)消融合并起搏器植入的并發(fā)癥少，遠(yuǎn)期死亡率較低。但也有研究表明長(zhǎng)期依賴(lài)起搏器控制心率可能導(dǎo)致心室功能惡化。

四、小結(jié)與展望

心室率管理作為所有房顫患者的基礎(chǔ)治療手段，對(duì)于改善患者預(yù)后及提高患者生活質(zhì)量具有重要意義。然而由于心臟電活動(dòng)的復(fù)雜性，房顫的發(fā)生機(jī)制尚未被完全明確，因此，心室率管理的許多治療方法仍有改進(jìn)的空間。臨床醫(yī)師及研究人員仍需進(jìn)一步明確一些藥物的有效性和安全性，開(kāi)發(fā)新的用于心室率控制的藥物，改進(jìn)消融術(shù)的方法或設(shè)備。目前，房顫心室率管理的指南大多只提供了一般情況下心室率管理的標(biāo)準(zhǔn)，但未明確指出有復(fù)雜基礎(chǔ)疾病及并發(fā)癥或合并癥患者的心室率管理方法及目標(biāo)。從現(xiàn)有研究結(jié)果看，這類(lèi)患者的管理目標(biāo)可能與普通患者大不相同。因此，未來(lái)的研究應(yīng)更注意這些情況下的心室率管理。在實(shí)際應(yīng)用中，心室率管理不應(yīng)被孤立出來(lái)，而應(yīng)作為房顫綜合治療的組成部分。因此，探討心室率管理與節(jié)律管理的相互影響也具有重要意義。值得注意的是，房顫心室率管理應(yīng)貫徹到患者的生活中。因此，醫(yī)師需加強(qiáng)對(duì)患者的教育，使患者積極參與到房顫心室率管理中來(lái)，對(duì)提高患者的生存質(zhì)量具有重要意義。