謝文強， 鄧弘揚， 魏豐賢， 杜 建， 邵子瑋， 徐小東， 張有成

蘭州大學第二醫(yī)院 普外科， 蘭州 730030

1 腹腔鏡膽囊切除術的手術適應證和禁忌證

腹腔鏡膽囊切除術適應證：(1)各種不同類型有明顯臨床癥狀的膽囊結石；(2)膽囊息肉樣病變(①膽囊息肉樣病變>10 mm可耐受手術者，②膽囊息肉癥狀與膽囊相關，找不到其他病因并可耐受手術者，③膽囊息肉惡變風險高的患者)[1]； (3)無癥狀性單純膽囊結石(①陶瓷膽囊，②膽囊結石>3 cm，③無癥狀性膽囊結石合并膽囊息肉者)； (4)糖尿病患者合并膽囊結石出現(xiàn)臨床癥狀者；(5)肝硬化門靜脈高壓癥并發(fā)膽囊結石時手術應慎重；(6)慢性膽囊炎并結石急性發(fā)作經治療臨床癥狀和體征迅速緩解者；膽囊結石嵌頓,膽囊壁易發(fā)生壞死甚至穿孔形成腹膜炎者應盡早手術, 超過24 h不宜作腹腔鏡膽囊切除術[2]。腹腔鏡膽囊切除術禁忌證：(1)嚴重心肺功能障礙；(2)凝血功能障礙；(3)肝功能極差難以耐受手術者；(4)腹腔存在嚴重感染或黏連情況者；(5)腹外傷合并休克者；(6)存在膈疝者；(7)多次腹部手術者。隨著腹腔鏡技術的成熟及腹腔鏡設備的發(fā)展，手術醫(yī)師操作技術的嫻熟以及腹腔鏡膽囊切除手術方式的變化，目前腹腔鏡膽囊切除術禁忌證已不再絕對化，如多次腹部手術史、Calot三角黏連解剖不清等手術禁忌證目前通過膽囊大部分切除仍可通過腹腔鏡完成。

2 腹腔鏡膽囊切除術的手術方式

2.1 腹腔鏡膽囊切除 對于膽囊良性疾病需行膽囊切除的患者，若膽囊解剖清楚，可耐受腹腔鏡膽囊切除術，臨床上最常采用腹腔鏡膽囊切除。相比于傳統(tǒng)的開腹膽囊切除，其優(yōu)勢在于術后恢復快、住院時間短、放大手術視野使手術安全性增加、并發(fā)癥發(fā)生率降低、費用降低、組織創(chuàng)傷減小和術后疼痛較輕等[3]，目前腹腔鏡膽囊切除在膽囊疾病中已取得良好的治療效果。腹腔鏡膽囊切除術最初采用的是腹腔鏡順行膽囊切除術，即標準的腹腔鏡膽囊切除術，需精細解剖Calot三角，以達到安全性的要求[4-6]。在臨床工作中，在膽囊三角關系難以確認時,可先采用逆行切除膽囊的方法, 將膽囊從膽囊床游離下來, 再阻斷膽囊管及膽囊動脈, 最后確認膽囊管、膽囊動脈及肝外膽管等解剖關系無誤后再予切斷,上述方法可以避免膽管損傷的發(fā)生。

2.2 膽囊部分切除術 當患者病變膽囊比較復雜，如膽囊三角處黏連、Calot三角解剖變異、膽囊壞疽、門靜脈高壓、膽囊壁明顯增厚、急性炎癥、Mirizzi綜合征、長期慢性炎癥、膽囊與肝床無明顯分界等，分離膽囊與肝床的黏連或解剖膽囊三角變的困難[4,7-10]。此時若追求腹腔鏡下膽囊全部切除，強行分離膽囊與肝床或解剖膽囊三角區(qū)，發(fā)生膽漏、出血及膽管損傷的風險很高，有文獻[11]報道其風險是常規(guī)腹腔鏡膽囊全切術的3.5倍，有時甚至威脅患者生命。臨床稱這種膽囊切除手術為復雜困難膽囊的腹腔鏡膽囊切除術，但目前對此術式尚沒有明確定義。有研究[10]試圖用客觀參數(shù)對其定義，包括男性、年齡>60歲、反復發(fā)作、淀粉酶升高、經內鏡逆行胰膽管造影術后或曾行上腹部手術史、黏連掩蓋膽囊、急性炎癥和Mirizzi綜合征。目前對于困難膽囊切除的研究主要集中于腹腔鏡治療急性膽囊炎方面。Ng等[12]研究指出，術前C反應蛋白水平升高會增加腹腔鏡膽囊切除術難度。Wu等[13]研究指出，急性胰腺炎患者C反應蛋白水平在最初的6～12 h通常在正常范圍，相反，降鈣素原的水平在急性胰腺炎誘導的全身性炎癥反應的第1小時顯著增加，顯著早于C反應蛋白。在診斷困難腹腔鏡膽囊切除方面，降鈣素原優(yōu)于C反應蛋白。降鈣素原的臨界值>1.50 ng/ml對急性胰腺炎患者的困難腹腔鏡膽囊切除具有較高的預測價值。目前國內外關于困難膽囊切除的臨床研究和報道較多，處理方法也較多，如逆行腹腔鏡膽囊切除、腹腔鏡膽囊次全切(保留膽囊頸部/后壁的腹腔鏡膽囊切除術)、腹腔鏡膽囊切開取石等，但作為一種成熟的、可以明顯減少膽囊切除術后并發(fā)癥的方法還鮮有報道。

3 腹腔鏡膽囊切除術的并發(fā)癥及處理

現(xiàn)腹腔鏡膽囊切除術并發(fā)癥發(fā)生率已顯著下降，但仍在3.6%～ 17%[14-15]。常見的并發(fā)癥有：(1)膽瘺。文獻報道腹腔鏡膽囊切除術后膽漏的發(fā)生率約為1.7%，主要是膽囊管殘端漏以及術中膽管損傷所致膽瘺。術中應避免損傷肝內外膽管及膽囊管進行夾閉時夾閉牢靠，避免電切膽囊管。(2)膽管損傷。術中撕裂、電凝燒傷是造成膽管損傷的主要原因[16]。醫(yī)源性腹腔鏡膽囊切除術膽道損傷發(fā)生率為0.3%～0.7%，是開放性膽囊切除術的3倍[17]。(3)術后感染。多為術中膽汁及結石污染腹腔。針對上述問題，術中應嚴格進行膽囊三角區(qū)的分離，根據(jù)患者實際情況選擇安全的膽囊切除方式。一旦術中發(fā)生膽囊破裂，應立即夾閉膽囊，并用生理鹽水沖洗污染的區(qū)域，如膽汁伴有大量結石，需術中中轉開腹處理。(4)腹腔內出血。包括膽囊動脈、膽囊床、膽囊邊緣出血以及膽囊組織黏連出血等，出血與分離不仔細對周邊組織血管造成損傷，進而引發(fā)腹腔內出血。一旦發(fā)現(xiàn)腹腔內出血，需進行第二次開腹手術止血。因此操作者術中應小心、謹慎的對膽囊及周圍血管進行分離。(5)結石殘留。主要與膽囊切除時膽囊管殘留較長有關，此外術中操作不當，可能將小結石擠入膽總管內。臨床醫(yī)師應嚴格掌握手術適應證，術中應盡可能取凈結石，防止結石殘留。(6)惡心、嘔吐、黃疸或腹痛癥狀，即膽囊切除術后綜合征。通常發(fā)生在術后24 h 內，誘發(fā)膽囊切除術后綜合征的因素包括[18-19]：膽管結石和損傷、Oddi括約肌功能障礙、術后膽汁酸池、法尼醇X受體和細胞表面受體BA-G蛋白偶聯(lián)受體傳導通路的異常、成纖維細胞生長因子19和表面活性蛋白D減少、體內胃動素、縮膽囊素等胃腸激素的改變以及與膽囊有關的各種生理反射、神經反射消失, 這些生理功能的改變都可能誘發(fā)膽囊切除術后綜合征。腹腔鏡膽囊切除術應盡量避免并發(fā)癥的發(fā)生，一旦發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，應積極采取有效的處理措施，爭取將并發(fā)癥的影響降低到可控范圍內。

4 腹腔鏡膽囊切除術療效及研究進展

腹腔鏡膽囊切除術自引入國內以來，在膽囊良性疾病中已經取得了良好的療效。腹腔鏡膽囊切除最早采用四孔操作法，手術切口通常在臍部、劍突下、鎖骨中線及右肋緣下，該術式能將膽囊三角充分暴露出來，有利于手術快速進行[20]。隨著腔鏡技術的發(fā)展，三孔操作法開始推廣使用。三孔操作法即在臍輪上緣進行弧形切口, 然后插入氣腹針構建人工氣腹, 同時通過該切口將腹腔鏡置入腹腔中, 在對手術的可行性進行確認之后, 在患者的鎖骨中線右肋下以及劍突下分別做5～10 cm以及2～3 cm的切口[21]。大量臨床實踐表明,在手術時間以及術中出血量方面三孔操作法要明顯優(yōu)于四孔操作法，但手術治療效果二者之間沒有明顯差異。后來研究者又推出雙孔操作法，其省去了右肋緣下的切口, 其主要是在臍部上緣做弧形切口, 通過該切口先后置入氣腹針建立人工氣腹, 再置入腹腔鏡對膽囊三角進行充分暴露, 然后再置入無損傷抓鉗等工具進行膽囊牽拉操作, 手術結束之后通過該切口將標本取出。近些年人們對單孔腹腔鏡手術也開展了大量的研究工作，國內外部分醫(yī)院已實施單孔操作, 是經臍部單一皮膚切口將多枚獨立Trocar置入其中, 利用多操作孔道系統(tǒng), 以新型單孔腹腔鏡操作平臺完成術式。但該術式難度較大,手術器械昂貴，我國應用較少，有待于進一步的臨床研究。此外，為減輕腹腔鏡膽囊切除術的侵入性，開發(fā)了單切口腹腔鏡膽囊切除術、小型腹腔鏡膽囊切除術和自然孔腔內鏡手術，然而，這些技術并沒有得到廣泛應用，現(xiàn)有的文獻[22-23]尚不能證明其較常規(guī)的三孔腹腔鏡膽囊切除術有很大的優(yōu)勢。近年來引入機器人外科手術系統(tǒng)，因機器人平臺提供的改進的3D可視化放大、操作穩(wěn)定和靈活的特點，使機器人膽囊切除術在理論上優(yōu)于常規(guī)腹腔鏡膽囊切除術，但臨床實踐及研究[24]表明，機器人膽囊切除術患者預后方面并沒有明顯優(yōu)勢，且手術時間和成本明顯更高。最近Datta等[25]研究報道一根15 mm套管針通過symphonX平臺進行的膽囊炎和膽囊結石病患者的腹腔鏡膽囊切除術是可行、安全且更具成本效益的。

5 總結

隨著微創(chuàng)技術的發(fā)展，腹腔鏡膽囊切除術手術方式及操作方法地不斷豐富，臨床工作中通過各種手術方式的聯(lián)合應用，腹腔鏡膽囊切除并發(fā)癥的發(fā)生風險明顯降低，膽囊良性病變患者的治療效果及預后明顯改善，腹腔鏡膽囊切除術成為了肝膽外科最常見的膽囊切除手術方式，但其手術適應證、禁忌證及手術時機尚需依據(jù)患者實際情況進一步評估和把握，需要開展更多的臨床研究來總結和研討。就目前的研究來說，腹腔鏡膽囊切除術需要解決的問題還有很多，如對于困難膽囊采用何種手術方式未提出一種明確的共識；腹腔鏡膽囊部分切除與開腹膽囊切除手術方式的選擇尚缺乏明顯的臨床證據(jù)，現(xiàn)主要依據(jù)術者主觀的評定等。因此，開展大量的臨床研究對于腹腔鏡膽囊切除的發(fā)展很有必要。相信隨著微創(chuàng)技術的不斷發(fā)展和腹腔鏡膽囊切除術的不斷進步與完善，未來腹腔鏡膽囊切除術的應用會更加廣泛。