王宏

（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院，天津 300052）

數(shù)字減影全腦血管造影術(shù)又稱腦血管造影（digital subtraction angiography，DSA）是一種利用電子計(jì)算機(jī)輔助成像技術(shù)的血管檢查方法，是目前腦血管疾病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，我國已廣泛應(yīng)用[1，2]。DSA術(shù)后常見并發(fā)癥尿潴留具有較高的發(fā)生率[3]。術(shù)后尿潴留會對病人產(chǎn)生多方面不利影響，如容易導(dǎo)致膀胱膨脹過度，損傷逼尿肌等。目前臨床常規(guī)通過留置導(dǎo)尿管進(jìn)行預(yù)防，留置導(dǎo)尿既增加病人不適和不便，又增加泌尿系感染的機(jī)會，延緩病人康復(fù)[4，5]。因此本文對于國內(nèi)DSA術(shù)后排尿障礙的護(hù)理現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，為臨床預(yù)防及護(hù)理干預(yù)提供參考依據(jù)。

1 DSA術(shù)后排尿障礙的現(xiàn)狀

文獻(xiàn)報(bào)道DSA術(shù)后排尿障礙的發(fā)生率高達(dá)36%～52%，成為DSA術(shù)后發(fā)生率最高的并發(fā)癥，術(shù)后排尿功能障礙既加重病人術(shù)后的緊張心理，又容易促發(fā)其他并發(fā)癥的發(fā)生，嚴(yán)重者影響DSA手術(shù)療效[5-7]。目前，由于股動脈是腦血管造影穿刺最常選擇的穿刺部位，因此，手術(shù)后對股動脈壓迫止血容易加重對膀胱區(qū)的刺激，誘發(fā)術(shù)后排尿功能障礙的發(fā)生[3]。DSA術(shù)后的排尿異常導(dǎo)致病人痛苦和不便加重，增加病人心理的負(fù)擔(dān)，甚至經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，影響身體機(jī)能健康狀況的恢復(fù)[7]。

2 數(shù)字減影全腦血管造影術(shù)后排尿障礙的危險(xiǎn)因素

多項(xiàng)研究[3，6-9]表明多種危險(xiǎn)因素容易促發(fā)DSA術(shù)后尿潴留的發(fā)生。

2.1 體位 DSA術(shù)后要求病人平臥，術(shù)側(cè)下肢制動，病人無法下床如廁，因此，很多病人對床上排尿姿勢不適應(yīng)[7-9]而導(dǎo)致排尿障礙。

2.2 心理因素 心理緊張容易造成術(shù)后尿潴留的發(fā)生[7]。既往調(diào)查發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致術(shù)后尿潴留發(fā)生的原因中，38.78%病人選擇不習(xí)慣臥床，12.5%病人對環(huán)境不適應(yīng)、精神緊張等[8]。分析原因，由于病人對床上排尿的不習(xí)慣，加上手術(shù)創(chuàng)傷疼痛等，導(dǎo)致病人情緒緊張，從而使副交感神經(jīng)作用被抑制，導(dǎo)致膀胱逼尿肌緊張度減低，而尿道括約肌張力增加，引起排尿障礙。

2.3 疼痛 手術(shù)穿刺處傷口疼痛明顯，加之沙袋壓迫止血，病人在術(shù)后一定時(shí)間內(nèi)不敢移動，更不敢主動排尿，從而容易導(dǎo)致膀胱充盈時(shí)間過長及過度充盈，反而導(dǎo)致排尿功能障礙[7]。

2.4 攝入量不足 術(shù)后病人臥床期間，由于擔(dān)心床上不方便排尿，可能限制自己飲水，容易造成尿液生成減少，膀胱充盈不足，從而導(dǎo)致排尿功能障礙[7]。

2.5 造影劑堆積與堵塞 造影劑濃度高，堆積、堵塞在膀胱內(nèi)，容易導(dǎo)致尿道口堵塞，不能及時(shí)排泄，從而影響排尿功能[7]。有研究表明，DSA術(shù)后飲水量增加，同時(shí)應(yīng)用血管閉合器，有利于預(yù)防術(shù)后尿潴留的發(fā)生[7]。

2.6 體重指數(shù)（BMI） 若病人肥胖，腹部皮下脂肪層厚，術(shù)后對穿刺點(diǎn)采用繃帶加壓包扎時(shí)，容易對腹壁下肌肉及膀胱壓迫過度，影響骶髓部位排尿中樞導(dǎo)致尿潴留。

2.7 性別 男性與女性相比，DSA術(shù)后發(fā)生尿潴留的機(jī)會更多?？赡苁且?yàn)槟行悦鎸εP床排尿時(shí)，從心理、生理上面對的問題及困難較女性更多，對男性影響更大[9]。

2.8 泌尿系感染 泌尿系感染容易誘發(fā)尿潴留[9]。因?yàn)?，泌尿系感染本身表現(xiàn)有排尿困難、不適感、尿潴留等癥狀。

2.9 前列腺肥大 老年男性65歲以后前列腺不同程度增生是常見的現(xiàn)象。前列腺增生，會壓迫尿道，易發(fā)生排尿功能障礙[9]。

2.10 年齡 有文獻(xiàn)報(bào)道，年齡與DSA術(shù)后發(fā)生尿潴留的概率有關(guān)，大于60歲能明顯增加術(shù)后尿潴留的發(fā)生率[4]。

3 數(shù)字減影全腦血管造影術(shù)后排尿障礙的護(hù)理干預(yù)現(xiàn)狀

3.1 術(shù)前護(hù)理干預(yù)現(xiàn)狀

3.1.1 常規(guī)術(shù)前健康教育 術(shù)前常規(guī)由責(zé)任護(hù)士與病人進(jìn)行談話，內(nèi)容包括：手術(shù)的性質(zhì)、方法、術(shù)中配合及特殊體位的訓(xùn)練，介紹術(shù)后尿潴留的發(fā)生機(jī)制及可能造成尿潴留的危險(xiǎn)因素，預(yù)防該并發(fā)癥所需要的準(zhǔn)備、術(shù)后注意事項(xiàng)等。講解成功病例，使病人樹立信心，以取得其配合，告知訓(xùn)練方法使病人有充分的心理準(zhǔn)備[10-14]。

3.1.2 心理干預(yù) 心理因素是導(dǎo)致術(shù)后尿潴留的重要因素，由于病人缺乏相關(guān)醫(yī)學(xué)知識，常會出現(xiàn)緊張、恐懼心理。消極心理可影響手術(shù)過程及術(shù)后恢復(fù)[9,15]。目前，對于DSA術(shù)后尿潴留的心理干預(yù)措施有較多的研究。張永瑩等[7]對DSA術(shù)后尿潴留的干預(yù)表明：系統(tǒng)康復(fù)干預(yù)對術(shù)后尿潴留的預(yù)防及處理有顯著的作用。系統(tǒng)康復(fù)干預(yù)包括術(shù)前康復(fù)心理治療，主要是針對病人緊張、煩躁的情緒進(jìn)行針對性干預(yù)，同時(shí)提出僅依靠術(shù)前的干預(yù)，不結(jié)合術(shù)后的治療，其效果比較局限。有研究探討心理舒適護(hù)理：包括從病人入院、住院，到術(shù)前的耐心解釋、疏導(dǎo)、鼓勵及誘導(dǎo)等心理療法，持續(xù)到術(shù)后對病人在手術(shù)過程中的感受及術(shù)后體會的關(guān)注，增強(qiáng)了病人對術(shù)后尿潴留的認(rèn)識，消除了顧慮，增強(qiáng)應(yīng)對的信心[9]。梁松華等[16]研究發(fā)現(xiàn)在羅伊適應(yīng)模式的基礎(chǔ)上構(gòu)建的綜合親情、情景干預(yù)措施，對減少個(gè)體面對的刺激有效，能夠充分調(diào)動病人個(gè)體應(yīng)對機(jī)制，有利于緩解病人緊張、焦慮的情緒。尿潴留等并發(fā)癥發(fā)生情況明顯改善。

3.1.3 術(shù)前排尿平臥訓(xùn)練及排尿相關(guān)肌肉功能訓(xùn)練 術(shù)前健康教育應(yīng)給予病人必要的解釋，包括告知病人術(shù)后可能出現(xiàn)的排尿障礙及相關(guān)的術(shù)前排尿訓(xùn)練的作用。因?yàn)樾g(shù)后病人需要制動術(shù)側(cè)下肢大約6～8小時(shí)，有必要術(shù)前指導(dǎo)病人提前臥床練習(xí)平臥位狀態(tài)床上排尿。術(shù)前1～3天訓(xùn)練病人床上大小便，以一側(cè)肢體制動的姿勢在床上練習(xí)平臥位排尿 (即與術(shù)后體位一樣，一側(cè)下肢制動，另一側(cè)下肢可彎曲、支撐、以抬高臀部及側(cè)翻身)，每天3次以上，直到病人自覺排尿順暢為止[7,17，18]。腹部按摩、濕熱敷及聽流水聲可以在病人排尿時(shí)起到輔助的作用。期間結(jié)合排尿中斷練習(xí)（每次排尿分3～5次完成），從而更好的訓(xùn)練膀胱及排尿相關(guān)肌肉的功能[7,17-19]。

相關(guān)肌肉訓(xùn)練包括：①縮肛練習(xí)，指導(dǎo)病人自己收縮會陰及肛門周圍的肌肉，收縮 6～10秒/次，放松10～15 秒/次，每次 30～50 次，約 5 min，隨后進(jìn)行 200次快速一縮一舒鍛煉，每天早晨、中午、晚上和睡前各1次；②腹肌訓(xùn)練，病人根據(jù)自己情況進(jìn)行練習(xí)仰臥抬腿運(yùn)動，每日 4 次，每次 5 min[17，18]。

研究顯示：病人在手術(shù)前臥床進(jìn)行排尿功能訓(xùn)練有助于幫助病人早期感受排尿姿勢的改變，有利于盡快適應(yīng)術(shù)后臥床排尿；輔助相關(guān)肌肉功能訓(xùn)練，能有效增強(qiáng)病人防治術(shù)后排尿障礙的問題[9,17，18]。

3.1.4 術(shù)前改良體位排尿訓(xùn)練 除了床上排尿的臥位不同，術(shù)前健康教育和術(shù)后指導(dǎo)的內(nèi)容和方法等基本一致[20]。方法：在手術(shù)前1天開始練習(xí)，改良斜坡臥位是指搖高床頭20°，病人處于頭高足低位，雙腳能夠接觸到床尾擋板，同時(shí)制動一側(cè)的下肢，在這樣的姿勢下練習(xí)床上使用便盆排尿。通過護(hù)士指導(dǎo)與病人自主練習(xí)，達(dá)到病人在改良斜坡臥位排尿2～3次/天。研究表明改良斜坡臥位近似自然體位的感覺，較普通平臥位舒適，既能有利于病人術(shù)后盡快適應(yīng)排尿姿勢的改變，又在重力作用下有助于尿液和造影劑的排出，減少對病人泌尿系統(tǒng)的刺激和損傷[8]。

3.2 術(shù)后護(hù)理干預(yù)現(xiàn)狀

3.2.1 體位 DSA術(shù)后囑病人取平臥位、穿刺側(cè)下肢制動8 h，臥床24 h方可下床[14,18]。針對術(shù)后制動時(shí)間，有研究表明術(shù)后局部沙袋壓迫時(shí)間可以縮短至4～6小時(shí)，然后病人左右移動下肢，屈曲、伸展小腿，甚至可以變換成健側(cè)臥位，12 h后可下床行走，局部制動時(shí)間減短，既能緩解術(shù)后病人腰部及背部的疼痛與不適，有利于病人盡可能快的采用原有的排尿姿勢，利于防治術(shù)后排尿障礙的發(fā)生[9,13]。因此要做好病人的心理護(hù)理，在他人的幫助下可適當(dāng)改變體位，以促進(jìn)排尿[21]。

3.2.2 飲食護(hù)理 DSA術(shù)后指導(dǎo)病人選擇易消化并富含纖維素類的軟食，預(yù)防腹脹的發(fā)生，尤其避免進(jìn)食含糖量高的食物，有利于預(yù)防尿潴留。術(shù)后鼓勵病人適當(dāng)增加飲水，告知病人飲水的重要性，量約800～1 000 mL，鼓勵有尿意時(shí)及時(shí)排尿，既有利于造影劑的排泄，又有利于膀胱充盈產(chǎn)生尿意，另外，造影劑在體內(nèi)代謝后大約3個(gè)小時(shí)后代謝產(chǎn)物可以排出，因此，DSA術(shù)后3個(gè)小時(shí)內(nèi)維持充足的飲水量和尿量非常重要。對于單位時(shí)間飲水量及飲水間隔時(shí)間具有個(gè)體化。比如，老年病人由于本身腎臟功能衰退，對水的濾過及排泄能力減弱，短時(shí)間大量水?dāng)z入可能會導(dǎo)致水鈉潴留，從而引發(fā)急性心力衰竭以及腎臟損傷，可以推薦老年人增加飲水次數(shù)，減少每次飲水量[18，19,22]。

3.2.3 排尿教育 如果病人有排尿感覺時(shí)，適當(dāng)遮擋，為病人提供相對隱蔽、具有安全感的環(huán)境[6,23]。術(shù)后排尿要盡早，一般術(shù)后鼓勵病人盡早主動排尿，不能等有排尿感覺時(shí)才放便器，可以提前放好便器，調(diào)動病人排尿的感覺。推薦最佳的排尿時(shí)機(jī)是術(shù)后3～4小時(shí)，若病人術(shù)后6小時(shí)以后仍無法排尿或排尿困難，需要醫(yī)護(hù)人員給予更多的處理措施。

3.2.4 誘導(dǎo)排尿 如果病人術(shù)后出現(xiàn)尿潴留，可以為病人提供以下處理措施：隱蔽的環(huán)境；聽流水聲；利用條件反射促進(jìn)排尿；開塞露注入肛門，刺激腸壁收縮，間接引起排尿；還可以配制40～50℃溫水，用溫水緩慢沖洗病人會陰部以刺激尿道周圍神經(jīng)感受器而促進(jìn)排尿；腹部熱敷，水溫以60～70℃為宜；護(hù)士將手放置于病人下腹部膀胱膨隆處進(jìn)行腹部按摩，分別向左右兩個(gè)方向按摩10～20次，然后用掌根部從膀胱底向下推壓，注意動作要輕柔，不能強(qiáng)行用力，以免造成危險(xiǎn)。上述護(hù)理干預(yù)措施實(shí)施后，60 min后仍不能自行排尿者則采取導(dǎo)尿術(shù)[9]。

3.2.5 留置導(dǎo)尿 留置導(dǎo)尿強(qiáng)調(diào)嚴(yán)格無菌操作，注意首次放尿不能過快、過多，防止由于膀胱內(nèi)壓力驟然減低而引起的血管破裂或虛脫。應(yīng)選擇型號合適的導(dǎo)尿管，加強(qiáng)導(dǎo)管護(hù)理，預(yù)防拔管后尿潴留[9]。

3.2.6 疼痛護(hù)理 術(shù)后疼痛是導(dǎo)致病人尿潴留的重要因素之一。在病房內(nèi)安裝電視，為病人播放其喜愛的電視及音樂節(jié)目，使病人的注意力得到轉(zhuǎn)移，保持良好情緒，從而減輕病人的痛苦，使其保持良好情緒，從而有利于排尿。對于疼痛較重的病人，遵醫(yī)囑給予止痛藥物治療，減輕疼痛，緩解其緊張、焦慮情緒，從而促進(jìn)排尿[7]。

3.2.7 中頻電治療 中頻電治療作用機(jī)理：①膀胱平滑肌在電流的刺激作用下，其肌肉收縮力能顯著增強(qiáng)，與此同時(shí)，電流作用可以刺激神經(jīng)，進(jìn)而增強(qiáng)膀胱逼尿肌的緊張度，松弛痙攣的尿道括約肌，從而促進(jìn)排尿；②中頻電刺激具有促進(jìn)血液循環(huán)的作用，能夠使膀胱頸部水腫減輕或消除，從而恢復(fù)尿路的暢通；③中頻電不停轉(zhuǎn)換的各種參數(shù)的刺激有利于產(chǎn)生促進(jìn)舒適的感覺，從一定程度上起到轉(zhuǎn)移病人對排尿疼痛的恐懼心理，有利于順利解除排尿困難的問題[10]。

3.2.8 行為治療 研究表明基于中醫(yī)經(jīng)絡(luò)穴位理論發(fā)展的中醫(yī)康復(fù)療法，通過一定的按摩手法按壓排尿相關(guān)穴位如關(guān)元穴、石門穴等，有利于解除排尿相關(guān)肌肉的痙攣，促進(jìn)尿液的排出[10,21]。crede手法治療：從病人臍部向恥骨方向用拳頭滾動按摩，注意避免在恥骨上方加壓按摩，以免引起尿液倒流致腎臟損傷。valsava法：先囑病人深吸一口氣，屏氣數(shù)秒，然后縮唇用力做呼氣動作，通過增加腹部壓力，促進(jìn)排尿?？祻?fù)手法與中醫(yī)按摩穴位相結(jié)合：病人平躺，取仰臥位，保持腹部肌肉放松，醫(yī)生可以立于病人左側(cè)，根據(jù)膀胱充盈程度不同，在相關(guān)穴位按壓，如關(guān)元穴、石門穴等。醫(yī)生手掌按壓應(yīng)當(dāng)配合病人的呼吸，在病人呼氣時(shí)壓下，由淺入深，向下、向后按壓，按壓深度以病人能夠耐受為宜。當(dāng)病人感覺到下腹部有明顯的下墜感時(shí)，暫停按壓保持按壓姿勢和位置不變，約0.5～2分鐘，尿液可以自行排出，隨后隨著膀胱充盈部位下降，繼續(xù)向下按壓，直至膀胱全部排空，緩慢抬起手掌，按摩結(jié)束。但應(yīng)注意，類似行為治療需要有專業(yè)知識和技術(shù)的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行操作，以保證治療的有效性及病人的安全。

4 小結(jié)

排尿障礙作為DSA術(shù)后并發(fā)癥，發(fā)生率較高，受到DSA術(shù)前、術(shù)后多方面因素的影響。而目前臨床護(hù)理干預(yù)尚缺乏系統(tǒng)性和整體性。正如全程護(hù)理干預(yù)的理念的提出，將護(hù)理干預(yù)貫穿于病人入院到出院的全程，采用多種干預(yù)手段和形式，可能更利于DSA術(shù)后排尿困難的防治工作[11，12,18]。因此，如何在目前醫(yī)院常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上，構(gòu)建一種標(biāo)準(zhǔn)化、系統(tǒng)化、針對性強(qiáng)、方便易行的全程護(hù)理干預(yù)模式值得進(jìn)行進(jìn)一步的探討、研究和推廣。