李國(guó)煒，王明炯，姜靖茜，奚小土（廣東省中醫(yī)院急診科，廣東 廣州 500；湖南省長(zhǎng)沙醫(yī)學(xué)院中醫(yī)學(xué)院，湖南 長(zhǎng)沙 409）

張仲景在《傷寒論》中對(duì)于結(jié)胸的論述存在著很多難點(diǎn)和疑點(diǎn)，難點(diǎn)一：結(jié)胸到底可下還是不可下？131條：“結(jié)胸者，項(xiàng)亦強(qiáng)，如柔痓狀，下之則和，宜大陷胸丸?！?32條又云：“結(jié)胸證，其脈浮大者，不可下，下之則死。”131條指出結(jié)胸要“下之”，為何132條又云“不可下”？難點(diǎn)二：結(jié)胸?zé)┰甑降姿肋€是不死？133條：“結(jié)胸證悉具，煩躁者，亦死?！倍?34條：“太陽病，脈浮而動(dòng)數(shù)，浮則為風(fēng)，數(shù)則為熱，……胃中空虛，客氣動(dòng)膈，短氣躁煩，心中懊憹，陽氣內(nèi)陷，心下因硬，則為結(jié)胸，大陷胸湯主之。若不結(jié)胸，但頭汗出，余處無汗，劑頸而還，小便不利，身必發(fā)黃也?！?32條和133條互參其中的矛盾不言而喻。筆者認(rèn)為想弄懂這幾個(gè)問題可以從結(jié)胸證的來源入手。

1 結(jié)胸為陽熱經(jīng)少陽所傳而成

查《傷寒論》第131條有云：“病發(fā)于陽，而反下之，熱入因作結(jié)胸；病發(fā)于陰，而反下之，因作痞也。所以成結(jié)胸者，以下之太早故也?！本唧w論證請(qǐng)參考《論小陷胸湯乃“寒實(shí)結(jié)胸”之正劑》[1]一文。并且《諸病源候論·卷之七·傷寒結(jié)胸候》[2]有云：“結(jié)胸者，謂熱毒結(jié)聚于心胸也，此由病發(fā)于陽，而早下之，熱氣乘虛而痞結(jié)不散也。”可見結(jié)胸乃“下之太早”，熱入經(jīng)少陽乘虛而成。這也解釋了128條所描述結(jié)胸的脈象特點(diǎn)，“問曰：病有結(jié)胸，有藏結(jié)，其狀何如？答曰：按之痛，寸脈浮，關(guān)脈沉，名曰結(jié)胸也”。

2 大陷胸丸為涉及太陽少陽的特殊結(jié)胸證

大陷胸丸證是形成在大陷胸湯證之前的一種特殊證候，張仲景的行文也非常特殊，現(xiàn)闡述如下。

2.1 大陷胸丸證涉及太陽

大陷胸丸證涉及太陽風(fēng)邪，本人已經(jīng)在《論“陽明經(jīng)證”乃張仲景不言之言》[3]一文中詳細(xì)論證，此文再補(bǔ)充一個(gè)藥物學(xué)證據(jù)，大陷胸丸方中藥物組成是大陷胸丸證涉及太陽的另一佐證。因大陷胸丸中有杏仁、葶藶子。查《名醫(yī)別錄》[4]杏核條下有云：“味苦，冷利，有毒。主治驚癇，心下煩熱，風(fēng)氣去來，時(shí)行頭痛，解肌，消心下急?！陛闼灒骸按蠛?，無毒……皮間邪水上出，面目腫，身暴中風(fēng)熱痱癢，利小腹?！庇诖丝芍幠茯?qū)風(fēng)邪無疑。此外，大陷胸丸中的杏仁、葶藶可不僅僅針對(duì)風(fēng)邪而設(shè)。太陽少陽兼風(fēng)邪為患而誤用下法，則變證諸多，痙只是其中之一。

2.2 結(jié)胸涉及太陽是否能用下法

仲景在132條明示：“結(jié)胸證，其脈浮大者，不可下，下之則死?！鼻?71條云：“太陽少陽并病，心下硬，頸項(xiàng)強(qiáng)而眩者，當(dāng)刺大椎、肺俞、肝俞，慎勿下之?！苯Y(jié)胸證“脈浮”提示表邪未解，是不能用下法的，而為何涉及表邪的大陷胸丸證又用了下法呢？筆者認(rèn)為其原因有二：①此處結(jié)胸剛成，急則治標(biāo)。②改湯為丸，意在緩下。上文已證大陷胸丸證為病在太陽傳少陽兼風(fēng)邪為患，醫(yī)生用下法之后，患者出現(xiàn)了結(jié)胸又伴隨太陽表邪未解的特殊癥狀——“項(xiàng)亦強(qiáng)，如柔痓狀”。對(duì)于這樣的特殊結(jié)胸證，皆不可用汗法，又不可再貿(mào)然使用下法；此時(shí)，仲景用藥既是非常無奈，又是異常謹(jǐn)慎小心。所以仲景在131條行文“下之則和，宜大陷胸丸”，而不用“下之”“主之”之語，提示對(duì)于大陷胸丸證，仲景雖仍然稱之為“下法”，但實(shí)際功效已經(jīng)類似“和法”；丸者緩也，用丸藥緩攻，更要斟酌使用。

2.3 宋版134條原文有誤

宋版134條原文[5]：“太陽病，脈浮而動(dòng)數(shù)，浮則為風(fēng)，數(shù)則為熱，動(dòng)則為痛，數(shù)則為虛，頭痛發(fā)熱，微盜汗出而反惡寒者，表未解也。醫(yī)反下之，動(dòng)數(shù)變遲，膈內(nèi)拒痛（一云：頭痛即眩），胃中空虛，客氣動(dòng)膈，短氣躁煩，心中懊憹，陽氣內(nèi)陷，心下因硬，則為結(jié)胸，大陷胸湯主之。若不結(jié)胸，但頭汗出，余處無汗，劑頸而還，小便不利，身必發(fā)黃也?！保ū疚臒o特別指出，都是引用宋版《傷寒論》）。而康平古版《傷寒論》[6]對(duì)于此條的論述差異頗大，如下：“太陽病，脈浮而動(dòng)數(shù)（注：浮則為風(fēng)，數(shù)則為熱，動(dòng)則為痛，數(shù)則為虛），頭痛發(fā)熱，微盜汗出而反惡寒者，表未解也。醫(yī)反下之，動(dòng)數(shù)變遲，膈內(nèi)拒痛（旁文：胃中空虛，客氣動(dòng)膈），短氣躁煩，心中懊憹，陽氣內(nèi)陷，心下因硬，則為結(jié)胸，大陷胸湯主之。若不（大）結(jié)胸，但頭汗出，余處無汗，劑頸而還，小便不利，身必發(fā)黃也（宜大陷胸丸）?！睂?duì)于條文的爭(zhēng)議，筆者始終認(rèn)為需從文理和醫(yī)理兩個(gè)方面考證，從文理上看若將注解從134條中挪開，行文流暢清晰，符合仲景行文一貫的風(fēng)格，因?yàn)橹倬皩?duì)于方證是不喜歡解釋病機(jī)的，《傷寒論》中對(duì)于條文病機(jī)的解釋極少。從醫(yī)理上說，結(jié)胸乃太陽病被誤下所導(dǎo)致，即可以成為大陷胸湯證，又可以成為大陷胸丸證，而康平版中的“若不大結(jié)胸”一語也解釋了大陷胸丸證“表證未除，結(jié)胸剛成”的特點(diǎn)，和131條相呼應(yīng)，使得大陷胸丸和大陷胸湯的區(qū)別躍然紙上。所以從文理和醫(yī)理兩方面考慮，筆者認(rèn)為康平古版的134條原文更加符合仲景本義。

2.4 “脈浮”是結(jié)胸形成的過程而不是結(jié)果

對(duì)于132條所云：“其脈浮大者，不可下?！痹凇秱摗け娌豢上虏∶}證治第二十》解釋到：“脈浮大，應(yīng)發(fā)汗，醫(yī)反下之，此為大逆?！币颉懊}浮而大，浮為氣實(shí)，大為血虛?！笨梢娫凇秱摗分杏斜硐冉獗硎遣灰追ㄩT，但是由于“結(jié)胸”形成過程的特殊性——太少并病，熱入而成，導(dǎo)致在大陷胸湯證形成前會(huì)有一個(gè)過渡階段，這個(gè)階段結(jié)胸成而表邪未解。所以筆者認(rèn)為大陷胸丸證的患者脈象應(yīng)當(dāng)有“浮相”，這也解釋了原文140條所云：太陽病，下之……脈浮者，必結(jié)胸……。“脈浮”是結(jié)胸形成過程中的必然表現(xiàn)而不是最終的結(jié)果，所以張仲景在131條中不敢也不能寫出大陷胸丸的脈象特征，因?yàn)闀?huì)和結(jié)胸證的治療原則相矛盾，且仲景在131條提出“下法后”馬上在132條提出警示，其苦心不言而喻，以上論述也回答了本文開篇提出的第一個(gè)問題。

總之，大陷胸丸證的癥狀有：脈浮、頭汗出、項(xiàng)強(qiáng)、小便不利、身黃。

3 大陷胸湯證“煩躁”之辨

大陷胸湯證的來源與大陷胸丸證同，本文開篇已論，不再累述，而想搞明白133和134條文行文中有關(guān)煩躁的矛盾，可以從大陷胸湯證的癥狀入手。

3.1 大陷胸湯證水停存在疑問

大陷胸湯證的水停部位，歷代醫(yī)家爭(zhēng)議不多，原因在于136條的行文。136條云：傷寒十余日，……但結(jié)胸?zé)o大熱者，此為水結(jié)在胸脅也，但頭微汗出者，大陷胸湯主之。而此條“水結(jié)在胸脅也”一語在康平古版《傷寒論》中確為注解，康平古本行文如下[6]：“傷寒十余日。熱結(jié)在里。復(fù)往來寒熱者。與大柴胡湯。但結(jié)胸?zé)o大熱（注：無大熱者，此為水結(jié)在胸脅也），但頭微汗出者。大陷胸湯主之?？梢姾笫勒J(rèn)為大陷胸湯證水停的部位在胸脅從文獻(xiàn)上看是存疑的；那到底大陷胸湯證的“水”停在哪里？李博士將134和135條大陷胸湯的“脈沉而緊、心下硬、心下痛”之癥狀和《金匱要略》木防己湯的條文互參，“膈間支飲，其人喘滿，心下痞堅(jiān)，面色黧黑，其脈沉緊，得之?dāng)?shù)十日，醫(yī)吐下之不愈，木防己湯主之”。最后得出結(jié)論[7]：“而本條大陷胸湯證同樣見‘心下按之石硬’，反映水飲停滯心下所致?！倍P者認(rèn)為，大陷胸湯證的水停部位仍然存疑。

從以上分析再結(jié)合原文134條、135條、137條分析，可以得出大陷胸湯證有如下癥狀：短氣、煩躁、口燥、心下至少腹硬痛、脈沉而緊、頭微汗出、潮熱。

3.2 結(jié)胸與臟結(jié)的鑒別

3.2.1 臟結(jié)的癥狀特點(diǎn)仲景對(duì)于臟結(jié)的論述條文如下，128條：“問曰：病有結(jié)胸，有藏結(jié)，其狀何如？答曰：按之痛，寸脈浮，關(guān)脈沉，名曰結(jié)胸也?！?29條云：“何謂藏結(jié)？答曰：如結(jié)胸狀，飲食如故，時(shí)時(shí)下利，寸脈浮，關(guān)脈小細(xì)沉緊，名曰藏結(jié)。舌上白苔滑者，難治。”而130條云：“藏結(jié)無陽證，不往來寒熱（一云寒而不熱），其人反靜，舌上胎滑者，不可攻也?！?30條經(jīng)文說明藏結(jié)一證不涉及“陽證”，為寒證,“其人反靜”一語是為了鑒別結(jié)胸“煩躁”。167條：“病脅下素有痞，連在臍傍，痛引少腹，入陰筋者，此名藏結(jié)。死?！笨梢娕K結(jié)的癥狀有：下利，飲食如故，脅下痞，少腹痛，白滑苔。臟結(jié)的來源是脅下“素有痞”，癥狀特點(diǎn)是“無陽證”，治法上不可用攻下之法。

3.2.2 結(jié)胸與臟結(jié)的鑒別仲景在128條和129條提出了結(jié)胸與臟結(jié)的鑒別（見3.2.1）。顯然二者在脈象上很難鑒別開來，而“舌上白苔滑者”也不能成為二者的鑒別點(diǎn)。第139條有云：“太陽病，二三日……此本有寒分也。反下之，若利止，必作結(jié)胸?！笨芍藯l病機(jī)為，因太陽病二三日，故表證未解，水飲寒痰結(jié)于心下，醫(yī)生用下法而成結(jié)胸。面對(duì)“此本有寒分也”的結(jié)胸患者存在“舌上白苔滑”也是不無可能。既然舌象、脈象都不能鑒別，那只能從癥狀上去找區(qū)別點(diǎn)了，第129條藏結(jié)，仲景提到“如結(jié)胸狀，飲食如故，時(shí)時(shí)下利”，筆者不禁順經(jīng)文而反推之，結(jié)胸的患者飲食如何？是否有下利？

3.2.2.1 結(jié)胸證患者存在“飲食不消”之證查《備急千金要方》[8]：陷胸湯方，治胸中心下結(jié)積，食飲不消。大黃、栝蔞實(shí)、黃連（各二兩） ，甘遂（一兩）上四味咀，以水五升，煮取二升五合，分三服。根據(jù)筆者提出的經(jīng)方研究的三個(gè)必然規(guī)律[9]，可推出結(jié)胸證的患者當(dāng)有“飲食不消”之證。

3.2.2.2 結(jié)胸證下利乃病危之象查139條：“太陽病，二三日，不能臥，但欲起，心下必結(jié)，脈微弱者，此本有寒分也。反下之，若利止，必作結(jié)胸，未止者，四日復(fù)下之；此作協(xié)熱利也?！笨梢娊Y(jié)胸證的患者應(yīng)無“下利”一證。為何150條又云“太陽、少陽并病，而反下之，成結(jié)胸；心下硬，下利不止，水漿不下，其人心煩”？筆者認(rèn)為此條所云結(jié)胸“下利不止”是結(jié)胸的一個(gè)特例，150條中的患者出現(xiàn)“下利不止，水漿不下，其人心煩”之證，已有病危之勢(shì)。何以知之？從133條“結(jié)胸證悉具，煩躁者亦死”可知。而結(jié)胸一證本為“熱毒結(jié)聚于心胸也”。心胸被熱毒結(jié)聚本應(yīng)亦有“煩躁”一證。為了與133條中“結(jié)胸證悉具，煩躁者亦死”相鑒別，仲景在134條中行文“太陽病，脈浮而動(dòng)數(shù)……表未解也。醫(yī)反下之……短氣躁煩，心下因硬，則為結(jié)胸，大陷胸湯主之……”，而并非“煩躁”。簡(jiǎn)而言之：結(jié)胸證患者煩躁既是最終的結(jié)果又是發(fā)病的過程。仲景如此煞費(fèi)苦心的行文，是為了以警后學(xué)。這也回答了我開篇提出的第二個(gè)問題。

綜合以上分析，得出臟結(jié)和結(jié)胸的鑒別點(diǎn)為：無陽證，下利，飲食如故。相同點(diǎn)為：心下至少腹硬痛。特別值得指出的是“無陽證、下利、飲食如故”，單獨(dú)一點(diǎn)都不能獨(dú)立鑒別臟結(jié)與結(jié)胸。因?yàn)楹畬?shí)結(jié)胸一證熱像也不明顯，仲景行文“無熱證”，臨床上必須綜合分析，才能避免誤判。

4 結(jié)語

由于結(jié)胸一證的復(fù)雜性和矛盾性，仲景在131條的大陷胸丸證的論述中省略了“脈浮”一證，又在134條大陷胸湯證條文中將“煩躁”寫為“燥煩”，仲景如此行文的原因主要有兩點(diǎn)，一是為了避免行文的矛盾；二是為了警醒后學(xué)，避免后學(xué)者誤讀，實(shí)在是迫不得已而為之，醫(yī)圣之苦心，非勤思者不能知曉。總之“結(jié)胸”一證還值得大家深入探討。