徐雙景，羅 艷

（江蘇省昆山康復(fù)醫(yī)院神經(jīng)康復(fù)科，江蘇 蘇州 215300）

對于缺血性腦卒中患者而言，共15～20%的患者是心源性腦栓塞，特別是對于年齡低于45周歲的患者而言，這一比例更大，共23～36%。引發(fā)心源性腦栓塞的各類病因主要就包括了心肌梗死、心房纖顫、心瓣膜病、擴(kuò)張性心肌病等。心房粘液瘤指的是一種十分普遍的原發(fā)性心臟腫瘤，其占了心臟良性腫瘤的70%還多。心臟粘液瘤會(huì)出現(xiàn)在心臟各個(gè)心腔中，但是，高于75%的來自于左心房，大多會(huì)累及到青年或是中年人群，共20%-45%的患者首發(fā)癥狀是栓塞，而其中，共50%的是腦栓塞。另外，還可以表現(xiàn)為腎臟栓塞、心臟栓塞、皮膚疾病、外周血管栓塞、動(dòng)脈瘤等[1]。而心房粘液瘤致腦栓塞在臨床中較為少見，為此，本文詳細(xì)介紹此病發(fā)病后的診治經(jīng)過及康復(fù)治療一例，希望給臨床及康復(fù)醫(yī)師提供更多的幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料

這名患者為女性，年齡為38歲，患者于2019年2月5日的09:00突發(fā)右側(cè)肢體無力，言語不能，繼而意識(shí)喪失，二便失禁。家人將患者急送至昆山第一人民醫(yī)院進(jìn)行就診，急查頭顱CT未見明顯的出血灶，為了進(jìn)一步進(jìn)行診治，轉(zhuǎn)至蘇州大學(xué)第一附屬醫(yī)院，查體：嗜睡，運(yùn)動(dòng)性失語，雙側(cè)瞳孔等大，光敏，眼球活動(dòng)可，右側(cè)鼻唇溝稍淺，伸舌偏右，頸軟，右側(cè)肢體肌力為0級(jí)，右側(cè)病理征呈陽性。既往否認(rèn)有“高血壓病、糖尿病”的疾病史，在排除相關(guān)的禁忌癥后，予以標(biāo)準(zhǔn)計(jì)量的rt-pa（40 mg）溶栓處理，后急查頭顱CTA+CTP示左側(cè)前動(dòng)脈A1段中遠(yuǎn)段及A2段近端次全閉合，右側(cè)椎動(dòng)脈纖細(xì)，考慮變異，左側(cè)大腦前動(dòng)脈供血區(qū)灌注異常，右側(cè)丘腦陳舊性腔梗，給予全腦血管數(shù)字剪影（DSA）+動(dòng)脈取栓術(shù)(包括髂動(dòng)脈)，在術(shù)后，予以脫水、降低顱壓、營養(yǎng)神經(jīng)、保護(hù)胃腸道、預(yù)防感染等方面的治療。實(shí)驗(yàn)室檢查：在入院后，查肝功能、腎功能、血脂、電解質(zhì)、大便常規(guī)都未見明顯的異常。凝血功能：D-2聚體：16.27 mg/L，纖維蛋白降解產(chǎn)物：48.76 mg/L，心肌酶譜：乳酸脫氫酶459.3 U/L，血常規(guī)：白細(xì)胞12.22 ±109/L，中性粒細(xì)胞10.84 ±109/L，尿常規(guī)：酮體2+，蛋白質(zhì)1+；在術(shù)后，復(fù)查頭顱MR示左側(cè)額頂葉、左側(cè)基底節(jié)、右側(cè)半卵圓中心急性及亞急性腦梗，左側(cè)丘腦及右側(cè)小腦半球軟化灶。頸動(dòng)脈超聲：左側(cè)頸動(dòng)脈球部斑塊形成，雙下肢動(dòng)靜脈血流通暢。在2月11日，心臟彩超提示有粘液瘤的可能，室間隔膜部瘤，心電圖示II、III、aVF、V4-V6導(dǎo)聯(lián)T波倒置，于2月25日在全麻下行左房粘液瘤切除術(shù)，在術(shù)后，口服“地高辛、螺內(nèi)酯、倍他樂克、阿司匹林片”進(jìn)行治療；復(fù)查心臟彩超：EF：58%，未見明顯的異常。在出院時(shí)，遺留左側(cè)肢體活動(dòng)不利，言語不清，至昆山康復(fù)院進(jìn)行康復(fù)治療。

1.2 方法

在入院后，進(jìn)行專科檢查：患者的神經(jīng)，精神可，步入病房，胸部前正中心線可見一個(gè)約15cm的手術(shù)傷口，無紅腫滲出。言語不清，言語不流暢，計(jì)算能力減退，右側(cè)鼻唇溝淺，伸舌右偏。右側(cè)肢體Brunnstrom分級(jí)：上肢-手-下肢為Ⅴ～I(xiàn)V～Ⅵ級(jí)。雙側(cè)上肢外展70°主動(dòng)及被動(dòng)活動(dòng)肩關(guān)節(jié)時(shí)出現(xiàn)疼痛，右上下肢淺感覺減退，右上肢位置覺減退，右下肢位置覺正常。右側(cè)巴氏征呈陰性。Barthel指數(shù)為80分?；贗CR的康復(fù)評(píng)定：（1）結(jié)構(gòu)與功能：右上下肢感覺減退，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)限制，右上肢肌力3+，心功能II級(jí)；（2）運(yùn)動(dòng)與參與：進(jìn)餐、穿衣、洗澡部分受限，語言交流障礙。康復(fù)治療方案：（1）心臟康復(fù)（冠心病運(yùn)動(dòng)康復(fù)高危組）：以有氧運(yùn)動(dòng)（比如，慢走、打太極、爬樓梯等）為主，以抗阻為輔，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度以CPET（心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)）中的AT（無氧代謝閾值）時(shí)的功率為目標(biāo)。（2）上肢力量訓(xùn)練，在肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍內(nèi)，完成上肢抓物抬舉。（3）作業(yè)療法：訓(xùn)練患者自己進(jìn)餐、穿衣、洗澡，促進(jìn)手的精細(xì)活動(dòng)恢復(fù)。（4）言語訓(xùn)練：通過命名、朗讀、交流、問答等訓(xùn)練，促進(jìn)語言功能恢復(fù)。（5）物理療法：中頻及水療促進(jìn)感知覺恢復(fù)，重復(fù)經(jīng)顱磁刺激改善大腦高級(jí)腦功能（右側(cè)額下回三角區(qū)）及上肢功能（右側(cè)初級(jí)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)區(qū)），高壓氧營養(yǎng)腦神經(jīng)。（6）針灸治療：促進(jìn)感覺運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)。在經(jīng)過2個(gè)月的康復(fù)治療后，患者的手術(shù)傷口愈合良好，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)無受限，心功能I級(jí)，偏癱側(cè)Brunnstrom分級(jí)：上肢-手：Ⅵ～Ⅴ，言語交流基本上無障礙。Barthel指數(shù)為100分，完全能夠自理。

2 分析討論

在本研究中，該患者為中年女性，無高血壓、糖尿病、高血脂、房顫等疾病史，在入院后，查D2聚體偏高、心電圖異常、心肌酶異常，不排除有心源性栓塞，進(jìn)一步心超檢查提示有心房粘液瘤。粘液瘤一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，就要立即進(jìn)行切除治療。針對患者粘液瘤所引起的心功能障礙以及術(shù)后致心肺耐力下降，還有腦栓塞引起的偏癱和失語的具體情況來制定出個(gè)性化康復(fù)方案，恢復(fù)效果明顯，患者平時(shí)的生活完全能夠自理。

心臟粘液瘤是成年人中最為常見的一種心臟良性腫瘤，雖然其是良性腫瘤，但是，由于起病隱匿，生長部位較為特殊，臨床表現(xiàn)十分復(fù)雜，容易出現(xiàn)漏診及誤診，再加上腫瘤整體的結(jié)構(gòu)松散，容易破碎，不僅會(huì)引起栓塞，還可在腦血管和周圍血管上皮繼續(xù)生長，破壞血管壁而形成血管瘤，常常表現(xiàn)為“惡性”。心臟粘液瘤的臨床表現(xiàn)為血流動(dòng)力學(xué)改變、全身表現(xiàn)、周圍血管栓塞三大癥[2]。其中，心臟粘液瘤所致腦栓塞的發(fā)生率約18%，以左房粘液瘤最為多見，左房粘液瘤致青年腦梗死約占2%，且臨床中女性多于男性。有研究表明，栓塞事件主要與房顫間密切相關(guān)[3]。超聲心動(dòng)圖檢查是判斷腫瘤大小、類型、解剖定位及瓣膜異常的一種有效診斷工具。而核磁共振（MRI）是鑒別左房粘液瘤和惡性腫瘤的首選影像學(xué)檢查方法?；颊咴诖_診后，應(yīng)盡早進(jìn)行手術(shù)切除，且切除的瘤體應(yīng)力求完整、徹底[4]。但是，心臟黏液瘤的切除不能夠完全消除腦動(dòng)脈瘤延遲所形成的危險(xiǎn)。多點(diǎn)、多腔室分布和左心房非常規(guī)位置起源的非典型心臟粘液瘤更易復(fù)發(fā)。本病的單蒂復(fù)發(fā)率為3.0%，因此，建議患者至少要在手術(shù)結(jié)束后的3年至6年內(nèi)，每年都做一次超聲心動(dòng)圖檢查。在康復(fù)的過程中，尤其應(yīng)注意心功能及心律失常，心功能障礙通常是心房粘液瘤的主要癥狀，患者很有可能會(huì)以猝死告終。心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)通過提高心排出量，改善左心室重構(gòu)，改善左室射血分?jǐn)?shù)及左心室舒張末期容量，降低血漿神經(jīng)激素水平，改變骨骼肌組織學(xué)特點(diǎn)和抗炎作用等，以發(fā)揮出整體功能的作用。從而改善心臟病患者的心肺功能、運(yùn)動(dòng)耐力和生活質(zhì)量。對因?yàn)榱鏊撀涠鴮?dǎo)致的血管栓塞所引起的偏癱、失語等神經(jīng)功能缺損或是肢體功能障礙，需進(jìn)行必要的康復(fù)鍛煉及生活護(hù)理[5]。其中，重復(fù)經(jīng)顱磁刺激不僅能夠促進(jìn)語言網(wǎng)絡(luò)重塑，實(shí)現(xiàn)語言康復(fù)，還能夠重建跨胼胝體抑制平衡，改善兩側(cè)大腦半球間的興奮性平衡，從而改善患者的上肢運(yùn)動(dòng)功能。由此可見，心房粘液術(shù)致腦栓塞的臨床及康復(fù)治療比較復(fù)雜，其涉及到了多個(gè)學(xué)科，多個(gè)領(lǐng)域，及時(shí)診斷，盡早手術(shù)，定期復(fù)查，針對性康復(fù)。