甘玲麗，吳麗花*，王康娃，何書玲，佟新陽

（1.海南醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院心血管病醫(yī)院心外科，海南 ?？?570100；2.海南醫(yī)學院國際護理學院，海南 ?？?570100）

1 臨床資料

患兒男性，7歲，體重18kg,身高125 cm，因“發(fā)現(xiàn)口唇、甲床發(fā)紺6年余”就診。查體：口唇、甲床發(fā)紺，胸骨左緣3～4肋間聞及3/6級收縮期粗糙樣雜音，四肢末端查及杵壯指（趾）；血氣分析提示：pCO2:36.40 mmHg，pO2：49.00 mmHg，cTHb：18.60 g/L，sO2：81.70%；術前心臟彩超提示：心臟右移位，法洛四聯(lián)癥，三尖瓣少量反流；術前胸部CT提示：左側胸腔混合密度影，考慮為膈疝，其為腸管及腸系膜結構；心導管造影提示：右室流出道中-重度狹窄，主肺動脈直徑約18 mm，右肺動脈約13 mm，左肺動脈約11 mm；膈肌處降主動脈約11 mm；左側胸腔內從肺尖至膈水平見大量含氣的結腸影，左肺動脈分支受疝入胸腔的腸管壓迫，心臟受壓向右側推擠；余各項術前檢查未查及明顯異常。

2 外科治療與圍手術期護理

2.1 術前護理

指導患兒多飲水，防止血液過于濃縮，吸氧2 L/分鐘，每次2小時，3次/日，同時做好監(jiān)測吸氧的時間及效果。適當限制患兒活動，避免劇烈活動，以免發(fā)生缺氧發(fā)作。密切觀察患兒腹部情況及消化道癥狀，如嘔吐、排便等情況，判斷患兒有無腸梗阻。

2.2 手術方法

胸部正中開胸建立體外循環(huán)，淺低溫，經(jīng)右房切口暴露并修補室間隔缺損，經(jīng)右室流出道切口疏通右室流出道并用心包補片擴大右室流出道；患兒手術過程順利，術中發(fā)現(xiàn)合并2 mm卵圓孔未閉，予以縫閉。

2.3 術后護理

2.3.1 呼吸道的管理

患兒術后常規(guī)使用呼吸機輔助呼吸，使用SIMV模式，參數(shù)設置為：VT：180 mL，f：20次/分，F(xiàn)iO2:60%，PEEP：2cmH2O，吸/呼比1:2。使用呼吸機期間，保持氣道通暢，根據(jù)患兒痰液情況決定吸痰頻率，防止痰液堵塞氣道。吸痰時，由醫(yī)生、護士雙人配合，醫(yī)生往氣管導管內注入2～3 mL滅菌注射用水，用簡易呼吸氣囊進行膨肺，使肺內痰液稀釋、松動，護士易于吸出痰液。吸痰過程中嚴格執(zhí)行無菌操作，吸痰前后觀察患兒面色、血氧飽和度，防止擠壓簡易呼吸氣囊用力過大導致氣胸，吸痰前后聽診肺部痰鳴音。待患兒循環(huán)穩(wěn)定，清醒后，四肢肌力恢復，每30分鐘減少4次呼吸機呼吸頻率，減少至10次/分鐘，脫機觀察30分鐘，查血氣分析結果滿意，給予拔除氣管導管，改用面罩吸氧4 L/min，并仔細觀察患兒呼吸頻率、血氧飽和度、口唇以及胸廓等體征的變化。拔管后1小時復查血氣分析結果滿意，改用鼻導管吸氧2L/min，定時給予霧化吸入，拍背，指導患兒有效咳嗽、咳痰，必要時予吸痰，防止痰液堵塞氣道。

2.3.2 循環(huán)系統(tǒng)的護理

由于TOF術后易發(fā)生低心排綜合征、心臟壓塞等并發(fā)癥，所以術后維持血流動力學的穩(wěn)定相當重要。

2.3.3 引流管的護理

患兒術后引流管包括心包、縱隔引流管、胃管、尿管。術后保持引流管通暢，定時擠壓負壓腔，保證有足夠的負壓利于引流，防止心臟壓塞、胸腔積液。密切觀察心包、縱隔引流液的顏色、量、溫度，當顏色鮮紅，溫度高，濃稠，大于4 ml/（kg.h）持續(xù)3小時后或引流液突然中止等情況時，及時報告醫(yī)生并做好二次開胸的準備。留置胃管期間，進行胃腸減壓，保持胃管通暢，防止胃內容物反流誤吸，以及減輕胃腸道內積氣對肺的壓迫。同時觀察胃液的顏色、量、性質，如有咖啡色或血性的液體引出，應考慮是否發(fā)生疝嵌頓而引起胃腸壞死或應激性潰瘍。

2.3.4 保持正確體位

術后使用呼吸機輔助通氣時，采取頭偏高臥位，床頭抬高30°，有效預防呼吸機相關性肺炎的發(fā)生。撤除呼吸機后取半坐臥位，借助重力作用的影響使膈肌和腹部臟器位置向下，從而緩解了對胸腔臟器的壓迫。采取正確的體位對傷口愈合以及呼吸功能改善都有著十分積極的作用，護理中將患兒的床頭抬高30°～40°。

3 結 果

患兒于2019年5月15日在全麻體外循環(huán)下行法洛四聯(lián)癥+卵圓孔閉合術。手術時間為3小時57分鐘，體外循環(huán)為100分鐘，術畢返回心外科監(jiān)護室，術日當晚給予拔除氣管導管，術后第二天轉回普通病房，術后第12天順利康復出院。

4 結 論

復雜心臟病合并先天性膈疝，嚴重威脅患兒的身心健康，手術是臨床治療的主要方式，該類手術復雜，創(chuàng)傷大，術后易發(fā)生各種并發(fā)癥，護理難度高，護理的質量直接影響患兒的術后康復，所以在護理此類病人時，要求護士全面了解患兒情況，綜合分析病情，制定合理的護理計劃，針對不同個體的情況，采取個性化的護理技巧，加強對并發(fā)癥的觀察，確保術后安全。