宋薇

（武漢亞洲心臟病醫(yī)院，湖北 武漢 430022）

主動脈瓣狹窄在老年人群中有著很高的發(fā)病率，病因多為退行性主動脈瓣硬化。 近年來，由于我國老齡化的加劇，發(fā)病率越來越高。 常見的類型是鈣化性主動脈瓣狹窄。 據(jù)報道，75～85 歲發(fā)病率為4%，＞85 歲發(fā)病率為6%[1]。 主動脈瓣置換術(shù)是重度主動脈瓣狹窄患者的治療方法。 我院采用微創(chuàng)瓣膜置換技術(shù)——經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣膜植入術(shù)（transcatheter aortic valve implantation，TAVI）治療重度主動脈瓣狹窄患者獲得較好的效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 我院 2016 年 2 月至 2019 年 2 月共完成 TAVI 手術(shù) 49 例，男 28 例，女 21 例，年齡 68～87 歲。其中，經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）后 2 例，永久起搏器植入術(shù)后2 例，腎臟移植術(shù)后1 例，合并冠心病2 例，合并糖尿病9 例，合并高血壓15 例，慢性阻塞性肺疾病3 例。

1.2 手術(shù)方法 采用全身麻醉。 手術(shù)途徑：經(jīng)頸動脈途徑2 例，經(jīng)右股動脈逆行47 例。 術(shù)中經(jīng)雙側(cè)股動脈穿刺，并于右頸內(nèi)靜脈置入臨時起搏電極，在快速右心室起搏（180 次/分）條件下，經(jīng)特制超硬導(dǎo)絲將人工心臟瓣膜送至主動脈瓣水平， 在升主動脈瓣造影指導(dǎo)下準(zhǔn)確定位釋放。 人工心臟瓣膜釋放完畢立即行主動脈根部造影，評估瓣膜置入位置是否良好，并經(jīng)食道超聲或經(jīng)胸心臟超聲判斷人功瓣膜功能情況。 術(shù)后常規(guī)拔除右側(cè)股動脈鞘管，行外科血管縫合術(shù)或使用血管封堵器閉合血管， 保留左側(cè)股動脈鞘，彈力繃帶加壓包扎。保留右側(cè)頸內(nèi)靜脈置管及臨時起搏電極，術(shù)畢轉(zhuǎn)入CCU 病房監(jiān)護(hù)和治療。

1.3 轉(zhuǎn)歸 1 例患者麻醉誘導(dǎo)時心臟驟停， 持續(xù)CPR下完成手術(shù)，3 例發(fā)生傷口相關(guān)并發(fā)癥，3 例術(shù)后出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯， 其中1 例術(shù)后植入永久起搏器，3例患者術(shù)后發(fā)生心房顫動，1 例術(shù)后發(fā)生室顫， 經(jīng)電除顫后轉(zhuǎn)為竇性心律，1 例術(shù)后出現(xiàn)胸悶癥狀。 本組49 例患者均完成TAVI 手術(shù)后順利出院，CCU 住院日 2～6 天，總住院日 8～39 天。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 術(shù)前評估 組建TAVI 多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，該團(tuán)隊(duì)由心臟內(nèi)科、心臟外科、介入科、心臟超聲科、影像科、麻醉科、心血管專科護(hù)士共同組成。 術(shù)前召開多學(xué)科會議，各部門匯報患者術(shù)前資料，通過超聲、影像結(jié)果評估主動脈瓣瓣環(huán)大小、主動脈根部及血管情況，升主動脈直徑、鈣化情況、冠狀動脈高度及外周血管的情況，共同確定手術(shù)方案及術(shù)后護(hù)理注意事項(xiàng)。 對患者進(jìn)行詳盡的術(shù)前評估， 包括過敏史、睡眠、飲食、心理、大小便習(xí)慣、異常檢驗(yàn)檢查值等，常規(guī)進(jìn)行生活自理能力評估、皮膚高危、營養(yǎng)高危、跌倒高危篩查。

2.1.2 術(shù)前宣教 術(shù)前由TAVI 護(hù)理小組成員進(jìn)行術(shù)前訪視宣教，通過視頻使患者及家屬了解手術(shù)經(jīng)過，并強(qiáng)調(diào)術(shù)后均有專人護(hù)理、觀察病情等，有效地緩解患者及家屬緊張情緒。 術(shù)前一日術(shù)者、麻醉科醫(yī)生及手術(shù)室護(hù)士到患者床邊進(jìn)行訪視，自我介紹，告知患者手術(shù)過程中需要配合的注意事項(xiàng)。 使患者有所了解， 以增加其信心。 術(shù)前晚遵醫(yī)囑酌情給予鎮(zhèn)靜藥物，保證患者充分休息。

2.1.3 術(shù)前病情觀察 術(shù)前以改善患者心肺功能為主，觀察并記錄患者的生命體征、出入量、主訴。 評估患者心功能的情況，根據(jù)心功能情況調(diào)整出入量。 必要時遵醫(yī)囑給予強(qiáng)心、利尿、補(bǔ)鉀等對癥處理，調(diào)整患者術(shù)前心功能。 本組49 例術(shù)前均有不同程度心功能不全癥狀，準(zhǔn)確記錄24 h 出入量并進(jìn)行容量管理，每日測量體重，檢查身體水腫情況，監(jiān)測夜間呼吸情況。 病情允許時在心衰?？谱o(hù)士的指導(dǎo)下進(jìn)行心衰有氧康復(fù)訓(xùn)練， 活動量根據(jù)患者心功能情況制定不同康復(fù)訓(xùn)練計劃。

2.1.4 完善術(shù)前準(zhǔn)備 按照全麻手術(shù)進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)前 6 h 禁食，4 h 禁飲。 按心外科術(shù)前常規(guī)備皮。 術(shù)前1 日給予洗必泰擦浴。指導(dǎo)患者練習(xí)呼吸、咳嗽、床上排尿、排便等。 完善術(shù)前各種化驗(yàn)檢查項(xiàng)目。

2.2 術(shù)中護(hù)理 手術(shù)在全麻下進(jìn)行，術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測患者心電、血壓、血氧飽和度、臨時起搏器感知及起搏功能，及時發(fā)現(xiàn)心律失常、心包填塞等致命并發(fā)癥。經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣植入術(shù)前，為防止術(shù)中室顫，常規(guī)粘貼一次性多功能除顫電極片，連接除顫儀，做好隨時除顫準(zhǔn)備。 備好急救藥品，如腎上腺素、多巴胺、阿托品等，備好心包穿刺用物。 本組1 例患者在麻醉誘導(dǎo)時突發(fā)心臟驟停，在持續(xù)CPR 下完成手術(shù)，術(shù)后康復(fù)出院。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 術(shù)后監(jiān)護(hù) 嚴(yán)格病房消毒，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，所有進(jìn)入房間的人員戴口罩、帽子，備好物品，包括有創(chuàng)呼吸機(jī)，除顫儀，監(jiān)護(hù)儀，搶救車，微量泵，臨時起搏器等。 觀察心律、心率、血壓、CVP、氧飽和度、末稍循環(huán)情況。 TAVI 術(shù)后較術(shù)前相比主動脈瓣口面積增大，血流動力學(xué)明顯改善，加上術(shù)前長期心衰、心室肥厚、禁食水、手術(shù)中麻醉、失血、心臟無輸出狀態(tài)容易導(dǎo)致低心排綜合征[2]。 因此術(shù)后早期快速補(bǔ)液是TAVI 術(shù)后糾正低心排綜合征的關(guān)鍵。 術(shù)后記錄每小時出入量，量出為入，補(bǔ)液原則是先輸膠體后晶體液維持，24 h 補(bǔ)液總量 2 000～3 000 mL，術(shù)后 2 h 內(nèi)達(dá)補(bǔ)液總量的1/2。 但具體補(bǔ)液量及補(bǔ)液速度每例患者有個體差異，根據(jù)術(shù)中失血量、CVP、BP、肺部聽診情況、 尿量等隨時調(diào)整輸液速度。 血壓及CVP 同時監(jiān)測， 可及時反映循環(huán)功能。 當(dāng)患者CVP＞10 cmH2O（1 cmH2O＝0.098 kPa）、心率＜100 次/分、平均動脈壓75 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）、末稍溫暖、尿量充足者，表示血容量已補(bǔ)足。

2.3.2 氣道護(hù)理 本組49 例患者術(shù)后均使用有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，使用呼吸機(jī)時保持氣道通暢，聽診肺部情況予以吸痰，促進(jìn)痰液排出，觀察痰液的顏色、量及性狀。 患者麻醉清醒后評估患者拔除氣管插管指征，給予充分吸痰后盡早拔管。 拔管后保持床頭抬高35°～45°角，促進(jìn)患者排痰，行肺部體療，密切觀察術(shù)后有無咳嗽，咳痰情況，監(jiān)測血象及體溫變化，防止呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生。 本組49 例患者術(shù)后1.5～4 h 內(nèi)順利拔除氣管插管，3 例患者既往合并慢性阻塞性肺疾病，術(shù)后給予霧化吸入等對癥治療。 本組患者無呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生。

2.3.3 傷口護(hù)理 因手術(shù)中使用的鞘管直徑粗大、穿刺點(diǎn)多，且存在外科縫合傷口或使用封堵器，術(shù)后發(fā)生傷口并發(fā)癥的概率會明顯增加， 需與介入護(hù)士詳細(xì)交接雙下肢患側(cè)傷口情況， 并做好術(shù)后傷口觀察及護(hù)理。 術(shù)后傷口常規(guī)砂袋壓迫2 h，制動24 h，12 h內(nèi)不宜翻身或坐起，12 h 后根據(jù)傷口情況給予翻身，以緩解長期制動引起的不適。48 h 換藥。傷口密切觀察對于及時發(fā)現(xiàn)傷口相關(guān)并發(fā)癥至關(guān)重要， 本組患者要求術(shù)后第1 小時內(nèi)每15 min 觀察1 次，術(shù)后2～4 h 每 30 min 觀察 1 次， 之后每小時觀察 1 次直至24 h。每次巡視均觀察傷口有無出血、血腫，雙下肢皮溫、皮色、足背動脈搏動，下肢給予被動按摩，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。 本組3 例患者發(fā)生傷口相關(guān)并發(fā)癥，1 例術(shù)后1 h 內(nèi)發(fā)生傷口出血，護(hù)士及時發(fā)現(xiàn)，給予重新加壓包扎后未再出血。 1 例假性動脈瘤，傷口周圍出現(xiàn)腫脹， 解除制動后再次加壓包扎后腫脹較前消退。 1 例右股動脈穿刺處竇道，傷口周圍出現(xiàn)腫脹及分泌物，醫(yī)生每日傷口換藥，出院時傷口愈合良好。

2.3.4 并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

2.3.4.1 腦卒中 腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作是TAVR 術(shù)后的常見并發(fā)癥之一。來自Core Valve 的注冊試驗(yàn)顯示， 在TAVR 術(shù)后有2.8%的患者在30 天內(nèi)發(fā)生了腦卒中， 在1 年內(nèi)有5.0%的患者發(fā)生了腦卒中[3]。 因此術(shù)后護(hù)士密切觀察患者的神志、瞳孔，觀察肢體感覺及活動情況，尤其在患者全麻未清醒時，患者無法做出正確應(yīng)答， 可通過鎮(zhèn)靜評分表評估患者鎮(zhèn)靜情況。 為了區(qū)分麻醉蘇醒延遲或神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥， 醫(yī)護(hù)人員必要時可通過神經(jīng)系統(tǒng)查體做出正確判斷，以免延誤病情。 若出現(xiàn)呼之不應(yīng)、壓眶返射無反應(yīng)、瞳孔對光反射遲鈍時，應(yīng)高度警惕腦卒中，應(yīng)立即行頭顱CT 檢查，明確有無腦血管意外。 本組患者均未出現(xiàn)此并發(fā)癥。

2.3.4.2 心律失常 心律失常并發(fā)癥主要包括房室傳導(dǎo)阻滯和心房顫動。 其發(fā)生機(jī)制可能為瓣膜支架對房室結(jié)及希氏束壓迫導(dǎo)致其炎性水腫所致。 本組2例患者在術(shù)前先完成永久起搏器植入，其余47 例患者均經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈置入臨時起搏電極， 術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測心率（律），發(fā)現(xiàn)異常及時告知醫(yī)生并做床旁心電圖，術(shù)后1 周內(nèi)每日行心電圖檢查，觀察臨時起搏器工作狀態(tài)。 妥善固定臨時起搏器導(dǎo)線，防止電極移位，每日更換穿刺部位貼膜。 本組3 例患者術(shù)后發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯， 其中2 例分別于術(shù)后第4～5 天恢復(fù)竇性心律，另1 例術(shù)后持續(xù)Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，完全性左束支傳導(dǎo)阻滯，植入永久起搏器預(yù)后良好。 3 例患者術(shù)后發(fā)生心房顫動， 經(jīng)藥物治療后轉(zhuǎn)為竇性心律。 1 例術(shù)后發(fā)生室顫，經(jīng)電除顫后轉(zhuǎn)為竇性心律。

2.3.4.3 瓣周漏 TAVI 術(shù)后患者都會出現(xiàn)不同程度的瓣周漏[4]。 術(shù)后每日通過床旁超聲檢查評估患者心功能情況，人工瓣膜是否正常，是否存在瓣周漏，對于少量瓣周漏可以不用特殊處理， 如出現(xiàn)中到大量的瓣周漏則應(yīng)積極處理。 每日動態(tài)記錄超聲結(jié)果并交班。本組術(shù)后13 例輕度反流，3 例輕、中度反流，經(jīng)臨床觀察未給予特殊處理，均順利出院。 對于存在瓣周漏的患者， 出院后1 個月、3 個月及6 個月定期返院復(fù)查超聲，并告知患者如出現(xiàn)心悸、頭暈、易疲勞感等不適癥狀隨時到醫(yī)院就診。

2.3.4.4 急性腎功能損傷 術(shù)后急性腎損傷發(fā)生原因包括：主動脈瓣嚴(yán)重狹窄患者腎灌注量不足，或既往有糖尿病、高血壓病及慢性腎臟疾病等病史，及術(shù)后輸血等[5]。 為了防止術(shù)后發(fā)生急性腎功能損傷，對于腎功能異常者，術(shù)前及術(shù)后可采取水化治療，靜脈滴注液體給予適量補(bǔ)液；術(shù)中要求術(shù)者熟練操作手術(shù)，減少術(shù)中造影劑用量以降低藥物對腎臟的損害；術(shù)中低血壓也會造成腎臟損害， 因此術(shù)中應(yīng)防止降壓過度，而術(shù)后應(yīng)維持血壓在正常范圍內(nèi)，以保證腎動脈灌注。術(shù)后24 h 內(nèi)每小時監(jiān)測尿量，次日復(fù)查腎功能，術(shù)后4 h 尿量如小于800 mL 及時報告醫(yī)生給予處理。 本組術(shù)后無急性腎功能損傷發(fā)生。

2.3.4.5 冠狀動脈阻塞 發(fā)生冠狀動脈阻塞常見原因是新的人工瓣膜置入后， 原主動脈瓣鈣化的結(jié)節(jié)或瓣葉阻塞冠狀動脈開口所致[6]。 因此術(shù)前通過超聲、影像結(jié)果測量其冠狀動脈口的解剖， 以及主動脈瓣鈣化程度至關(guān)重要。 術(shù)后觀察患者有無胸悶胸痛癥狀，動態(tài)關(guān)注肌鈣蛋白的結(jié)果。 本組1 例術(shù)后出現(xiàn)胸悶胸痛癥狀，該患者術(shù)前查肌鈣蛋白結(jié)果正常，術(shù)后肌鈣蛋白異常， 考慮與主動脈瓣鈣化斑塊脫落阻塞冠脈有關(guān)。 經(jīng)擴(kuò)張冠狀動脈藥物治療，改善心肌灌注治療后癥狀緩解。

2.3.4.6 心包填塞 TAVI 術(shù)后心包填塞發(fā)生率為0.2%～4.0%[7]。術(shù)后次日常規(guī)行心包積液探查，同時嚴(yán)密觀察患者有無心包填塞癥狀， 如患者術(shù)后出現(xiàn)突發(fā)性胸悶、心慌、乏力，血壓進(jìn)行性下降，平均動脈壓低于60 mmHg，心率增快，觸診脈搏為奇脈，頸靜脈怒張，CVP 持續(xù)增高，應(yīng)高度懷疑心包填塞。 立即行床旁心包探查以確診是否存在心包填塞，確診后在床邊超聲指引下行床旁心包穿刺引流術(shù)。 術(shù)后CCU 常規(guī)準(zhǔn)備心包穿刺用物以備搶救。本組無心包填塞發(fā)生。

2.3.5 術(shù)后健康宣教 本院TAVI 多學(xué)科團(tuán)隊(duì)針對術(shù)后每例患者均制定個性化健康宣教處方， 該處方由醫(yī)生、護(hù)士、康復(fù)師、營養(yǎng)師共同制定，包括疾病知識指導(dǎo)、自我監(jiān)測管理、飲食、活動、藥物管理等，使患者學(xué)會自我管理，掌握出院后的飲食、活動、藥物等注意事項(xiàng)，積極主動配合術(shù)后康復(fù)。 術(shù)后1 周電話隨訪，術(shù)后 1、3、6 個月回院復(fù)查相關(guān)指標(biāo)。 TAVI 術(shù)后根據(jù)患者情況會口服抗凝或抗血小板類藥物， 要特別告知患者，如口服華法林，注意監(jiān)測INR，出院1周內(nèi)復(fù)查INR 結(jié)果，一般維持在2.0～3.0 之間。 口服抗凝或抗血小板類藥物，不可擅自停藥。 服藥其間注意有無出血皮膚黏膜、牙齦及消化道出血情況，如有異常及時就診。

3 小結(jié)

我院目前已成功開展多例TAVI 手術(shù)，對于經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換患者，在圍術(shù)期進(jìn)行系統(tǒng)的、嚴(yán)密的病情觀察護(hù)理，有利于阻止腦卒中、瓣周漏、心律失常、急性腎功能損害、心包填塞、冠狀動脈阻塞等常見并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者早日康復(fù)。