劉紅蕾 燕朋波 秦立娥 于軍

（天津市北辰醫(yī)院，天津 300400）

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，是治療膝關(guān)節(jié)骨折、骨性關(guān)節(jié)炎等疾病的主要術(shù)式之一，手術(shù)安全性較高，且效果較好。 但受患者健康知識(shí)匱乏、護(hù)理不善、環(huán)境不良等因素的影響， 患者術(shù)后肢體功能恢復(fù)速度往往較為緩慢。 如未給予解決，易導(dǎo)致患者下床時(shí)間延長，致使治療成本增加， 且對(duì)患者護(hù)理滿意度的提高不利。 隨著醫(yī)療衛(wèi)生改革的進(jìn)展，提升護(hù)理質(zhì)量，已成為醫(yī)院骨科關(guān)注的主要問題。 快速康復(fù)外科理念，為新型的理念。 有研究指出，將該理念應(yīng)用到患者的術(shù)后干預(yù)過程中，對(duì)下床活動(dòng)時(shí)間的縮短，具有重要意義。 本文對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后快速康復(fù)的研究現(xiàn)狀進(jìn)行綜述。

1 快速康復(fù)外科理念及全膝關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后早期下床活動(dòng)的影響因素

1.1 快速康復(fù)外科理念 快速康復(fù)外科理念，指通過優(yōu)化圍術(shù)期處理措施，減少患者術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)其術(shù)后恢復(fù)，縮短住院時(shí)間的一項(xiàng)護(hù)理理念[1]。 與常規(guī)外科干預(yù)理念相比， 該理念要求深入分析阻礙患者術(shù)后康復(fù)的因素，以此為出發(fā)點(diǎn)，對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)。近年來，隨著各類疾病發(fā)病率的提升，外科的護(hù)理干預(yù)壓力逐漸加大[2]。 將快速康復(fù)外科理念應(yīng)用到患者的干預(yù)過程中，能夠有效的縮短患者住院天數(shù)，減輕患者的治療負(fù)擔(dān)，且能夠節(jié)約醫(yī)療資源，為患者提供更加良好的服務(wù)[3]。 可見，將快速康復(fù)外科理念應(yīng)用到全膝關(guān)節(jié)置換患者的護(hù)理過程中， 具有一定的可行性。

1.2 全膝關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后早期下床活動(dòng)的影響因素 全膝關(guān)節(jié)置換患者， 術(shù)后早期下床活動(dòng)的影響因素，以“患者因素”、“護(hù)理因素”、“環(huán)境因素”為主[4]。①患者因素：全膝關(guān)節(jié)置換患者，術(shù)后多伴有一定的疼痛， 由于患者知識(shí)的缺乏以及錯(cuò)誤的認(rèn)知導(dǎo)致患者下床活動(dòng)依從性差， 常通過臥床的方式來減輕或避免患肢疼痛。 上述特點(diǎn)的存在，是導(dǎo)致患者下床時(shí)間延長的主要原因[5]。 此外，患者的負(fù)面情緒、導(dǎo)管攜帶時(shí)間，以及自我干預(yù)能力，同樣為影響其術(shù)后早期下床活動(dòng)的相關(guān)因素。 ②護(hù)理及環(huán)境因素：未積極預(yù)防并發(fā)癥、肢體功能康復(fù)訓(xùn)練時(shí)間過晚、護(hù)士知識(shí)缺乏做不到預(yù)見性、專業(yè)性的評(píng)估及個(gè)性化指導(dǎo)、環(huán)境質(zhì)量差等，同樣會(huì)對(duì)患者的下床時(shí)間造成影響[2]。

2 快速康復(fù)外科理念下全膝關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后早期下床活動(dòng)的干預(yù)方法

2.1 患者角度的干預(yù)方法

2.1.1 心理干預(yù) 負(fù)面情緒過于嚴(yán)重， 是導(dǎo)致患者依從性下降的主要原因， 對(duì)其下床活動(dòng)時(shí)間的縮短不利。加強(qiáng)對(duì)患者的心理干預(yù)較為關(guān)鍵[6]。例如：術(shù)前術(shù)后為患者播放輕音樂， 播放術(shù)前宣教視頻及床旁解答疑惑等方式減輕其負(fù)面情緒[7]。 此外，還可與患者進(jìn)行溝通交流，講解手術(shù)的方式方法，借助做完手術(shù)的患者對(duì)手術(shù)的感覺及描述，對(duì)其進(jìn)行疏導(dǎo)。 如患者因過于疼痛而產(chǎn)生負(fù)面情緒，則應(yīng)以鎮(zhèn)痛為手段，改善患者的心理狀態(tài)。 如患者因擔(dān)心術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能無法恢復(fù)而產(chǎn)生負(fù)面情緒，則應(yīng)強(qiáng)調(diào)手術(shù)的安全性，并為其列舉成功病例，使其治療信心得以增強(qiáng)，為術(shù)后早期下床活動(dòng)時(shí)間的縮短， 以及患者日常生活活動(dòng)能力的提升奠定基礎(chǔ)[8]。

2.1.2 疼痛干預(yù) 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者， 術(shù)后切口部位多伴有一定的疼痛。 疼痛過于嚴(yán)重，同樣容易對(duì)早期下床活動(dòng)造成阻礙[9]。 為解決上述問題，加強(qiáng)對(duì)患者術(shù)前術(shù)后疼痛干預(yù)較為重要。 為提高疼痛干預(yù)的針對(duì)性，應(yīng)首先采用VAS 量表，由麻醉醫(yī)生及醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者的疼痛程度進(jìn)行評(píng)估。 如疼痛程度較輕，可囑患者通過與他人溝通、看視頻等方式轉(zhuǎn)移注意力，使疼痛減輕。 反之，如疼痛嚴(yán)重，則可遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛類藥物[10]。此外，為緩解疼痛，患者的體位同樣應(yīng)保持舒適。 切口等部位，應(yīng)避免壓迫，為患者翻身時(shí)，動(dòng)作應(yīng)輕柔，以免加重疼痛，影響患者的舒適度、阻礙術(shù)后康復(fù)。 此外麻醉醫(yī)師經(jīng)過對(duì)評(píng)估患者根據(jù)患者需求及個(gè)體化情況， 進(jìn)行超前鎮(zhèn)痛及多模式鎮(zhèn)痛干預(yù)[11]。

2.1.3 導(dǎo)管干預(yù) 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者， 術(shù)后需攜帶引流管等導(dǎo)管。 下床活動(dòng)時(shí)，管道處理較為困難。 臨床研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后導(dǎo)管攜帶時(shí)間過長，易增加導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)， 對(duì)手術(shù)安全性的提升不利[12]。因此，患者術(shù)后24 h 內(nèi)拔除傷口引流管，以減少并發(fā)癥，促進(jìn)患者術(shù)后早期下床活動(dòng)[13]。為達(dá)到該目的，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者引流情況的觀察，確保管道位置適宜，并嚴(yán)密監(jiān)測患者的引流液情況，判斷其顏色、性質(zhì)、量是否存在異常[14]。 一旦出現(xiàn)異常，需立即處理。 此外，攜帶導(dǎo)管期間，患者同樣應(yīng)避免對(duì)其造成折疊或擠壓，以確保導(dǎo)管暢通。 為患者穿衣以及翻身時(shí)，應(yīng)避免牽拉導(dǎo)管，以防意外脫管。

2.1.4 健康教育 加強(qiáng)對(duì)患者的健康教育， 有助于提升其早期下床活動(dòng)的依從性， 提升其自我干預(yù)能力以及自我效能，對(duì)術(shù)后康復(fù)速度的加快，具有積極意義。健康教育的方法，應(yīng)根據(jù)患者的文化水平而確定[15]。針對(duì)文化水平處于初中及以上水平者， 可根據(jù)患者的要求， 采取多種措施給予教育 （發(fā)放健康宣傳手冊(cè)、 床旁播放相關(guān)視頻并進(jìn)行一對(duì)一口頭宣教等）。針對(duì)文化水平處于小學(xué)或以下者， 則建議在播放視頻同時(shí)給予口頭教育，詢問并耐心回答患者的疑問，為其自我干預(yù)能力的提升奠定基礎(chǔ)[16]。針對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者所實(shí)施的健康教育，內(nèi)容以“康復(fù)訓(xùn)練方法”、“早期下床活動(dòng)的優(yōu)勢”、“下床活動(dòng)的流程”等為主[17-18]。

2.2 護(hù)理角度的干預(yù)方法

2.2.1 并發(fā)癥的預(yù)防 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后常見的并發(fā)癥，以感染、壓瘡為主。 降低并發(fā)癥發(fā)生率，是促使患者早期下床活動(dòng)的主要途徑。 為降低感染率，需保證切口部位干燥、清潔。 執(zhí)行護(hù)理操作前，嚴(yán)格無菌操作。 患者的引流管需保證暢通，應(yīng)嚴(yán)格控制引流袋位置[19]。壓瘡的發(fā)生，與皮膚同一個(gè)部位長期受壓、皮膚溫度與濕度不適宜、血液循環(huán)速度減緩有關(guān)。 為降低壓瘡發(fā)生率，術(shù)后幫助患者定時(shí)翻身[20]避免同一部位受壓時(shí)間過長。 患者排尿或排便后，應(yīng)為其清潔會(huì)陰及肛門等部位，并予以擦干，進(jìn)一步預(yù)防壓瘡。

2.2.2 肢體功能康復(fù)訓(xùn)練 加強(qiáng)肢體功能康復(fù)訓(xùn)練，有助于縮短下床活動(dòng)時(shí)間[21]，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。 全膝關(guān)節(jié)置換患者， 術(shù)后的肢體功能康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)循序漸進(jìn)的進(jìn)行，患者在手術(shù)當(dāng)天麻醉恢復(fù)后或術(shù)后第1 天上午，在輔助下進(jìn)行床椅轉(zhuǎn)移和平衡訓(xùn)練[22]，輔助患者進(jìn)行床上被動(dòng)及主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，包括進(jìn)行創(chuàng)傷踝泵運(yùn)動(dòng)、直腿抬高運(yùn)動(dòng)，屈伸膝運(yùn)動(dòng)，股四頭肌等長收縮運(yùn)動(dòng)等， 通過伸縮肌肉來按摩血管的方式， 促進(jìn)血液循環(huán)，預(yù)防下肢血栓和肌肉萎縮。 鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)，活動(dòng)循秩序漸進(jìn)。 康復(fù)訓(xùn)練的時(shí)間，應(yīng)根據(jù)患者疾病及疼痛等情況進(jìn)行個(gè)體化指導(dǎo)[23]。并制作基礎(chǔ)鍛煉表，根據(jù)其情況加減鍛煉次數(shù)。 如針對(duì)疼痛劇烈、肢體腫脹嚴(yán)重者， 應(yīng)適當(dāng)降低活動(dòng)幅度， 縮短活動(dòng)時(shí)間，以免加重病情。 術(shù)后麻醉清醒后，指導(dǎo)患者行踝泵運(yùn)動(dòng)、股四頭肌等長收縮運(yùn)動(dòng)。 在功能鍛煉護(hù)士指導(dǎo)下，協(xié)助患者下地活動(dòng)，先行坐位及站立位訓(xùn)練，再使用助行器行走[24]。

2.2.3 負(fù)重練習(xí) 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后， 如患者術(shù)中假體固定牢固，可考慮通過負(fù)重練習(xí)，增強(qiáng)患者的肢體功能[25]。負(fù)重練習(xí)的過程中，可首先將患者的肢體置于CPM 機(jī)上，給予妥善固定，應(yīng)與活動(dòng)架緊貼，以免肢體離開支架，導(dǎo)致練習(xí)效果難以達(dá)到滿意的程度，進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練。從較小角度（10～30°）開始，逐日增加活動(dòng)度（每日增加 10～15°），直到患者能承受的程度，術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度達(dá)到90°[26]。 負(fù)重練習(xí)初期，患者可借助平衡器進(jìn)行訓(xùn)練，練習(xí)的時(shí)間應(yīng)為4～6 周[27]。 在縮短術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間的基礎(chǔ)上，增強(qiáng)下床活動(dòng)時(shí)的下肢功能， 為患者日常生活活動(dòng)能力的提升以及患者預(yù)后的改善提供保證。

2.3 環(huán)境角度的干預(yù)方法 加強(qiáng)環(huán)境干預(yù)，有助于改善患者的舒適度，降低患者手術(shù)感染率[28]，對(duì)術(shù)后早期下床活動(dòng)具有積極意義。 為提高環(huán)境質(zhì)量，應(yīng)強(qiáng)化病房內(nèi)的消毒隔離，維持患者床單的清潔和整潔，注意無菌操作技術(shù)原則，以降低院內(nèi)感染率。

3 小結(jié)

綜上所述，快速康復(fù)外科理念應(yīng)用的過程中，實(shí)施心理干預(yù)，可有效增強(qiáng)患者的康復(fù)信心。 實(shí)施疼痛干預(yù)，可減輕疼痛，提升患者康復(fù)訓(xùn)練的依從性。 實(shí)施導(dǎo)管干預(yù)，有助于縮短拔管時(shí)間。 實(shí)施健康教育，可增強(qiáng)患者的自我干預(yù)能力。 對(duì)并發(fā)癥進(jìn)行預(yù)防，可提高手術(shù)的安全性。 加強(qiáng)肢體功能康復(fù)訓(xùn)練、負(fù)重練習(xí)，則有助于促進(jìn)肢體功能恢復(fù)。 實(shí)施環(huán)境護(hù)理，可為患者術(shù)后早期下床提供良好的環(huán)境。 上述護(hù)理措施的共同實(shí)施，能夠有效縮短全膝關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后的下床活動(dòng)時(shí)間，有助于促進(jìn)術(shù)后傷口等愈合。 當(dāng)前針對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換患者所實(shí)施的干預(yù)方法，內(nèi)容缺乏完善性。 未來，建議加強(qiáng)對(duì)患者的心理、疼痛、導(dǎo)管干預(yù)及健康教育。在此基礎(chǔ)上，積極落實(shí)康復(fù)訓(xùn)練、負(fù)重練習(xí)，并對(duì)并發(fā)癥進(jìn)行預(yù)防，以改善患者的預(yù)后。