屈媛媛 孫艷

（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院，天津 300052）

神經(jīng)重癥患者指伴有顱內(nèi)壓增高、昏迷、精神障礙、癲癇持續(xù)狀態(tài)、呼吸泵衰竭的卒中、腦炎或腦膜炎、顱腦外傷、脊髓神經(jīng)肌肉疾病、腦源性多器官功能障礙以及特殊專科治療患者[1]。 患者發(fā)病急、病情重、輸注液體量大且輸注的刺激性藥物較多。 中等長度導(dǎo)管（midline catheters， MC）是一種外周靜脈置管的輸液工具。 其導(dǎo)管尖端位于腋靜脈， 留置時間為1～4 周。 適用于患者的搶救及脫水治療、靜脈高營養(yǎng)及長期輸液等[2]。 與PICC 相比，操作更為簡單，且不用進行X 線確認導(dǎo)管尖端位置。 改良中等長度導(dǎo)管（modified midline catheters，MMC）較傳統(tǒng) MC 置入深度長， 其導(dǎo)管尖端延長至跨越腋窩水平而不進入中心靜脈。 國內(nèi)相關(guān)研究證實可減少靜脈輸液治療相關(guān)并發(fā)癥[3]。 三向瓣膜導(dǎo)管因其導(dǎo)管前端的三向閥作用，減少了導(dǎo)管內(nèi)回血，降低了因?qū)Ч芑匮露鹿艿母怕?。我科?018 年5 月至2019 年5 月收治150例神經(jīng)重癥患者， 應(yīng)用改良三向瓣膜式中等長度導(dǎo)管輸液治療，取得良好效果，現(xiàn)介紹如下。

1 臨床資料

本組150 例神經(jīng)重癥患者，男97 例，女53 例。年齡 16～85 歲。其中腦梗死患者96 例，顱內(nèi)感染25例，吉蘭-巴雷綜合征13 例，重癥肌無力7 例，腦出血5 例，自身免疫性腦病4 例。 所有患者均給予改良三向瓣膜式中等長度導(dǎo)管輸液治療。116 例患者一次穿刺成功，34 例患者2 次以上穿刺成功； 置管途徑：貴要靜脈 86 例，肱靜脈47 例，肘正中靜脈 14 例，頭靜脈 3 例；置入深度：20～28 cm。 本組 9 例患者出現(xiàn)穿刺點滲血， 給予紗布壓迫換藥后， 滲血情況均改善；2 例可疑纖維蛋白鞘形成， 給予充分評估處理后繼續(xù)使用；1 例穿刺點感染， 給予碘伏棉球濕敷穿刺點后癥狀改善；1 例脫管至12 cm 處，給予拔管，余患者均于治療結(jié)束拔管。

2 置管方法

患者取平臥位，上肢外展90°，充分暴露穿刺側(cè)上肢，偏癱者選擇健側(cè)進行穿刺。 使用床旁血管超聲儀確定穿刺靜脈，測量穿刺點至肩肘關(guān)節(jié)長度，使用ZIM 方法[4]。 B 超引導(dǎo)下選擇穿刺點，以穿刺點為中心， 先用75%的酒精棉球以穿刺點為中心螺旋清潔患者皮膚3 遍，范圍為穿刺點上下20 cm、左右到臂緣及肘外側(cè)。 再用0.5%碘伏棉球或2%葡萄糖氯已定棉球按以上方法消毒3 遍。 術(shù)者穿無菌手術(shù)衣，戴無菌手套(選無粉手套，或用生理鹽水沖凈手套滑石粉)，鋪無菌巾，用生理鹽水預(yù)沖導(dǎo)管，使用塞丁格技術(shù)將改良三向瓣膜式中等長度導(dǎo)管送至測量長度，連接正壓接頭，將導(dǎo)管外露部分U 型或S 型放置后，貼膜固定，加壓包扎并記錄。 置管后注意觀察患者穿刺點及其周圍皮膚情況。

3 護理

3.1 日常操作維護 填寫穿刺記錄單， 導(dǎo)管維護遵循輸液治療護理實踐標準要求[5]。輸液前使用10 mL 預(yù)沖式導(dǎo)管沖洗器脈沖式?jīng)_管，并測量液體滴速。本組患者滴速為130～180 滴/分，輸液完畢使用生理鹽水進行沖封管。 每班觀察患者穿刺側(cè)手臂皮膚情況，測量雙側(cè)肘上10 cm 處臂圍， 及上臂外展90°測量腋圍并記錄。 每周更換敷料1 次，如有滲液、敷料卷邊等及時更換。 更換敷料時，使用“穿刺點視覺評分（Visual Exit-site Score）”進行評估[6]。 該評分表分值為0～3 分，可動態(tài)評估患者穿刺點情況。 其中0 分皮膚良好、完整，無可見的炎癥反應(yīng)；1 分穿刺點周圍充血，直徑＜1 cm，伴或不伴有滲出；2 分穿刺點周圍充血，直徑＞l cm，伴或不伴有滲出；3 分明顯充血，有分泌物、膿液，伴或不伴有滲出。 本組患者中3 分1 例，2 分 9 例，0～1 分 138 例。

3.2 并發(fā)癥預(yù)防及護理

3.2.1 穿刺點滲血 鄒曉春等[7]進行的相關(guān)研究中顯示，穿刺點滲出的發(fā)生率為0.79%。 置管前給予充分評估，了解患者血常規(guī)、血小板計數(shù)、凝血功能及用藥情況。 置管時選擇縱切擴皮，擴皮口不宜過大。 置管后給予紗布壓迫穿刺點，彈力繃帶加壓包扎，每1 h松解，注意觀察穿刺處皮膚及肢體末梢循環(huán)情況。 24 h后常規(guī)換藥，后每周換藥1 次。 如患者仍有滲出，繼續(xù)給予紗布壓迫，每48 h 換藥1 次。本組9 例患者出現(xiàn)穿刺點滲血， 考慮與神經(jīng)重癥患者使用抗凝劑及抗血小板藥物及躁動有關(guān)。 通知醫(yī)生給予紗布壓迫換藥后，滲血情況均改善。

3.2.2 導(dǎo)管相關(guān)性血栓 置管前對患者穿刺血管及出凝血情況充分評估。首選貴要靜脈。偏癱患者首選健側(cè)上肢。 置管時使用生理鹽水浸泡、沖洗導(dǎo)管。 置管后清醒患者鼓勵其進行松、握拳活動。Grove 等[8]對血栓形成因素進行方差分析的結(jié)果顯示， 導(dǎo)管直徑與血栓形成有密切關(guān)系。 本組患者均選用4Fr 型號導(dǎo)管，未發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血栓。

3.2.3 導(dǎo)管相關(guān)性血流感染及穿刺點感染 中長導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的發(fā)生率為0～0.2 / 1 000 導(dǎo)管日[6]。2011 年， 美國疾病預(yù)防控制中心在預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血流感染指南中指出： 中長導(dǎo)管的血流感染發(fā)生率低于中心靜脈置管。 置管時建立最大化無菌屏障[5]，導(dǎo)管維護時嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)， 使用專用中心靜脈維護包。 每周更換敷料，出現(xiàn)置管處滲液壓痛及其他感染征象時及早更換，以保證穿刺點清潔無菌。 導(dǎo)管留置期間使用消毒棉片多方位用力擦拭5～15 s 并待干[9]。本組患者中，1 例患者于留置2 周后出現(xiàn)穿刺點紅腫，有少量分泌物，體溫波動在37～37.3 ℃之間，考慮穿刺點感染， 消毒后給予碘伏棉球濕敷穿刺點[10]，每 48 h 換藥，1 周后癥狀消失，繼續(xù)使用導(dǎo)管，于留置26 天后患者治療結(jié)束，給予拔管。

3.2.4 靜脈炎 有研究表明， 使用中長導(dǎo)管輸注規(guī)定范圍內(nèi)的藥物和液體， 其靜脈炎發(fā)生率為2%～7%，顯著低于外周短靜脈置管靜脈炎發(fā)生率[11]。穿刺置管時選擇適宜靜脈并避開肘窩，上臂外展90 度，避免反復(fù)穿刺，送管時動作輕柔緩慢，對反復(fù)穿刺或反復(fù)送管者置管后局部貼水膠體敷料。 穿刺側(cè)肢體避免劇烈活動，每班測量患者臂圍及腋圍，并觀察上臂皮膚情況。 本組患者未發(fā)生靜脈炎。

3.2.5 導(dǎo)管堵塞 置管后在導(dǎo)管接頭處連接正壓接頭， 每日輸液前后使用10 mL 預(yù)沖式導(dǎo)管沖洗器脈沖式?jīng)_管，并于輸液后正壓封管。 持續(xù)靜脈輸液者，尤其是持續(xù)TPN 患者，每8 h 脈沖式?jīng)_管1 次，避免高價靜脈營養(yǎng)藥物附著管壁引起導(dǎo)管堵塞。 每班評估導(dǎo)管功能并記錄，班班交接，每日于輸液前測量液體滴速， 發(fā)現(xiàn)速度減慢時， 立即查明原因并予以解決。 本組患者使用過程中未發(fā)生導(dǎo)管堵塞。

3.2.6 導(dǎo)管脫出 靜脈導(dǎo)管的非計劃拔管不但增加了患者精神上的痛苦和經(jīng)濟負擔， 也存在護患糾紛隱患[12]。本組病例均于置管后將移動導(dǎo)管夾固定在穿刺點導(dǎo)管處，并根據(jù)管路外露長度，將導(dǎo)管U 型或S 型放置，后貼膜無張力覆蓋，并使用三條膠布固定。第1條膠布封邊， 第2 條蝶形交叉固定， 第3 條加強固定。導(dǎo)管延長管處使用高舉平臺法固定。換藥時注意管路保護，預(yù)防脫管。 對患者進行管路脫出危險因素的評估，對脫出高?；颊呓o予保護性約束。 本組1 例患者煩躁，于留置導(dǎo)管20 天后，導(dǎo)管脫出至12 cm，給予拔除導(dǎo)管， 后使用外周留置針穿刺，5 天后患者病情好轉(zhuǎn)出院。

3.2.7 纖維蛋白鞘形成 纖維蛋白鞘是包裹于中心靜脈導(dǎo)管表面， 由細胞成分和非細胞成分組成的膜狀物。 纖維蛋白鞘形成的原因主要為血管內(nèi)膜受損后，血小板和白細胞粘附在內(nèi)皮細胞上， 凝血因子的激活生成凝血酶，使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白，從而形成纖維蛋白鞘，包繞導(dǎo)管尖端，液體可經(jīng)壓力最低的穿刺點反流。 主要表現(xiàn)為沖管通暢， 但回抽無回血， 嚴重時表現(xiàn)為穿刺點滲液甚至在沖洗導(dǎo)管時發(fā)生導(dǎo)管脫鞘滑出體外。 本組2 例患者可疑纖維蛋白鞘形成，1 例表現(xiàn)為沖管通暢，回抽無回血，測量滴速為140 滴/分鐘， 經(jīng)充分評估后繼續(xù)保留使用，留置4 周后患者治療結(jié)束給予拔管。 另1 例患者在保留21 天護士換藥沖管時， 導(dǎo)管隨沖管持續(xù)外移，回抽無回血，護士立即停止沖管，通知醫(yī)生遵醫(yī)囑給予 5 000 U/mL 尿激酶 2 mL 封管，24 h 后可抽出回血，且未再發(fā)生外移，保留至28 天時拔除導(dǎo)管。

3.3 導(dǎo)管拔除 評估患者一般情況，治療結(jié)束后給予拔管。 拔管前簽拔管告知書， 拔管時將上臂外展90度，嚴格無菌操作，將管路輕柔地拔出，雙人檢查導(dǎo)管前端標志，確認導(dǎo)管完整拔出。 如在拔管過程中遇到阻力，切勿暴力拔管，必要時行血管B 超檢查。 拔管后壓迫穿刺點15 min，無菌敷料覆蓋24 h。

4 體會

靜脈輸液治療為目前臨床最常見的治療手段，而靜脈治療工具的選擇顯得尤為重要。 合理選擇靜脈輸液工具和正確維護，進行程序化的操作，不但可以減少穿刺次數(shù)，減輕患者的痛苦，減少穿刺并發(fā)癥的發(fā)生，使患者享受安全醫(yī)療，而且可以保護護理人員的安全，減輕勞動強度。 中等長度導(dǎo)管作為靜脈輸液工具，因其具有價格低廉、操作簡單、并發(fā)癥少等優(yōu)勢，越來越廣泛應(yīng)用于臨床[6]。 同其他輸液工具相比較，對部分神經(jīng)重癥患者而言，不失為一種經(jīng)濟、安全的輸液方式。 本組患者在使用過程中未發(fā)生嚴重并發(fā)癥，且滿足神經(jīng)重癥患者的治療特點，為神經(jīng)重癥患者提供了一條安全、可靠的靜脈通路。