莫玉芝，鐘汝潤，董 婷

（中山大學附屬第三醫(yī)院嶺南醫(yī)院，廣東 廣州 510530）

1 腸內營養(yǎng)的輸注途徑

腸內營養(yǎng)有經口和管飼兩種途徑。輸注途徑的選擇取決于疾病情況、患者承受能力、腸內營養(yǎng)劑的種類、喂養(yǎng)時間長短等。

1.1 鼻胃管/鼻十二指腸管/鼻空腸管

鼻胃管置入的固定和通暢是保證營養(yǎng)液的正常輸入，必須嚴格按操作規(guī)程執(zhí)行。魏偉等[5]通過臨床試驗，研究了鼻胃管和鼻空腸管這兩種鼻飼方式，結果表明更有利于患者的是鼻空腸管，使患者得到更好的營養(yǎng)支持，同時使并發(fā)癥減少，是一種有效、安全的早期EN途徑。

1.2 螺旋型鼻腸管

是經鼻-小腸的喂養(yǎng)管道。在插管過程中，引導鋼絲可以將鼻腸管拉直，去除鋼絲后，由于材料已通過引導鋼絲成型，使得管道遠端為螺旋狀，從而可以穿過幽門，并最終停留在小腸腸腔內。一般情況下，在胃功能正常時，鼻腸管通過引導鋼絲進入胃內后，在8～12小時以后通過幽門。

1.3 胃造瘺/空腸造瘺

適用于需長期腸內營養(yǎng)的病人，常在伴隨手術時實施。陳志等[6]將臨床52例患者分為兩組，一組為留置鼻胃管組（NGT），另一組為經皮內鏡下胃造瘺組（PEG），實驗顯示兩組患者治療后第二周白蛋白（ALB）和前白蛋白（PA）明顯高于治療前，在第四周則趨于正常，而未見醫(yī)院獲得性鼻竇炎的是PEG組，從統(tǒng)計學來說，PEG組比NGT組更有統(tǒng)計學意義。

2 常用腸內營養(yǎng)液及適應癥

常見的腸內營養(yǎng)液有能全力、百譜利、能全素等。在實踐中，護理上要根據(jù)患者具體問題具體選擇合適的營養(yǎng)液。能全力是纖維型的腸內營養(yǎng)制劑，適用于大多數(shù)疾病例如自主進食困難或胃腸道功能障礙者；創(chuàng)傷或者燒傷導致的吞咽困難者；大手術后的處于昏迷時期的患者；不能經口進食的糖尿病患者。百譜利主要應用于胃腸道功能部分損傷且不能正常進食的患者，例如術前喂養(yǎng)、短腸綜合征、胰腺炎等病人。能全素是一種擁有自然的淡味，可應用于患者腸道的凈化和營養(yǎng)的改善以及一些自主進食困難的相關疾病。研究表明術后早期腸內營養(yǎng)治療可以促進傷口愈合、減少術后感染、改善肝功能、促進胃腸功能恢復、縮短住院日等優(yōu)點。

3 腸內營養(yǎng)的輸入方式

腸內營養(yǎng)可通過三種方法進行輸入，包括一次性投給、間歇性重力滴注、連續(xù)性經泵滴注。目前認為連續(xù)性經泵滴注效果最佳，但也有人持不同的觀點。金瑜等通過對吸入性肺炎患者進行連續(xù)性輸液泵泵入與間歇式重力滴注兩種不同方式的研究，結果發(fā)現(xiàn)后者發(fā)生胃潴留和吸入性肺炎的不良反應低于前者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。黃忠琴等研究闡述了剪去輸液管過濾器后再用輸液泵的辦法來進行營養(yǎng)液的輸入。針對以上不同的說法，有人主張將APACHE（急性生理和慢性健康狀況評價系統(tǒng)）評分應用于危重癥患者腸內營養(yǎng)方式的選擇，并根據(jù)統(tǒng)計知識來選擇恰當?shù)哪c內營養(yǎng)輸注方式。

4 腸內營養(yǎng)的并發(fā)癥

腸內營養(yǎng)的并發(fā)癥由多種因素造成，其中消化道的主要并發(fā)癥有惡心、腹瀉、嘔吐、腹痛等，而最嚴重的并發(fā)癥則是吸入性肺炎。在輸注營養(yǎng)液過程中，亦會因鼻飼管大小等原因造成反流和吸入性肺炎等并發(fā)癥。由于營養(yǎng)液的輸注需要置管，長期放置管道導致咽部和食管、胃粘膜損傷。代謝類的并發(fā)癥也會發(fā)生。

5 腸內營養(yǎng)的護理

5.1 腸內營養(yǎng)開始的時間

燒傷程度較重患者在燒傷后第三天開始使用營養(yǎng)液，每天12小時，每小時100 mL。結腸、直腸腫瘤患者術后6 h或24 h內即可開始給予腸內營養(yǎng)支持。此外，在某些術后早期，如胰十二指腸切除術，腸內營養(yǎng)較之完全胃腸外營養(yǎng)有明顯優(yōu)勢。有資料顯示[11]，術后六小時至一天內輸入腸內營養(yǎng)的前提條件是胃腸道動力恢復正常。如果持續(xù)輸注時間較長，會出現(xiàn)胃潴留、腹瀉、反流、誤吸等并發(fā)癥，發(fā)生率可高達60%。

5.2 腸內營養(yǎng)液輸注的溫度和速度

初期使用EN會使患者出現(xiàn)不適癥狀，有的會產生腹瀉、腹脹等不良反應。營養(yǎng)液溫度過低是導致患者EN不耐受的主要原因之一。倪元紅等指出，人體腸道的溫度與體溫基本一致。由于腸道平滑肌對溫度較敏感，在溫度<37℃，會引起腹瀉，溫度過高會引起燙傷。所以保證營養(yǎng)液溫度在38-40℃對EN患者來說非常重要。為了避免輸注時產生腹瀉、急性腸擴張等不良反應，需用特定的營養(yǎng)泵來調節(jié)滴速，起初20～50 ml/h為宜，適應后滴速調為100～200 ml/h，在病人輸注營養(yǎng)液過程中，應根據(jù)不同情況適當調整速度。輸注速度快，腸道黏膜受到刺激后會導致應激性潰瘍的發(fā)生[14]，輸入速度過快會使胃殘余量增加。

5.3 保持營養(yǎng)管在位通暢

由于鼻胃管對患者來說是異物，在使用過程中可發(fā)生意外拔出，或因嘔吐、咳嗽而移位。所以對患者和家屬都要提前做好宣教工作，日常護理過程中，要定時檢查導管的位置，保證導管妥善固定。此外，在配制營養(yǎng)液時盡量去除殘渣，每日更換輸注管及空針等保持營養(yǎng)管的通暢。為預防管道堵塞，營養(yǎng)液輸注結束后，用少量溫開水沖洗管道，可保證管道通暢。

5.4 保證營養(yǎng)液的食用安全

營養(yǎng)液因適宜細菌生長而易變質，因此配置營養(yǎng)液時，強調現(xiàn)用現(xiàn)配，并嚴格掌握無菌操作原則。每24小時更換輸注管，輸注時保持患者體位為床頭抬高35～45[15]，開啟后馬上使用，如暫不輸注，需置于冰箱內保存，并在24 h內使用。合理使用腸內營養(yǎng)劑是成功進行腸內營養(yǎng)支持治療的關鍵環(huán)節(jié)。

5.5 病情觀察和營養(yǎng)狀況檢測

密切觀察患者有無不良消化道反應，注意患者的糞便次數(shù)、顏色、性狀，若發(fā)生腹瀉，要進行大便常規(guī)檢查，查明原因。當輸注的營養(yǎng)液濃度與體積達到滿足需要和患者能耐受時，每日回抽胃殘余一次，保證胃殘余量小于150 mL，如果殘余量過多，應暫停輸注一段時間或降低輸注速度。腸內營養(yǎng)開始的前五日，營養(yǎng)師詳細記錄每日的熱量及蛋白質的攝入量。

腸內營養(yǎng)因操作簡單，價廉安全、易于推廣等優(yōu)點,已被臨床廣泛應用。它不僅可以改善患者營養(yǎng)狀況，還能以更加簡便又可靠的方法來使機體免疫功能和腸功能更好的恢復。但關于腸內營養(yǎng)并發(fā)癥預防及營養(yǎng)狀況檢測的研究還有待進一步深入和細化，以確保每位腸內營養(yǎng)患者均能得到優(yōu)質、專業(yè)的護理服務。