操靜，溫敏，何清

（深圳市第三人民醫(yī)院 南方科技大學(xué)第二附屬醫(yī)院a.護(hù)理部b.院辦公室，廣東 深圳518112）

新型冠狀病毒感染疫情對(duì)護(hù)理人力調(diào)配帶來了挑戰(zhàn)， 根據(jù)我院多年收治新發(fā)傳染病患者護(hù)理人力配置經(jīng)驗(yàn)，我院對(duì)床護(hù)比例按危重癥病區(qū)1∶4；重癥病區(qū)1∶2.5；輕型、普通型病區(qū)及疑似隔離病區(qū)1∶0.45進(jìn)行護(hù)理人力配置；啟動(dòng)護(hù)理人力三級(jí)響應(yīng)，加強(qiáng)院外增援護(hù)士管理；調(diào)整排班模式，減少護(hù)士留置醫(yī)院時(shí)間；開發(fā)智慧化后勤管理系統(tǒng)，助力護(hù)理人力調(diào)配等。通過實(shí)踐，疫情期間716 例患者（確診459 例、疑似257 例）未出現(xiàn)嚴(yán)重護(hù)理不良事件，全院工作人員零感染，護(hù)士零流失，現(xiàn)將具體方法總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 醫(yī)院整體情況 我院是以傳染病為特色的綜合性醫(yī)院（國(guó)家感染性疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心），為深圳市新型冠狀病毒感染患者唯一定點(diǎn)收治醫(yī)院。醫(yī)院建筑按傳染病分類設(shè)置有感染病樓、肝病樓、結(jié)核病樓、綜合樓、外科樓及內(nèi)科樓等，各棟樓宇既可以根據(jù)收治疾病種類獨(dú)立開啟， 也可以同時(shí)收治大量同類傳染?。?所有病區(qū)在建筑設(shè)計(jì)及分區(qū)上符合“三區(qū)三通道”要求，具備應(yīng)對(duì)疫情的明顯優(yōu)勢(shì)，為隨時(shí)收治大量傳染病患者提供了良好的基礎(chǔ)條件。 醫(yī)院床位1 600 張，至疫情發(fā)生時(shí)已開放1 316 張，醫(yī)院日常運(yùn)行按政府要求50%的床位收治傳染病患者。

1.1.2 收治患者資料 從2020 年1 月11 日—4 月16 日共收治新型冠狀病毒感染患者716 例，其中確診患者459 例，疑似患者257 例。 確診患者中，男229例，女230 例，年齡1 歲7 個(gè)月至86 歲，（45.38±17.68）歲，危重癥19 例，重癥73 例，普通型367 例。

1.1.3 收治病區(qū)啟用順序 本次疫情醫(yī)院按政府要求擬承擔(dān)1 000 張床位（含危重癥床位30 張，重癥床位35 張）新型冠狀病毒感染患者的收治任務(wù)。 醫(yī)院收治計(jì)劃：感染三科（負(fù)壓病區(qū)）收治危重癥患者及部分重癥患者； 感染二科收治部分重癥患者及普通型患者；其他病區(qū)收治輕型普通患者和疑似患者。疫情期間樓棟啟動(dòng)順序：1 月14 日騰空感染樓感染三科病區(qū)；1 月17 日騰空感染病樓其他2 個(gè)病區(qū)；1月22 日騰空肝病樓4 個(gè)病區(qū)；1 月23 日騰空綜合樓5 個(gè)病區(qū)；1 月31 日騰空外科樓12 個(gè)病區(qū)，至此共計(jì)24 個(gè)病區(qū)1 000 張床位全部準(zhǔn)備完畢。本次疫情高峰期，我院共開放19 個(gè)病區(qū)778 張床位。

1.2 疫情期間護(hù)理人力情況

1.2.1 醫(yī)院護(hù)理人力 全院護(hù)士總?cè)藬?shù)714 名。 具體如下：（1）180 名完成結(jié)核病、艾滋病、肝腎移植等專科護(hù)理工作（我院為此類患者定點(diǎn)收治醫(yī)院，患者無法分流）；（2）506 名 （傳染病工作經(jīng)驗(yàn)209 名，非傳染病工作經(jīng)驗(yàn)297 名） 投入新型冠狀病毒感染患者一線護(hù)理工作，其中有ICU 護(hù)理工作經(jīng)歷68 名；（3）28 名為產(chǎn)（?。┬莺驮衅谌藛T。

1.2.2 醫(yī)院護(hù)理人力面臨的難點(diǎn) 由于醫(yī)院22 層外科樓于2019 年5 月份開始逐步啟用，護(hù)理人力處于持續(xù)招聘狀態(tài)中，尚未配齊。 具體情況為：（1）ICU護(hù)理人力不足：506 名護(hù)士中具有IUC 護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士只有68 名，不能滿足30 例危重患者（床護(hù)比1∶4）的護(hù)理人力需求；（2）普通護(hù)士人力不足：除危重癥區(qū)30 張床位；重癥病區(qū)（床護(hù)比1∶2.5）35 張床位需配88 名護(hù)士及普通病區(qū)（床護(hù)比1∶0.45）928張床位需配418 名護(hù)士，共計(jì)506 名護(hù)士，但現(xiàn)有的438 名無法滿足要求。

2 護(hù)理人力調(diào)配實(shí)踐

2.1 量化配制護(hù)理人力 我院對(duì)床護(hù)比進(jìn)行了量化調(diào)整：危重癥病區(qū)按1∶4 床護(hù)比配備，最高峰護(hù)理人力達(dá)118 名（原感染三科危重癥病區(qū)護(hù)士23 名、綜合ICU 護(hù)士22 名、 應(yīng)急小組及輪轉(zhuǎn)過ICU 護(hù)士23 名、市衛(wèi)健委支援重癥護(hù)士50 名）。 重癥病區(qū)按1∶2.5 床護(hù)比配備護(hù)士73 名 （原感染二科19 名，院內(nèi)抽調(diào)骨干54 名）； 普通病區(qū)按1∶0.45 床護(hù)比配制19 名（其中開放床位25 張病區(qū)1 個(gè)，配備護(hù)士人力15；其余21 個(gè)病區(qū)均開放床位43 張）。 最高峰共計(jì)投入護(hù)理人力556 名（隔離病房510 名，發(fā)熱門診及預(yù)檢分診46 名）。每個(gè)單元量化配制完護(hù)士后，授權(quán)科護(hù)士長(zhǎng)根據(jù)分管片區(qū)內(nèi)每個(gè)病區(qū)收治患者數(shù)量、類型（確診或疑似）等進(jìn)行內(nèi)部人力調(diào)整，調(diào)整結(jié)果立即上報(bào)護(hù)理部，護(hù)理部須掌握護(hù)理人力動(dòng)態(tài)，能隨時(shí)為各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)提供準(zhǔn)確數(shù)據(jù)。

2.2 提交人力增援計(jì)劃 護(hù)理部與醫(yī)療專家組共同討論疫情發(fā)展趨勢(shì)，于1 月23 日將我院需要增援的護(hù)理人力計(jì)劃提交深圳市衛(wèi)生健康委員會(huì)； 該計(jì)劃含2 個(gè)層面3 個(gè)梯隊(duì)，2 個(gè)層面指危重癥病房和普通病房護(hù)理人力。3 個(gè)梯隊(duì)為：第1 梯隊(duì)，2 月1 日增援ICU 專業(yè)護(hù)士42 名（實(shí)到39 名）；第2 梯隊(duì)，2月10 日支援ICU 專業(yè)護(hù)士38 名（實(shí)到11 名）；第3梯隊(duì)于2 月15 日支援ICU 專業(yè)護(hù)士38 名及普通病區(qū)護(hù)士176 名（未起用）。

2.3 分級(jí)啟動(dòng)增援計(jì)劃 當(dāng)危重癥及重癥病人數(shù)達(dá)8 名時(shí)，護(hù)理部即進(jìn)行三級(jí)響應(yīng)，啟動(dòng)院內(nèi)“護(hù)理應(yīng)急小組”，至1 月19 日，危重癥患者增到4 名，重癥患者4 名；護(hù)理部立即調(diào)配8 名“應(yīng)急護(hù)理小組”隊(duì)員與感染三科危重癥病區(qū)23 名護(hù)士合并，護(hù)理人力達(dá)31 名，平均床護(hù)比1∶3.9。 當(dāng)危重癥及重癥患者達(dá)15 名時(shí)， 護(hù)理部即進(jìn)行二級(jí)響應(yīng)，1 月24 日，危重患者3 名，重癥患者增至11 名，護(hù)理部立即向院領(lǐng)導(dǎo)申請(qǐng)關(guān)閉綜合ICU， 將綜合ICU 22 名護(hù)士、同時(shí)全院抽調(diào)15 名具有ICU 工作經(jīng)歷的護(hù)士與感染三科危重癥護(hù)理團(tuán)隊(duì)合并，護(hù)理人力達(dá)68 名，平均床護(hù)比為1∶4.6。 當(dāng)危重癥及重癥患者達(dá)20 名時(shí)，護(hù)理部即進(jìn)行一級(jí)響應(yīng)，于1 月23 日向深圳市衛(wèi)健委申請(qǐng)護(hù)士人力增援，第1 批39 名ICU 護(hù)士于2 月1日按期到達(dá)， 此時(shí)感染三科危重癥病區(qū)護(hù)理人力合計(jì)107 名，當(dāng)日危重癥患者13 名，重癥患者11 名，平均床護(hù)比1∶4.6； 第2 批11 名ICU 支援護(hù)士于2月10 按期到達(dá)。本次疫情深圳市衛(wèi)健委向我院派駐2 批次危重癥護(hù)理人力共計(jì)50 名，普通病區(qū)護(hù)理人力增援計(jì)劃未啟動(dòng)。

2.4 調(diào)整排班模式 設(shè)置每班4 h 是基于防護(hù)口罩4 h 需更換， 防護(hù)服密不透氣過多消耗護(hù)士體力等原因。參照勞動(dòng)保護(hù)原則，排班模式既要保證護(hù)士休息，又要滿足臨床護(hù)理需求。 疫情初期，危重癥病區(qū)推行“4×6-1”模式，即每周24 h 工作制，每天上4 h班，每周上班6 d，休息1 d，其缺點(diǎn)是護(hù)士每周6 d進(jìn)入隔離病區(qū)，休息1 d。 對(duì)此護(hù)理部隨之進(jìn)行排班模式調(diào)整，將危重癥病區(qū)“4×6-1”模式調(diào)整為“8×2-4×2-3”模式，即每周24 h 工作制，2 d 8 h 分2 個(gè)4 h時(shí)段（中間院內(nèi)休息8 h），2 d 4 h，休息3 d，其缺點(diǎn)為2 d 8 h 的中間休息需要醫(yī)院提供院內(nèi)休息支持，以減少往返醫(yī)院路途時(shí)間，保證護(hù)士充分休息。普通病區(qū)采取8 h 工作制，實(shí)行隔離病區(qū)內(nèi)、外崗位4 h輪換制，每周休2～3 d。 護(hù)理部就2 種排班模式對(duì)危重癥病區(qū)全體護(hù)士進(jìn)行滿意度調(diào)整，結(jié)果無差異。

2.5 強(qiáng)化抗疫培訓(xùn) 采用多部門聯(lián)合強(qiáng)化培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感科分期、分批、分層對(duì)病房管理者、醫(yī)療護(hù)理人員及工勤人員等進(jìn)行培訓(xùn)；培訓(xùn)方法為現(xiàn)場(chǎng)授課、線上線下授課及工作坊等；培訓(xùn)內(nèi)容為新型冠狀病毒感染診療方案、防控方案、感控流程、個(gè)人防護(hù)用品穿脫流程、標(biāo)本采集及轉(zhuǎn)運(yùn)流程等[1]；培訓(xùn)后進(jìn)行理論與實(shí)操考核， 確保后備人力能及時(shí)啟動(dòng)并響應(yīng)疫情。

3 結(jié)果

此次疫情期間護(hù)理人力調(diào)配取得了較好效果。全院?jiǎn)T工零感染（護(hù)士發(fā)生職業(yè)暴露2 名，經(jīng)過隔離觀察均未感染）；716 例（確診患者459 例，疑似患者257 例） 新型冠狀病毒感染患者未出現(xiàn)嚴(yán)重護(hù)理不良事件，護(hù)理質(zhì)量及效果得到醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的認(rèn)可；疫情期間護(hù)理人員流失率為零；通過排班模式調(diào)整，既保證了護(hù)士的休息，又保證了患者的安全，問卷星調(diào)查護(hù)士對(duì)排班滿意度為96.3%。

4 討論

4.1 量化配置護(hù)理人力，能保證護(hù)理服務(wù)人力應(yīng)對(duì)需求 根據(jù)我院以往其他新發(fā)傳染病護(hù)理人力配置經(jīng)驗(yàn)， 考慮到新型冠狀病毒肺炎患者病情特點(diǎn)及對(duì)護(hù)理工作要求不同點(diǎn)： 新型冠狀病毒感染危重癥患者病情重、進(jìn)展快，密集護(hù)理需求量大；俯臥位通氣已作為新型冠狀病毒感染危重癥患者的常規(guī)治療措施，但護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)高，工作強(qiáng)度大，對(duì)護(hù)理人員較大的心理壓力；新型冠狀病毒感染已確認(rèn)有“人傳人”特點(diǎn)，個(gè)人防護(hù)需更加嚴(yán)格和謹(jǐn)慎；防護(hù)設(shè)備因其密閉將嚴(yán)重消耗護(hù)士體力，降低護(hù)士操作靈敏性，導(dǎo)致工作效率下降[2]。 我院護(hù)理部通過與醫(yī)療組專家共同預(yù)估疫情發(fā)展趨勢(shì)，結(jié)合各醫(yī)院擬開床位數(shù)，向市衛(wèi)健委提交的《護(hù)理人力增援計(jì)劃》，真實(shí)反映本院護(hù)理人力具體情況，客觀分析疫情所面臨的困難，明確提出支援護(hù)理人力數(shù)量、 隊(duì)員綜合能力及到位時(shí)間等，便于上級(jí)部門決策，可以有效的保障疫情期間的人力需求，值得推薦。合理量化配置護(hù)理人力可以使護(hù)理管理人力配置做到有的放矢， 避免因人力不足而導(dǎo)致護(hù)理質(zhì)量下滑， 但量化配置的比例不是絕對(duì)的， 不同地域可以依據(jù)當(dāng)?shù)匾咔榧白o(hù)理人力資源具體情況而定。同時(shí)出于對(duì)護(hù)士的職業(yè)保護(hù)，對(duì)新型冠狀病毒肺炎患者進(jìn)行理時(shí)， 在保證患者護(hù)理安全的及完成正常工作量的前提下， 不建議在普通隔離病區(qū)內(nèi)配備過多的護(hù)士人力。

4.2 快速執(zhí)行護(hù)理人力分級(jí)響應(yīng)，能保障突發(fā)公共衛(wèi)生需求 分級(jí)響應(yīng)往往用于各種突發(fā)公共衛(wèi)生事件,它有利于培養(yǎng)管理者的前瞻性管理意識(shí)，使管理安全性提升，避免應(yīng)急狀態(tài)下應(yīng)對(duì)失誤[3]。 及時(shí)的護(hù)理人力補(bǔ)充是保障臨床護(hù)理質(zhì)量的基礎(chǔ)， 一般情況下，三級(jí)和二級(jí)的護(hù)理人力響應(yīng)醫(yī)院內(nèi)部即可完成；醫(yī)院護(hù)理應(yīng)急小組能有效地應(yīng)對(duì)各種應(yīng)急狀態(tài)下的護(hù)理人力需求。啟動(dòng)三級(jí)分級(jí)響應(yīng)，及時(shí)向上級(jí)提交增援計(jì)劃，可以使區(qū)域內(nèi)的護(hù)理人力得到保障，以保證護(hù)理質(zhì)量。

4.3 科學(xué)調(diào)整一線護(hù)士休整方式，保證了抗擊疫情工作有序進(jìn)行 按醫(yī)院要求， 護(hù)理部啟動(dòng)護(hù)士輪休計(jì)劃，以輪換休息及替換休息2 種方式進(jìn)行。替換休息是以同等護(hù)理人力替換原有護(hù)理人力， 該方式將增加新團(tuán)隊(duì)護(hù)士培訓(xùn)、護(hù)理工作交接、相互磨合等問題， 此過程可能對(duì)護(hù)士個(gè)人防護(hù)及患者安全帶來風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也增加護(hù)理管理難度；而輪換休息是在原有護(hù)理人力的基礎(chǔ)上增加人力， 以新舊搭配漸次輪休的方式，延長(zhǎng)護(hù)士每套夜班后的休息時(shí)間，該方式既可保證一線工作人員合理輪休，恢復(fù)體力，又可以規(guī)避替換休息引起的可能風(fēng)險(xiǎn)[3]。 本院護(hù)理部通過評(píng)估2 種休整方式的利弊及護(hù)士的滿意度， 調(diào)整一線護(hù)士的休整方式為輪休制，符合“一線人員勿疲勞作戰(zhàn)”的上級(jí)部門要求，保證護(hù)理安全，避免因過度勞累出現(xiàn)護(hù)理差錯(cuò)；同時(shí)延長(zhǎng)護(hù)士脫離隔離病區(qū)時(shí)間，減少感染風(fēng)險(xiǎn)，保證護(hù)士安全。 科學(xué)排班，可以確保護(hù)理工作的安全性和連續(xù)性， 保證抗擊疫情工作的有序進(jìn)行[4]。

4.4 采用全方位抗疫培訓(xùn)模式，強(qiáng)化了分級(jí)響應(yīng)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量 培訓(xùn)分為院內(nèi)護(hù)士與院外支援護(hù)士?jī)深悺?本院護(hù)理應(yīng)急小組成員的培訓(xùn)計(jì)劃要常態(tài)化落實(shí)，除選拔應(yīng)急隊(duì)員設(shè)置的條件外（具備有創(chuàng)呼吸機(jī)管理能力、N2 級(jí)及以上資質(zhì)， 且具有綜合及各?？艻CU），及時(shí)分析、總結(jié)護(hù)理應(yīng)急小組成員科室輪轉(zhuǎn)、理論及?？撇僮骺己恕⒀菥毜冗^程中存在的問題，并進(jìn)行有效改進(jìn)， 以保持小組成員的臨床實(shí)踐應(yīng)急能力。而院外增援護(hù)士，采取上崗前集體線上和線下相結(jié)合的全面院感防控和重癥?？谱o(hù)理操作技術(shù)的培訓(xùn)，形式多樣化，包括工作坊、情景模擬教學(xué)等方式。培訓(xùn)完成后考核合格后才能上崗。通過以上措施，短時(shí)間內(nèi)對(duì)統(tǒng)一增援護(hù)理隊(duì)員專科操作流程和提高個(gè)人防護(hù)意見起到了促進(jìn)作用，保證了護(hù)理質(zhì)量。

4.5 利用信息化智能技術(shù)，提高了病房管理效率疫情發(fā)展迅速、傳播性強(qiáng)，對(duì)醫(yī)療單位提出了人力物力的挑戰(zhàn)。我院通過智慧化后勤保障系統(tǒng)，引進(jìn)隔離病區(qū)機(jī)器人服務(wù)系統(tǒng)，提高了病房的管理效率，減少了護(hù)士的非護(hù)理工作時(shí)間，同時(shí)可以陪伴患兒，減輕因隔離產(chǎn)生的孤獨(dú)感， 對(duì)于提高醫(yī)院整體應(yīng)急工作效率具有重要的臨床意義， 也可以為以后可能發(fā)生的此類公共衛(wèi)生事件提供經(jīng)驗(yàn)參考。 本研究?jī)H限于在兒科病房使用，后期還可以開發(fā)機(jī)器人的功能，在送餐、發(fā)藥等環(huán)節(jié)發(fā)揮作用[5]。

4.6 不足與思考

4.6.1 提高護(hù)理應(yīng)急小組人力配比 醫(yī)院護(hù)理應(yīng)急小組是各醫(yī)院護(hù)理人力調(diào)整的重要手段， 能有效地應(yīng)對(duì)各種應(yīng)急狀態(tài)下的護(hù)理人力需求[6]。 我院護(hù)理應(yīng)急小組人力按全院護(hù)理人力1%的比例配置，由8名具備有創(chuàng)呼吸機(jī)管理能力的N2 級(jí)及以上資質(zhì)護(hù)師組成，由護(hù)理部統(tǒng)一管理，日常放置在綜合及各?？艻CU 工作，該人力配比能滿足醫(yī)院日常應(yīng)急狀態(tài)下的護(hù)理人力調(diào)配需求， 但在此次疫情應(yīng)對(duì)中顯現(xiàn)出明顯不足， 說明我院護(hù)理應(yīng)急小組人員配置比例需要提高， 但合適比例是多少等問題將在疫情結(jié)束后進(jìn)行專題研究，將參考醫(yī)院業(yè)務(wù)范圍、區(qū)域定位、輻射能力等方面情況， 特別是將醫(yī)院總床位的50%收治傳染患者及傳染病突發(fā)大公共衛(wèi)生事件中應(yīng)急護(hù)理人力作為重要的參考依據(jù)。

4.6.2 升級(jí)應(yīng)急演練影響范疇， 建立高效聯(lián)動(dòng)管理體系 本次疫情中，深圳市應(yīng)對(duì)非常成功，但也有些方面需要更加完善與提升。 我院組織的日常演練常為門-急診或急診-住院部聯(lián)動(dòng)， 規(guī)模相對(duì)偏小，無病房騰空及社會(huì)機(jī)構(gòu)參與， 此次疫情應(yīng)對(duì)時(shí)仍然經(jīng)驗(yàn)缺乏。希望升級(jí)應(yīng)急演練影響范疇，建立高效聯(lián)動(dòng)管理體系，醫(yī)院將騰空整個(gè)病區(qū)、整棟樓、醫(yī)護(hù)人力調(diào)配、 后勤支持保障都需納入演練范圍； 而社會(huì)機(jī)構(gòu),地方政府、上級(jí)行政部門干預(yù)等均應(yīng)納入演練體系，為傳染病突發(fā)公共衛(wèi)生事件中響應(yīng)、啟動(dòng)積累經(jīng)驗(yàn)。