楊貝貝，佟新陽(yáng)，陳芳，王小梅，李玲，李利艷，萬(wàn)峰靜

（1.海南醫(yī)學(xué)院 國(guó)際護(hù)理學(xué)院，海南 ?？?71199；2.海南省人民醫(yī)院 海南醫(yī)學(xué)院附屬海南醫(yī)院，海南 海口570311）

兒童白血病占兒童惡性腫瘤發(fā)病率首位，其中 兒童急性淋巴細(xì)胞白血病 （acute lymphoblastic leukemia，ALL）發(fā)生率達(dá)70%～85%[1-2]。 隨著臨床診療技術(shù)和治療方案的優(yōu)化， 白血病患兒5 年無(wú)事件生存率可達(dá)80%～85%[3]。 鞘內(nèi)注射是防治兒童急性淋巴細(xì)胞白血病中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥最有效的方法，但常導(dǎo)致患兒出現(xiàn)頭暈、頭痛、腰痛、惡心等不良反應(yīng)，這些不良反應(yīng)會(huì)增加患兒再住院率，對(duì)其日常生活能力及質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[4-7]。 護(hù)理記錄是護(hù)理人員對(duì)患者的病情觀察和實(shí)施護(hù)理措施的原始文字記載， 不僅能反映患者病情的演變， 也具有法律效力。而患者報(bào)告結(jié)局(patient-reported outcomes，PRO)是指直接來(lái)自患者本身的有關(guān)自身健康狀態(tài)的主觀評(píng)價(jià)[8-9]，其可信度和有效性越來(lái)越多地得到臨床醫(yī)務(wù)人員的認(rèn)可和重視。兒童作為特殊群體，其自我報(bào)告也有很重要的參考價(jià)值， 傾聽(tīng)及關(guān)注兒童對(duì)于自身健康狀況的主觀感受同等重要[10]。 據(jù)報(bào)道，護(hù)理人員記錄的不良反應(yīng)或癥狀嚴(yán)重程度均低于成年患者自我報(bào)告[11-14]，但目前國(guó)內(nèi)尚沒(méi)有關(guān)于患兒對(duì)不良反應(yīng)的自我報(bào)告與護(hù)理記錄一致性分析的報(bào)告。 本研究擬探討初次接受誘導(dǎo)化療鞘內(nèi)注射的白血病患兒對(duì)鞘內(nèi)注射不良反應(yīng)的自我報(bào)告與護(hù)理記錄的一致性，以期提高臨床治療方案的療效評(píng)價(jià)準(zhǔn)確性，為提高白血病患兒的照護(hù)水平提供更有價(jià)值的信息。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用便利抽樣法， 選取2018 年5月—2019 年7 月在海南省某三級(jí)甲等綜合醫(yī)院兒科亞重癥病房首次輔助化療并行鞘內(nèi)注射的急性淋巴細(xì)胞白血病患兒作為研究對(duì)象。 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)形態(tài)學(xué)、免疫表型、細(xì)胞遺傳學(xué)、分子遺傳學(xué)等檢查確診的兒童和青少年急性淋巴細(xì)胞白血?。↖CD-10:C91.002）的中危、高危組患者[15-16]；（2）當(dāng)患兒同時(shí)具有其他疾病診斷時(shí)， 在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施者；（3）接受環(huán)磷酰胺、柔紅霉素誘導(dǎo)化療方案，并簽署腰椎穿刺及鞘內(nèi)注射同意書(shū)[17]；（4）年齡5～16 歲，且能清楚表達(dá)自己的感受者；（5）患兒監(jiān)護(hù)人簽署參與本研究的知情同意書(shū)。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有腰椎穿刺禁忌證；（2）合并其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病或患有嚴(yán)重心臟、肝臟、腎臟等疾??； （3）存在精神發(fā)育遲緩或伴有抑郁、焦慮等；（4）病情危重需臥床； （5）既往有頭痛病史。 脫落標(biāo)準(zhǔn)：（1）治療過(guò)程中因自身因素主動(dòng)要求退出；（2）治療期間調(diào)查對(duì)象未按醫(yī)囑進(jìn)行治療或自行使用非本研究規(guī)定的化療方案；（3）依從性較差，無(wú)法填寫(xiě)完整問(wèn)卷；（4）治療期間出現(xiàn)極重的不良反應(yīng)。 該研究已獲得海南省人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[醫(yī)倫研（2019）48 號(hào)]。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表 自行編制，包括患兒年齡、性別、是否獨(dú)生子女、居住地、主要照顧者及急性淋巴細(xì)胞白血病臨床危險(xiǎn)度分層。

1.2.2 鞘內(nèi)注射后患兒不良反應(yīng)自我報(bào)告問(wèn)卷 參考美國(guó)國(guó)家癌癥研究所發(fā)布的通用不良事件術(shù)語(yǔ)標(biāo)準(zhǔn)4.0 版 （Common Terminology Criteria for Adverse Events，CTCAE V4.0）[18]及中國(guó)兒童白血病協(xié)作組—急性淋巴細(xì)胞白血病2008 方案（Children’s Cancer and Leukemia Group-Acute lymphoblastic leukemia 2008,CCLG-ALL 2008）制定患兒鞘內(nèi)注射后不良反應(yīng)自我報(bào)告問(wèn)卷，咨詢(xún)5 名專(zhuān)家護(hù)士長(zhǎng)2 名（主任護(hù)師1 名、副主任護(hù)師1 名），兒科腫瘤病區(qū)醫(yī)生2 名（副主任醫(yī)師），兒科腫瘤病區(qū)護(hù)士1 名（主管護(hù)師），經(jīng)2 輪問(wèn)卷修訂后形成初稿。 包括12 個(gè)條目，分別為頭暈、頭痛、腰痛、惡心、嘔吐、食欲減退、味覺(jué)障礙、腹瀉、疲勞、肢體麻木、便秘、呼吸困難。每個(gè)條目均包含5 個(gè)選項(xiàng)：是否發(fā)生不良反應(yīng)、不良反應(yīng)的嚴(yán)重程度得分（采用Likert 5 級(jí)評(píng)分，其中0 分為未發(fā)生相關(guān)癥狀，1 分為輕微，2 分為中等，3 分為嚴(yán)重，4分為非常嚴(yán)重），發(fā)生時(shí)間，持續(xù)時(shí)間（d），在填寫(xiě)問(wèn)卷時(shí)該不良反應(yīng)是否仍持續(xù)存在。選取10 例符合標(biāo)準(zhǔn)的急性淋巴細(xì)胞白血病患兒進(jìn)行預(yù)調(diào)查， 問(wèn)卷Cronbach α 系數(shù)為0.853，內(nèi)容效度為0.863。1.2.3 鞘內(nèi)注射后不良反應(yīng)護(hù)理記錄單 與鞘內(nèi)注射后患兒不良反應(yīng)自我報(bào)告問(wèn)卷?xiàng)l目一致， 每個(gè)條目均包含5 個(gè)選項(xiàng)：是否發(fā)生不良反應(yīng)、不良反應(yīng)的嚴(yán)重程度、發(fā)生時(shí)間、持續(xù)時(shí)間（d）、在填寫(xiě)問(wèn)卷時(shí)該不良反應(yīng)是否仍持續(xù)存在。 護(hù)理記錄主要由兒科普通責(zé)任護(hù)士填寫(xiě)， 其中對(duì)化療后患兒不良反應(yīng)的評(píng)估方法由科室常規(guī)統(tǒng)一培訓(xùn)， 評(píng)估后及時(shí)記錄于患兒電子病歷中， 再由研究團(tuán)隊(duì)中2 名專(zhuān)職護(hù)士從患兒電子護(hù)理記錄中提取并填寫(xiě)。

1.2.4 質(zhì)量控制 鞘內(nèi)注射均由同1 名副主任醫(yī)生操作，1 名主治醫(yī)生與1 名護(hù)士協(xié)助。 患兒均采用統(tǒng)一去枕側(cè)臥位，背齊床沿，屈頸抱膝，使脊柱盡量前屈，以增加椎間隙寬度。 通常選擇3～4 或4～5 腰椎棘突間隙作為穿刺點(diǎn)， 統(tǒng)一使用一次性腰椎穿刺包內(nèi)7 號(hào)穿刺針進(jìn)行穿刺， 鞘內(nèi)注射藥物根據(jù)兒童急性淋巴細(xì)胞白血病診療規(guī)范方案[16]，＞3 歲中危和高危急性淋巴細(xì)胞白血病患兒鞘內(nèi)注射藥物劑量為：阿糖胞苷36 mg+甲氨蝶呤12 mg+地塞米松4 mg。穿刺后統(tǒng)一平臥4 h，囑其臥床期間不可抬高頭部，但可輕微轉(zhuǎn)動(dòng)身體。

1.2.5 預(yù)調(diào)查 根據(jù)小兒的發(fā)育特點(diǎn)選擇年齡區(qū)間， 在5～7 歲組選取5 例、8～12 歲選取3 例、13～17歲選取2 例患兒進(jìn)行預(yù)調(diào)查， 年齡段選擇與中文版兒童患者報(bào)告結(jié)局測(cè)量信息系統(tǒng) （Chinese Version of Pediatric PROMIS,C-Ped-PROMIS）的適用范圍一致，可以在兒童患者中取得較好的反饋[19]。 在調(diào)查員從旁讀出問(wèn)卷?xiàng)l目的情況下，8～12 歲及13～17 歲年齡組患兒可自行填寫(xiě)問(wèn)卷；5～7 歲組患兒可在研究者與家長(zhǎng)陪同下配合完成問(wèn)卷； 當(dāng)患兒遇到不懂的漢字時(shí)，由研究者在旁解釋說(shuō)明。

1.3 資料收集方法 本研究采用問(wèn)卷調(diào)查的方法。由于鞘內(nèi)注射是一種損傷性操作， 尤其對(duì)初次接受治療的患兒來(lái)說(shuō)， 這種治療本身帶來(lái)巨大的痛苦與恐懼。 為了盡量減少鞘內(nèi)注射操作本身對(duì)患兒自我感知的負(fù)面影響， 本研究分別調(diào)查2 次鞘內(nèi)注射后患兒的不良反應(yīng)， 間隔15 d。 由經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的2名護(hù)理人員在患兒做完第1 次和第2 次鞘內(nèi)注射后第24 h 時(shí)分別發(fā)放問(wèn)卷，采用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)，對(duì)調(diào)查對(duì)象不理解的問(wèn)題給予解釋說(shuō)明， 但不給予誘導(dǎo)式解答，問(wèn)卷當(dāng)場(chǎng)填寫(xiě)當(dāng)場(chǎng)收回。調(diào)查員及時(shí)檢查調(diào)查內(nèi)容，如有遺漏項(xiàng)目，提醒被試者及時(shí)補(bǔ)齊。 鞘內(nèi)注射后不良反應(yīng)護(hù)理記錄單， 由研究團(tuán)隊(duì)中2 名專(zhuān)職護(hù)士在患兒完成第1 次和第2 次鞘內(nèi)注射后第24 h時(shí)，查詢(xún)?nèi)虢M患兒同時(shí)期病歷中的護(hù)理記錄，根據(jù)記錄把與問(wèn)卷中12 項(xiàng)不良反應(yīng)相關(guān)的信息提取出來(lái)，形成本研究的護(hù)理記錄單， 研究人員提取記錄時(shí)間與患兒填寫(xiě)自我報(bào)告時(shí)間同步。 第1 次調(diào)查共發(fā)放問(wèn)卷60 份，回收有效問(wèn)卷60 份，有效回收率100%；第2 次調(diào)查共發(fā)放問(wèn)卷60 份，回收有效問(wèn)卷60 份，有效回收率100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用EpiData 3.0 雙人雙錄入數(shù)據(jù)，系統(tǒng)邏輯檢錯(cuò)后采用SPSS 19.0 分析數(shù)據(jù)。 計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比或率描述，組間比較采用卡方檢驗(yàn)或Fisher 精確性檢驗(yàn)；計(jì)量資料呈偏態(tài)分布，采用M（P25，P75）描述，組間比較采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)；鞘內(nèi)注射后患兒不良反應(yīng)自我報(bào)告與護(hù)理記錄單的差異采用Kappa 一致性檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)推斷，若Kappa 值≥0.75，說(shuō)明兩者一致性較好；Kappa 值≥0.4～＜0.75，說(shuō)明兩者一致性一般；Kappa 值＜0.40，說(shuō)明兩者一致性較差[20]。 檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 60 例急性淋巴細(xì)胞白血病患兒，其中男性30 例（50%），女性30 例（50%）；5～7 歲27 例（45%），8～12 歲24 例（40%），13～17 歲9 例（15%）；24 例（40%）為獨(dú)生子女；居住地：城市19 例（32%），農(nóng)村41 例（68%）；主要照顧者：父親23 例（38%），母親29 例（49%），其他8 例（13%）；危險(xiǎn)度：中危組42例（70%），高危組18 例（30%）。

2.2 2 次鞘內(nèi)注射后患兒不良反應(yīng)自我報(bào)告與護(hù)理記錄的比較 第1 次鞘內(nèi)注射后，患兒不良反應(yīng)自我報(bào)告與護(hù)理記錄中12 項(xiàng)不良反應(yīng)的發(fā)生率比較，9項(xiàng)不良反應(yīng)的發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），分別為惡心、嘔吐、便秘、食欲減退、疲勞、肢體麻木、腰痛、頭暈、頭痛；不良反應(yīng)嚴(yán)重程度方面，患兒自我報(bào)告與護(hù)理記錄中，僅疲勞的嚴(yán)重程度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表1。

第2 次鞘內(nèi)注射后， 患兒不良反應(yīng)自我報(bào)告與護(hù)理記錄中12 項(xiàng)不良反應(yīng)的發(fā)生率比較，10 項(xiàng)不良反應(yīng)發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），分別為惡心、嘔吐、食欲減退、味覺(jué)障礙、腹瀉、疲勞、肢體麻木、腰痛、頭暈、頭痛；但在不良反應(yīng)嚴(yán)重程度中，患兒自我報(bào)告與護(hù)理記錄比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 2 次鞘內(nèi)注射后患兒不良反應(yīng)自我報(bào)告與護(hù)理記錄的比較（n=60）

續(xù)表1

2.3 2 次鞘內(nèi)注射后患兒不良反應(yīng)嚴(yán)重程度自我報(bào)告與護(hù)理記錄一致性分析 根據(jù)表1、表2 結(jié)果，大部分不良反應(yīng)發(fā)生率在患兒自我報(bào)告與護(hù)理記錄間比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；但在不良反應(yīng)嚴(yán)重程度的報(bào)告中，兩者比較，差異不顯著，因此對(duì)患兒自我報(bào)告不良反應(yīng)嚴(yán)重程度與護(hù)理記錄不良反應(yīng)嚴(yán)重程度進(jìn)行一致性檢驗(yàn)。第1 次鞘內(nèi)注射后，患兒不良反應(yīng)嚴(yán)重程度自我報(bào)告與護(hù)士護(hù)理記錄比較，惡心、食欲減退、疲勞、肢體麻木、腰痛、頭暈的一致性較差（Kappa＜0.4）。 第2 次鞘內(nèi)注射后，患兒不良反應(yīng)嚴(yán)重程度自我報(bào)告與護(hù)士護(hù)理記錄比較，惡心、嘔吐、食欲減退、味覺(jué)障礙、腹瀉、疲勞、肢體麻木、腰痛、頭暈的一致性均較差（Kappa＜0.4）。 見(jiàn)表2。

表2 2 次鞘內(nèi)注射后患兒不良反應(yīng)嚴(yán)重程度自我報(bào)告與護(hù)理記錄一致性分析

3 討論

3.1 2 次鞘內(nèi)注射后患兒不良反應(yīng)自我報(bào)告與護(hù)理記錄有差異 在本研究中，第1 次鞘內(nèi)注射后，患兒自我報(bào)告和護(hù)理記錄的不良反應(yīng)發(fā)生率比較，惡心、嘔吐、便秘、食欲減退、疲勞、肢體麻木、腰痛、頭暈、頭痛等9 項(xiàng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），味覺(jué)障礙、腹瀉、呼吸困難差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。與石義紅[21]的研究一致；可能與目前常規(guī)的護(hù)理評(píng)估手段中缺乏針對(duì)兒童特點(diǎn)的專(zhuān)用評(píng)估工具和系統(tǒng)有關(guān)?；純鹤晕覉?bào)告與護(hù)理記錄中， 僅疲勞的嚴(yán)重程度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示患兒自我報(bào)告與護(hù)理記錄的大部分癥狀嚴(yán)重程度得分相似。 這可能與護(hù)士在意識(shí)到患兒存在不良反應(yīng)時(shí)， 更傾向于認(rèn)為嚴(yán)重程度更重， 而當(dāng)護(hù)士沒(méi)有意識(shí)到患兒的不良反應(yīng)時(shí)，則傾向于更低的評(píng)分，這最終造成了嚴(yán)重程度得分的一致性。有研究表明，癌因性疲勞是一種受消化道癥狀和骨髓抑制等多種因素影響的主觀感受， 患兒的臨床表現(xiàn)與其切身感受可能存在較大的差異， 同時(shí)患兒對(duì)疲勞的主觀理解也與護(hù)士的常規(guī)客觀評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)存在不同， 因此導(dǎo)致了疲勞嚴(yán)重程度評(píng)分的差異[22]。

第2 次鞘內(nèi)注射后，患兒自我報(bào)告惡心、嘔吐、食欲減退、味覺(jué)障礙、腹瀉、疲勞、肢體麻木、腰痛、頭暈、頭痛的發(fā)生率，均高于護(hù)理記錄（P＜0.05），可能與患兒自我評(píng)估比護(hù)士評(píng)估對(duì)癥狀更敏感有關(guān)。 但嚴(yán)重程度方面， 所有條目的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）， 說(shuō)明在同一項(xiàng)評(píng)估項(xiàng)目中患兒自我報(bào)告嚴(yán)重程度得分的總體水平與護(hù)士護(hù)理記錄中評(píng)分的總體水平相似，結(jié)合兩者發(fā)生率間的明顯差異，則可能護(hù)理記錄在某些個(gè)體中存在過(guò)高評(píng)估， 而在另一些個(gè)體中則存在過(guò)低的評(píng)估， 這種差異在患兒的個(gè)體化護(hù)理中則可能更為明顯， 從而影響患兒鞘內(nèi)注射后不良反應(yīng)的評(píng)估。

3.2 2 次鞘內(nèi)注射后患兒不良反應(yīng)嚴(yán)重程度自我報(bào)告與護(hù)理記錄一致性較差 本研究結(jié)果顯示， 第1次鞘內(nèi)注射后患兒不良反應(yīng)嚴(yán)重程度自我報(bào)告與護(hù)理記錄比較，惡心、食欲減退、疲勞、肢體麻木、腰痛、頭暈的一致性較差（P＜0.05，Kappa＜0.4）；第1 次鞘內(nèi)注射后，惡心、嘔吐、食欲減退、味覺(jué)障礙、腹瀉、疲勞、肢體麻木、腰痛、頭暈的一致性較差（P＜0.05，Kappa＜0.4）。 2 次鞘內(nèi)注射后患兒不良反應(yīng)嚴(yán)重程度方面， 護(hù)理記錄與患兒自我報(bào)告一致性較差的項(xiàng)目共9 項(xiàng)，第2 次調(diào)查的結(jié)果比第1 次多3 項(xiàng)，包括嘔吐、味覺(jué)障礙和腹瀉。其結(jié)果證明患兒第2 次誘導(dǎo)化療鞘內(nèi)注射后不良反應(yīng)嚴(yán)重程度更劇烈， 但同時(shí)患兒也更不愿意表現(xiàn)出或說(shuō)出自己的不良感受，造成護(hù)理記錄與患兒自我報(bào)告對(duì)不良反應(yīng)嚴(yán)重程度的報(bào)告一致性較差。

2 次鞘內(nèi)注射后患兒不良反應(yīng)嚴(yán)重程度自我報(bào)告與護(hù)理記錄中，惡心、食欲減退、疲勞、肢體麻木、腰痛、頭暈的一致性均較差。 究其原因，由于這些項(xiàng)目主要是主觀感受，不宜觀察，護(hù)士在評(píng)估這些不良反應(yīng)嚴(yán)重程度時(shí)，評(píng)估資料來(lái)源于患兒主訴，但當(dāng)患兒情緒低落、不愿交流時(shí)，護(hù)士獲取的信息將會(huì)與實(shí)際情況有較大偏差。 而第2 次鞘內(nèi)注射后，嘔吐、味覺(jué)障礙和腹瀉的一致性也較差， 由于嘔吐和腹瀉是可觀察到的評(píng)估項(xiàng)目， 但護(hù)士獲取信息主要經(jīng)由自身觀察和家長(zhǎng)表述， 卻仍與患兒自我報(bào)告的嚴(yán)重程度一致性差異較大， 建議今后護(hù)士應(yīng)更關(guān)注對(duì)患兒自我感受的評(píng)估[23-24]。 此外，患兒的不良反應(yīng)與其自身情緒狀態(tài)有較大關(guān)系， 負(fù)性情緒使患兒對(duì)負(fù)面感受更敏感， 進(jìn)而有更多的不良反應(yīng)發(fā)生率和更高的嚴(yán)重程度評(píng)分[25]。 建議護(hù)士重視引導(dǎo)患兒表達(dá)自己的負(fù)性情緒和感受，并對(duì)其進(jìn)行心理干預(yù)，減輕其負(fù)面情緒，從而降低其不良反應(yīng)的程度。

4 結(jié)論及本研究的不足

綜上所述， 急性淋巴細(xì)胞白血病患兒對(duì)誘導(dǎo)化療鞘內(nèi)注射后不良反應(yīng)發(fā)生率和嚴(yán)重程度的自我報(bào)告， 與護(hù)理記錄的不良反應(yīng)發(fā)生率和嚴(yán)重程度差異較大， 護(hù)士對(duì)鞘內(nèi)注射的不良反應(yīng)存在忽視與低估現(xiàn)象。本研究在研究設(shè)計(jì)方面仍存在缺陷，無(wú)法進(jìn)一步探究造成患兒自我報(bào)告與護(hù)士病歷記錄不同的原因，為患兒臨床獲益提供對(duì)策支持有限；在研究工具方面， 純文本式自我報(bào)告問(wèn)卷對(duì)于學(xué)齡前兒童的理解與作答均存在一定障礙， 今后可增加圖文形式等更易兒童理解與表達(dá)的項(xiàng)目或可以進(jìn)一步增強(qiáng)臨床實(shí)用性。