楊蓓，王慶天，張?zhí)m，李訓(xùn)，田亞林

（四川大學(xué)華西第二醫(yī)院a.婦科腫瘤放化療科；b.護理部；c.出生缺陷與相關(guān)婦兒疾病教育部重點實驗室，四川 成都610041）

新型冠狀病毒肺炎（corona virus disease 2019，COVID-19，以下簡稱新冠肺炎）作為一種應(yīng)激源，不僅給個體帶來軀體損害，還會引起認知、情緒及行為癥狀，但以往研究主要按得分高低判斷應(yīng)激水平，并不能區(qū)分不同特征的組群及組群之間存在的特征差異，即以個體為中心探討不同群體間差別，潛在類別分析（latent class analysis，LCA）通過對心理、行為特征的分類，獲得其中潛在類別的具體外在特征，從而有助于對不同特征類別人群的進一步研究[1-2]。 本研究采用潛在類別分析法探討新冠肺炎疫情下化療患者應(yīng)激反應(yīng)類別， 以創(chuàng)傷后成長及創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙作為分類的有效鑒別依據(jù)， 通過比較不同類別化療患者在心理應(yīng)激上的差異， 尋找不同類別患者間的差異，以期為后期的干預(yù)提供理論參考。

1 研究對象

2020 年2—3 月，新型冠狀病毒流行期間，采用方便抽樣及整群抽樣結(jié)合法， 抽取入住某醫(yī)院婦科腫瘤患者作為研究對象。 納入標(biāo)準(zhǔn)：≥18 歲；病理診斷為婦科惡性腫瘤（如卵巢癌、宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌等發(fā)生于女性生殖系統(tǒng)的惡性腫瘤）； 患者知情同意。 排除標(biāo)準(zhǔn)：3 個月內(nèi)接受過其他心理或心理藥物治療；合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病。本研究樣本量取變量數(shù)目的5～10 倍，研究設(shè)計的變量數(shù)目為16，故所需樣本量為80～160 例，考慮到20%的失訪率，總樣本量至少為100～200 例。 本研究通過了四川大學(xué)華西第二醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)， 征得研究對象知情同意，自愿參加調(diào)查。

本研究由經(jīng)過系統(tǒng)培訓(xùn)的調(diào)查員進行問卷發(fā)放，調(diào)查結(jié)束后，當(dāng)場收回問卷，并檢查填答質(zhì)量，共發(fā)放230 份問卷，回收230 份，有效回收率100%。230例患者中，年齡21～79（51.08±10.42）歲；漢族219例，占95.2%，少數(shù)民族11 例，占4.8%；已婚200 例（87%），未婚9 例（3.9%），離婚或喪偶21 例（9.1%）；卵巢癌109 例（47.4%），宮頸癌51 例（22.2%），子宮內(nèi)膜癌19 例（8.3%），妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤14 例（6.0%），輸卵管癌12 例（5.2%），其余如子宮肉瘤、外陰癌等25 例（10.9%）。 流行期間，自身感染0 例，周邊有人感染4 例，占1.7%。

2 方法

2.1 調(diào)查工具

2.1.1 一般資料調(diào)查表 研究者自行設(shè)計， 包括患者一般資料（如年齡、婚姻狀況、腫瘤分期等），疫情期間自身及周邊確診情況。

2.1.2 大五人格量表（Ten-Item Personality Inventory in China, TIPI-C） 包括10 個條目，分為5 個維度：外向性、宜人性、盡責(zé)性、神經(jīng)質(zhì)和開放性；各條目按照1（絕對不同意）～7（絕對同意）計分，條目2，4，6，8，10 反向計分，如得分越高，表示個體神經(jīng)質(zhì)水平越低，該量表信效度良好，本研究中內(nèi)部一致性系數(shù)為0.652[3]。

2.1.3 突發(fā)性公共衛(wèi)生事件心理問卷（Psychological Questionnaires for Emergent Events of Public Health，PQEEPH） 該問卷在SARS 流行期間，針對突發(fā)性公共衛(wèi)生事件編制， 廣泛應(yīng)用于對突發(fā)性公共衛(wèi)生事件后人群情緒反應(yīng)的評價，共計25 個項目，分為抑郁、神經(jīng)衰弱、恐懼、強迫-焦慮和疑病5 個因子，各條目按情緒反應(yīng)發(fā)生的程度（沒有、輕度、中度、重度）及頻度（偶爾、有時、經(jīng)常、總是），對應(yīng)0、l、2、3 分，該量表信效度良好，本研究中α 系數(shù)為0.914，各因子α系數(shù)分別為0.876、0.683、0.691、0.758、0.617[4]。

2.1.4 事件影響量表-修訂版（Impact of Event Scale-Revised，IES-R）包括22 個條目，分為侵擾、喚醒、回避3 個維度， 用于評測威脅性或災(zāi)難性心理創(chuàng)傷后的應(yīng)激障礙水平。每個條目按照0（從來沒有）～4（總是出現(xiàn)）計分，總分0～88 分，得分越高，表示個體創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙水平越高，其中分值區(qū)間為：0～8 分為亞臨床，9～25 分為輕度，26～43 分為中度，44～88 分為重度，該量表信效度良好，本研究中內(nèi)部一致性系數(shù)為0.949[5]。

2.1.5 創(chuàng)傷后成長量表 （Posttraumatic Growth Inventory，PTGI） 原始PTGI 包括21 個條目，中文版包含19 個條目，分為4 個因子人際關(guān)系、新可能性、個人力量、欣賞生活(除外靈性改變)，可用于評估創(chuàng)傷經(jīng)歷后的積極變化。 各條目采用Likert-6 級評分，每個條目0～5 分，總分為0～50 分，得分越高則代表研究對象的創(chuàng)傷后成長水平越高。 中文版創(chuàng)傷后成長量表已在國內(nèi)不同群體中被證實具有良好的信效度，在本研究中α 系數(shù)為0.939[6]。

2.2 統(tǒng)計學(xué)方法 運用SPSS 22.0 和Mplus 7.0 統(tǒng)計軟件Add-on 模塊進行數(shù)據(jù)錄入和統(tǒng)計分析。 計數(shù)資料采用頻數(shù)（百分比）表示，計量資料服從正態(tài)分布，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。 采用潛在類別分析對研究對象的應(yīng)激反應(yīng)進行類別分析。 在進行潛在類別分析時，模型適配的評價指標(biāo)包括：（1）對數(shù)似然值（Loglikelihood）、Akaike 信息標(biāo)準(zhǔn)（Akaike Information Criteria，AIC）、貝葉斯信息標(biāo)準(zhǔn)（Bayesian Information Criteria，BIC） 和 樣 本 校 正 的BIC （sample sizeadjusted BIC，saBIC）， 數(shù)值越小表示模型的擬合度越好， 模型的性能越高。 （2） 熵 （Entropy） 指數(shù)，Entropy 值越大，表示分類的準(zhǔn)確率越高，當(dāng)Entropy=0.6 時，表明分類的準(zhǔn)確率超過80%，Entropy=0.8 時,表明分類的準(zhǔn)確率超過90%。 （3）似然比檢驗指標(biāo)（Lo-Mendell-Rubin，LMR）及基于Bootstrap 的似然比檢驗（bootstrapped likelihood ratio test，BLRT），當(dāng)P 值達到顯著水平， 表示k 個類別的模型顯著由于k-1 個類別的模型[7-8]。 當(dāng)各評價指標(biāo)傾向的模型不一致時，本研究綜合考慮衡量各指標(biāo)的結(jié)果，并結(jié)合“最佳解釋模型”來判定最佳模型。 所有統(tǒng)計檢驗均采用雙側(cè)檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

3 結(jié)果

3.1 共同方法偏差檢驗 本研究采用Harman 單因素方法對共同方法偏差問題進行驗證[9]，將患者人格、突發(fā)公共衛(wèi)生事件心理問卷、事件影響量表及創(chuàng)傷后成長等變量放入同一個未旋轉(zhuǎn)的探索性因素分析中，檢驗因素分析結(jié)果。 本研究患者數(shù)據(jù)提取出15 個特征根>1 的因子，第一個公因子的方差解釋率為23.07%，各因子解釋率均<40%[10]，因而本研究數(shù)據(jù)未出現(xiàn)明顯的共同方法變異。

3.2 婦科惡性腫瘤患者新冠疫情期間心理應(yīng)激反應(yīng)類別劃分 因子得分：抑郁（2.80±3.19）分，神經(jīng)衰弱（1.69±1.99）分，恐懼（4.34±3.08）分，強迫-焦慮（1.52±2.13）分，疑?。?.29±0.67）分。 按照平均分進行劃分，其中抑郁因子高于平均分的患者占57.8%，神經(jīng)衰弱因子占60.0%，恐懼因子占59.6%，強迫-焦慮因子占66.1%，疑病因子占91.3%。 本研究將各應(yīng)激因子得分按照均分轉(zhuǎn)換為二分類變量進行轉(zhuǎn)換，超過計為1，否則記為0。

本研究從二類別的初始模型開始， 逐步增加類別數(shù)目以決定最佳模型，擬合指標(biāo)數(shù)據(jù)見表1。 隨著模型類別的增加， 二類別及三類別AIC、BIC 和SaBIC 的值較小， 因此二類別模型和三類別模型為考慮模型，考慮二類別時Entropy 值較大，但三類別的Entropy 值為0.75 近似于0.8，也可表明分類準(zhǔn)確率較高，超過90%。 考慮三類別時，LMR 值雖大于0.05，但接近臨界值， 且似然比檢驗具有統(tǒng)計意義， 根據(jù)Nylund 等研究發(fā)現(xiàn)[11]，各指標(biāo)間往往存在不一致現(xiàn)象，而BLRT 是基于似然比表現(xiàn)最好的指標(biāo)， 同時研究指出當(dāng)樣本數(shù)量不足千份時以AIC 指標(biāo)來權(quán)衡模型的擬合優(yōu)良度更為可靠[12]，三類別較二類別AIC更低，且實際劃分時，應(yīng)結(jié)合實際意義及可解釋性進行區(qū)分，綜合考慮，二類別由于分類過于簡潔且缺乏實際意義， 故將其排除， 三類別模型輪廓更具區(qū)分性，因此綜合考慮為最優(yōu)模型。

表1 婦科惡性腫瘤潛在類別分析的各項擬合指標(biāo)數(shù)據(jù)

以三類別及潛在類別數(shù)量為3 的模型作為最優(yōu)模型，獲取參數(shù)估計結(jié)果，各類別條件概率分布如圖1所示。 本研究以5 個因子為依據(jù)，將婦科腫瘤患者劃分為3 個組別。 在類別1 中，抑郁因子、神經(jīng)衰弱因子、恐懼因子、強迫-焦慮因子和疑病因子高于劃界分的條件概率為0.996、1、0.983、1、0.7；而在類別2中，抑郁因子、神經(jīng)衰弱因子、恐懼因子、強迫-焦慮因子和疑病因子高于劃界分的條件概率為0.624、0.616、0.584、0.61、0.237；類別3 中，各條件概率分別為0.149、0.112、0.145、0、0.028。 各因子分布趨勢相對一致，因此分別命名為：“高應(yīng)激反應(yīng)組（17.4%）（類別1）”、“中應(yīng)激反應(yīng)組（29.6%）（類別2）”和“低應(yīng)激反應(yīng)組（53.0%）（類別3）”。

3.3 各類別人口學(xué)特征及心理特征比較 對不同類別特征進行比較，結(jié)果顯示高應(yīng)激反應(yīng)組離婚或喪偶患者占17.5%，高于中應(yīng)激反應(yīng)（4.4%）與低應(yīng)激反應(yīng)組（9.0%），見表2。 此外，單因素方差分析探討各類別神經(jīng)質(zhì)人格的得分差異，結(jié)果顯示，高應(yīng)激反應(yīng)組神經(jīng)質(zhì)得分較低，即神經(jīng)質(zhì)水平更高，而低應(yīng)激反應(yīng)組，神經(jīng)質(zhì)水平較低（F=4.995，P=0.008），詳見表2。

圖1 3 個類別模型5 個顯變量的條件概率分布圖

表2 3 種類別婦科腫瘤患者人口學(xué)和人格特征比較（n=230，例，%）

3.4 各類別婦科腫瘤患者創(chuàng)傷后應(yīng)激狀況及創(chuàng)傷后成長情況 各類別患者創(chuàng)傷后應(yīng)激及創(chuàng)傷后成長得分如表3 所示， 各類別事件影響量表總分分別為：高應(yīng)激反應(yīng)組（32.42±11.94）分，中應(yīng)激反應(yīng)組（23.22±11.47）分，低應(yīng)激反應(yīng)組（15.29±13.43）分，其中， 高應(yīng)激反應(yīng)組得分顯著高于其余2 組 （F=29.785，P<0.005）。 此外，創(chuàng)傷后應(yīng)激各維度得分上，均以類別1 得分較高（均P<0.05），在創(chuàng)傷后成長及各維度得分上，均以中應(yīng)激反應(yīng)組得分較高，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05），見表3。

表3 婦科腫瘤患者創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)及創(chuàng)傷后成長得分情況（，分）

表3 婦科腫瘤患者創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)及創(chuàng)傷后成長得分情況（，分）

變量創(chuàng)傷后應(yīng)激情況總分侵擾喚醒回避創(chuàng)傷后成長情況總分人際關(guān)系新可能性個人力量欣賞生活類別1：高應(yīng)激反應(yīng)組①（n=40）類別2：中應(yīng)激反應(yīng)組②（n=68）類別3：低應(yīng)激反應(yīng)組③（n=122）F P 兩兩比較32.42±11.94 9.38±4.12 11.78±4.65 11.28±4.61 23.22±11.47 6.66±3.72 7.72±4.13 8.84±5.32 15.29±13.43 4.61±3.96 4.84±4.77 5.84±5.49 29.785 23.505 36.308 18.141<0.001<0.001<0.001<0.001①>②>③①>②>③①>②>③①>②>③45.53±17.34 18.35±7.13 11.00±5.21 9.55±3.86 6.63±2.75 51.65±17.62 20.90±6.97 12.54±5.24 11.41±4.21 6.79±2.99 48.93±20.78 19.89±8.17 12.16±5.81 10.66±4.96 6.23±3.42 1.279 1.395 1.007 2.093 0.744 0.280 0.250 0.367 0.126 0.476——-

在事件影響量表分布上， 高應(yīng)激反應(yīng)組以中度及重度創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)居多，中應(yīng)激反應(yīng)組及低應(yīng)激反應(yīng)組中度及重度創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)依次下降，三組中重度創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)比例依次下降， 分別為72.5%、41.2%和22.9%，同時，低應(yīng)激反應(yīng)組亞臨床及輕度創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)者比例最高，為76.1%，而中應(yīng)激反應(yīng)組及高應(yīng)激反應(yīng)組分別為58.8%和27.5%。而創(chuàng)傷后成長分布上，中應(yīng)激反應(yīng)組陽性者占比三者最高，占42.6%，高應(yīng)激反應(yīng)者創(chuàng)傷后成長陽性率最低，為25%，詳見表4。

表4 婦科腫瘤患者創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)及創(chuàng)傷后成長分布情況（n=230，例，%）

4 討論

4.1 新冠疫情期間婦科惡性腫瘤患者心理應(yīng)激反應(yīng)的潛在類別 本研究通過潛在類別分析將化療患者對新冠肺炎的應(yīng)激反應(yīng)分為高應(yīng)激反應(yīng)組、 中應(yīng)激反應(yīng)組、低應(yīng)激反應(yīng)組3 個類別（見圖1），3 類別模型的各項指標(biāo)均顯示不同類別患者對疫情的心理應(yīng)激反應(yīng)具有良好的區(qū)分性， 高應(yīng)激反應(yīng)組各因子如抑郁因子、神經(jīng)衰弱因子、恐懼因子、焦慮-強迫因子與疑病因子高于劃界分條件概率最高， 中應(yīng)激反應(yīng)組及低應(yīng)激反應(yīng)組依次下降。 此外，3 個類別事件影響量表得分依次下降，分別為（32.42±11.94）分、（23.22±11.47）分和（15.29±13.43）分，高應(yīng)激反應(yīng)組和中應(yīng)激反應(yīng)組得分已超過Horowitz 等[13]提出的事件影響量表總分超過19 分時需要臨床干預(yù)的標(biāo)準(zhǔn)，表明此次疫情已對患者產(chǎn)生了較為嚴(yán)重的心理創(chuàng)傷和應(yīng)激反應(yīng)，需要進行護理干預(yù)。對于各類別人口學(xué)及心理特征比較發(fā)現(xiàn)，高應(yīng)激反應(yīng)組類別中，離婚或喪偶患者比例較高，此外，該組患者神經(jīng)質(zhì)水平也呈最高水平（見表2）， 素質(zhì)-應(yīng)激模型（diathesisstress model）認為一些個體如敏感性人格（神經(jīng)質(zhì)）比其他人更易受到不利環(huán)境的消極影響， 從而產(chǎn)生消極結(jié)果[14-15]，與本研究結(jié)果相契合，提示離婚或喪偶患者與高神經(jīng)質(zhì)水平患者為高?；颊?， 從另一個角度提示該類患者為高危患者，基于癥狀管理，在突發(fā)公共衛(wèi)生事件時，應(yīng)及早識別并關(guān)注該類人群，及時進行心理支持。

4.2 高應(yīng)激反應(yīng)組創(chuàng)傷后應(yīng)激水平高于其他2 組

3 個類別患者中， 高應(yīng)激反應(yīng)組患者對新冠疫情心理應(yīng)激水平反應(yīng)最高， 其事件影響量表得分水平也相應(yīng)較高，為（32.42±11.94）分；中應(yīng)激反應(yīng)組的患者對疫情的應(yīng)激反應(yīng)呈中等水平， 事件影響量表得分也相應(yīng)處于中間水平，得分為（23.22±11.47）分；低應(yīng)激反應(yīng)組的患者應(yīng)激反應(yīng)相對最低， 事件影響量表得分最低，為（15.29±13.43）分（見表3）。 同時，研究發(fā)現(xiàn)，高應(yīng)激反應(yīng)組、中應(yīng)激反應(yīng)組及低應(yīng)激反應(yīng)組的中重度創(chuàng)傷后應(yīng)激患者比例依次降低， 分別占72.5%、41.2%、22.9%（見表4）， 該結(jié)果與張克讓等[16]在SARS 期間對SARS 患者及相關(guān)人群調(diào)查結(jié)果一致。張克讓等研究發(fā)現(xiàn)， SARS 患者應(yīng)激暴露水平最高，創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙癥狀檢出率最高，為55.1%，而疫區(qū)公眾為31.2%， 其認為創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的發(fā)生率不同的可能原因與應(yīng)激源強度有關(guān)，本研究進一步驗證了以上結(jié)果。 面對疫情應(yīng)激產(chǎn)生的創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙癥狀可使交感神經(jīng)系統(tǒng)活性增高，影響下丘腦—垂體—腎上腺軸功能， 致使免疫功能受到抑制[17]，而癌癥患者抵抗力較低， 因此不僅增加患者的精神與經(jīng)濟負擔(dān)， 也給衛(wèi)生系統(tǒng)帶來壓力，因而有必要早期識別高應(yīng)激反應(yīng)患者， 對創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙癥狀進行干預(yù)。

4.3 中應(yīng)激反應(yīng)組創(chuàng)傷后成長水平高 3 個類別患者中， 高應(yīng)激反應(yīng)組患者對新冠疫情心理應(yīng)激水平反應(yīng)最高， 其事件影響量表得分水平也相應(yīng)較高，但創(chuàng)傷后成長得分水平最低，為（45.53±17.34）分； 中應(yīng)激反應(yīng)組的患者對疫情的應(yīng)激反應(yīng)呈中等水平，事件影響量表得分也相應(yīng)處于中間水平，但其創(chuàng)傷后成長水平得分最高，為（51.65±17.62）分；低應(yīng)激反應(yīng)組的患者應(yīng)激反應(yīng)相對最低，事件影響量表得分最低， 但其創(chuàng)傷后成長水平處于中間水平，為（48.93±20.78）分，低于中應(yīng)激反應(yīng)組，高于高應(yīng)激反應(yīng)組，見表3。 提示應(yīng)激反應(yīng)與創(chuàng)傷后成長之間可能存在曲線關(guān)系， 與國內(nèi)外學(xué)者研究結(jié)果一致[18-19]，如Ma 等學(xué)者建模時發(fā)現(xiàn)，創(chuàng)傷后成長與應(yīng)激暴露線性模型不成立， 但平方關(guān)系顯著，在應(yīng)激源出現(xiàn)的早期，應(yīng)激反應(yīng)癥狀會導(dǎo)致創(chuàng)傷后成長的升高，呈現(xiàn)正性相關(guān)關(guān)系，但隨著應(yīng)激癥狀的累積出現(xiàn)，創(chuàng)傷后成長反而呈現(xiàn)下降趨勢，呈現(xiàn)“倒U”型曲線關(guān)系，其可能的原因應(yīng)激水平耗盡了創(chuàng)傷后成長所需的心理資源， 從而高應(yīng)激組成長水平最低。

此外，創(chuàng)傷后成長的發(fā)生需要一定的暴露水平，只有足夠應(yīng)激水平的暴露才能體驗到成長[20]，因而本研究中，針對新冠肺炎的中應(yīng)激反應(yīng)組成長水平高。此外，本研究中，各組別創(chuàng)傷后成長陽性者比例進一步驗證了該結(jié)果，3 個組別雖在創(chuàng)傷后成長陽性水平上無顯著差異，但其中，中應(yīng)激反應(yīng)組創(chuàng)傷后成長陽性患者比例最高，占42.6%，高應(yīng)激反應(yīng)組創(chuàng)傷后成長陽性比例最低，占25%，與趙燕等結(jié)果一致[21]，同時也進一步說明了潛在類別分析的可靠性與區(qū)分性。

4.4 本研究局限性 本研究基于化療患者對新型冠狀病毒的心理應(yīng)激反應(yīng)，將患者分為高、中、低應(yīng)激反應(yīng)組3 個類別， 各類別患者具有可區(qū)分性，提示應(yīng)盡早識別“高應(yīng)激反應(yīng)組”患者，進行早期心理干預(yù)。但本研究仍存在以下不足：（1）本研究僅于疫情爆發(fā)后開展，盡管用于分類的各因子可用于突發(fā)性公共衛(wèi)生事件的應(yīng)激測量，但未能對疫情爆發(fā)前后婦科惡性腫瘤患者創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙與創(chuàng)傷后成長水平進行比較；（2） 本研究均采用自填式問卷進行調(diào)查，評估結(jié)果可能會由于測量環(huán)境一致、各個條目語境及自身特征等因素而產(chǎn)生系統(tǒng)誤差，雖然使用共同方法偏差檢驗了系統(tǒng)誤差，但未來仍需探索客觀的測量方法。（3）研究僅在一家醫(yī)院開展，雖然樣本量計算要求，但結(jié)果需謹慎推廣，仍需進一步驗證。

綜上所述，本研究采用潛在類別分析方法，針對婦科化療患者對新型冠狀病毒肺炎爆發(fā)期間該公共衛(wèi)生突發(fā)事件的多維度心理應(yīng)激反應(yīng)， 將患者分為不同類別， 并采用創(chuàng)傷后應(yīng)激與創(chuàng)傷后成長得分對分類進行了驗證，以求以人為中心，更有針對性的識別高?；颊撸?從而可以為突發(fā)公共衛(wèi)生事件時的個體化精準(zhǔn)干預(yù)提供研究基礎(chǔ)。