馮 波

(同濟大學(xué)附屬東方醫(yī)院內(nèi)分泌科，上海 200120)

自2019年12月份以來，湖北省武漢市逐漸出現(xiàn)新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)患者，此后疫情逐漸擴散到全國各地。目前對新型冠狀病毒有了初步的了解，但針對新型冠狀病毒肺炎還缺乏有效的治療藥物。在新型冠狀病毒肺炎疫情期間，糖尿病患者作為高風(fēng)險人群，血糖控制更加困難，病情易加重，因此良好的糖尿病管理有助于改善患者的預(yù)后和轉(zhuǎn)歸。

1 新型冠狀病毒肺炎疫情對糖尿病患者的影響

1.1 糖尿病患者更易感新型冠狀病毒肺炎且病死率高

多項研究顯示，糖尿病患者發(fā)生新型冠狀病毒肺炎的風(fēng)險更高。最先發(fā)表在LANCET上的關(guān)于41例COVID-19的研究發(fā)現(xiàn)，32%的感染者合并其他疾病，位居前3位的分別為糖尿病(20%)、高血壓(15%)、心血管疾病(15%)[1]。隨后，另一篇共99例感染者的研究顯示，51%感染者合并慢性疾病，主要為心血管疾病和糖尿病等，死亡的11例患者中有9例合并慢性疾病[2]。2020年2月7日，JAMA上發(fā)表的138例新型冠狀病毒肺炎患者的回顧性研究顯示，64例(46.4%)有1種或以上的基礎(chǔ)性疾病，其中14例(10.1%)合并糖尿病[3]。中國疾病預(yù)防控制中心對截至2020年2月11日中國內(nèi)地報告的超過7萬病例的流行病學(xué)特征進行描述和分析，指出未報告合并癥患者的粗病死率為0.9%，而有合并癥者明顯增高，其中合并心血管疾病患者為10.5%、糖尿病為7.3%、慢性呼吸道疾病為6.3%、高血壓病為6.0%、癌癥為5.6%[4]。

糖尿病與多種病毒性肺炎重癥感染及死亡的發(fā)生密切相關(guān)。2003年，嚴(yán)重急性呼吸綜合征冠狀病毒(SARS-CoV)暴發(fā)，糖尿病患者死亡率、收入ICU及需要機械通氣治療率是非糖尿病患者的3.1倍[5]。2009年，因甲型H1N1流感收入ICU治療的糖尿病患者是非糖尿病患者的4.29倍[6]。2012年，中東呼吸綜合征冠狀病毒(MERS-CoV)暴發(fā)，確診患者中合并糖尿病比例高達68%，死亡患者中合并糖尿病比例高達66%[7]。

1.2 新型冠狀病毒肺炎與糖尿病可互相加重

糖尿病患者機體免疫應(yīng)答能力下降，病毒感染風(fēng)險升高。病毒感染后糖尿病病情可能會進一步加重，SARS-CoV功能性受體血管緊張素轉(zhuǎn)化酶2(ACE2)在胰島同樣表達，感染期間病毒可能通過該受體破壞胰島，使糖尿病病情發(fā)展加重[8]。新冠肺炎病毒也能有效地利用ACE2進入細胞從而感染人類[9]。病毒感染可能與糖尿病相互影響，導(dǎo)致新型冠狀病毒感染的糖尿病患者更容易發(fā)生重癥感染和死亡。

除此之外，糖尿病患者的感染風(fēng)險與血糖控制情況密切相關(guān)，糖化血紅蛋白(HbA1c)每增加1%，社區(qū)獲得性感染風(fēng)險增加3%，醫(yī)院獲得性感染風(fēng)險增加6%。同時，血糖過高或過低均不同程度地增加感染風(fēng)險[10]。

2 糖尿病患者合并新型冠狀病毒感染的在院管理

中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會參考《中國2型糖尿病防治指南(2017年版)》[11]及《中國住院患者血糖管理專家共識》[12]，參照《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第五版修正版)》[13]，針對糖尿病或高血糖合并新型冠狀病毒肺炎患者提出管理建議[14]。

2.1 入院時評估病情

(1) 檢測血糖和(或)HbA1c、尿酮體。

(2) 判斷發(fā)生低血糖的風(fēng)險程度。

(3) 評估入院前糖尿病治療方案，包括年齡、是否存在其他器官功能不全及心腦血管疾病、營養(yǎng)狀態(tài)、進食等情況。

2.2 對血糖管理的目標(biāo)分層

(1) 年輕、新診斷或病程較短、無慢性并發(fā)癥的糖尿病患者，發(fā)生低血糖的低危人群，控制目標(biāo)為嚴(yán)格(表1)。

(2) 高齡、無法耐受低血糖、存在器官功能不全或嚴(yán)重心腦血管疾病的患者，控制目標(biāo)為寬松或一般(表1)。

(3) 新型冠狀病毒肺炎重癥或危重癥患者，控制目標(biāo)為寬松(表1)。

2.3 血糖管理的治療原則與措施

血糖管理首選胰島素治療。(1) 對于輕型和普通型患者，建議皮下注射胰島素，采用三短一長強化胰島素治療方案，基礎(chǔ)量可參考院外劑量；如院外未使用胰島素，可按0.1～0.2U/(kg·d)計算；餐時胰島素根據(jù)患者進餐情況及血糖監(jiān)測結(jié)果調(diào)整。(2) 對于重型或危重型患者，建議持續(xù)靜脈胰島素輸注，根據(jù)血糖監(jiān)測結(jié)果調(diào)整胰島素劑量。(3) 若存在嚴(yán)重糖代謝紊亂伴水、電解質(zhì)酸堿平衡紊亂，應(yīng)行靜脈胰島素治療，同時積極補液，糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。

胰島素治療期間，建議監(jiān)測三餐前、三餐后2h 和睡前共7點血糖，必要時加測夜間血糖。

若患者臨床狀況較穩(wěn)定，進食規(guī)律，可繼續(xù)按入院前口服降糖藥治療。存在嚴(yán)重感染合并低氧狀態(tài)時，建議暫停使用二甲雙胍治療。

糖皮質(zhì)激素使用期間，可使用長效胰島素類似物控制血糖，注意監(jiān)測血糖，如餐后血糖升高，加用餐時胰島素，根據(jù)血糖監(jiān)測結(jié)果調(diào)整胰島素用量。

對急性并發(fā)癥的處理，如DKA、高血糖高滲狀態(tài)和合并低血糖昏迷，管理建議基本遵循既往相關(guān)指南和共識的建議。

3 新型冠狀病毒肺炎疫情期間院外糖尿病患者的管理

3.1 生活方式管理

3.1.1 合理膳食、均衡營養(yǎng) 糖尿病患者的飲食要遵循平衡膳食的原則，在控制總能量的前提下調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，滿足機體對各種營養(yǎng)素的需求[15]。根據(jù)中國疾控中心發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎公眾預(yù)防臨時指南之二十七(糖尿病篇)》的提示，建議糖尿病患者每餐定時定量，每餐主食200～400g，每餐有蔬菜(300～500g/d)，肉類以魚禽為主，進餐應(yīng)先吃蔬菜、再吃肉類、最后吃主食，每日飲水量1500～2000mL，同時推薦進食不足者適量補充復(fù)方維生素、礦物質(zhì)，腎功能不足者應(yīng)遵醫(yī)囑控制蛋白質(zhì)攝入量。

3.1.2 合理運動、增強體質(zhì) 以中等強度、有氧運動為主，至少3次/周，不少于20min/次。鑒于疫情期間外出減少的情況，糖尿病患者可選擇在室內(nèi)進行跳繩、原地跑、有氧舞蹈及太極拳等運動[11]。

3.2 新型冠狀病毒肺炎疫情期間糖尿病患者的血糖管理策略

3.2.1 設(shè)定合理的血糖控制目標(biāo)

(1) HbA1c控制目標(biāo)[16]。對于大多數(shù)成人T2DM患者，推薦HbA1c控制目標(biāo)為<7.0%，對于年輕、病程較短、預(yù)期壽命長、無并發(fā)癥、不合并心血管疾病(cardiovascular diseases, CVD)的T2DM患者，推薦HbA1c控制目標(biāo)為<6.5%甚至接近正常。對于糖尿病病程較長、已有CVD病史或CVD極高危風(fēng)險的T2DM患者，推薦HbA1c控制目標(biāo)為<8.0%。老年T2DM患者的HbA1c控制目標(biāo)宜個體化，應(yīng)充分考慮患者的健康狀況等因素。HbA1c目標(biāo)值應(yīng)根據(jù)患者的病程進展和病情變化情況，及時進行調(diào)整，以維持風(fēng)險與獲益的最佳平衡。

(2) 空腹血糖(fasting blood glucose， FPG)和餐后血糖(postprandial blood glucose, PPG)的控制目標(biāo)[14]。居家無法檢測HbA1c的患者，控制FPG、PPG尤為重要，建議每周監(jiān)測2～4次空腹或餐后2h血糖?？梢愿鶕?jù)FPG和PPG將糖尿病患者血糖目標(biāo)分層管理，具體目標(biāo)參照表1。

3.2.2 降糖藥物的選擇[16]

(1) 單藥治療。綜合考慮療效、安全性、藥物經(jīng)濟學(xué)等因素，建議將二甲雙胍作為T2DM患者單藥治療的首選藥物。

(2) 聯(lián)合治療。如果二甲雙胍(或AGI或胰島素促泌劑)單藥治療3個月未達到HbA1c目標(biāo)值，則應(yīng)進行二聯(lián)藥物治療。建議在進行聯(lián)合治療時，根據(jù)患者是否合并動脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)、HF或CKD進行分層。

如患者合并ASCVD，建議在具備條件(藥物可及性、經(jīng)濟能力等)的情況下聯(lián)合有心血管獲益證據(jù)的GLP-1RA或SGLT2i，而條件不具備時則可根據(jù)患者情況聯(lián)合其他降糖藥。如患者合并CKD，建議聯(lián)合用藥時在條件允許的情況下首選有腎臟獲益證據(jù)的SGLT2i，在患者預(yù)估腎小球濾過率較低不能使用SGLT2i時可選擇有腎臟獲益證據(jù)的GLP-1RA。如患者合并HF，建議在條件允許時選擇SGLT2i。如患者不合并ASCVD、HF或CKD，可根據(jù)基線HbA1c水平、低血糖風(fēng)險、體質(zhì)量、經(jīng)濟狀況、藥物可及性等因素選擇聯(lián)合的藥物。

(3) 胰島素治療。當(dāng)T2DM患者出現(xiàn)以下情況可啟動胰島素治療： 新診斷患者有明顯高血糖癥狀、酮癥或高血糖高滲狀態(tài)時；出現(xiàn)應(yīng)激狀態(tài)時；當(dāng)生活方式和口服降糖藥治療后血糖控制仍未能達標(biāo)時。

3.2.3 重視血糖監(jiān)測 疫情期間，安全降糖尤為重要，應(yīng)重視血糖監(jiān)測。對于接受口服降糖藥物治療的患者，每周可檢測2～4次FPG或PPG；基礎(chǔ)胰島素患者每日監(jiān)測FPG；預(yù)混胰島素治療患者監(jiān)測FPG和晚餐前血糖[17]。

3.2.4 綜合管理 糖尿病患者常合并多個心血管危險因素，合并心血管疾病者新型冠狀病毒肺炎的感染率和致死率升高，因此疫情期間還應(yīng)繼續(xù)采取降糖、降壓和調(diào)脂的綜合管理措施，以降低微血管并發(fā)癥或大血管并發(fā)癥帶來的風(fēng)險和影響。

(1) 血壓管理。建議每日監(jiān)測血壓，血壓控制目標(biāo)建議為<130/80mmHg(1mmHg=0.133kPa)。老年或伴嚴(yán)重冠心病的糖尿病患者，可采取相對寬松的降壓目標(biāo)值，血壓控制目標(biāo)可放寬至<140/90mmHg[11]。

(2) 血脂管理。無ASCVD病史的糖尿病患者，屬于心血管高危人群，LDL-C應(yīng)控制在2.6mmol/L以下；而有明確ASCVD病史的糖尿病患者，屬于極高危人群，LDL-C應(yīng)控制在1.8mmol/L以下[11]。

4 糖尿病患者在新型冠狀病毒肺炎疫情期間的注意事項

4.1 注重心理調(diào)整

疫情會增加居民的恐慌，長期宅家會增加焦慮感，這些對糖尿病患者而言均會增加心理負擔(dān)，導(dǎo)致血糖控制困難，而加重病情。因此糖尿病患者要遵循國家的規(guī)定，不信謠言，正確對待疫情，樹立戰(zhàn)勝疫情的信心，保持心情愉悅。

4.2 重視生活方式管理

(1) 合理膳食。疫情期間宅家時間明顯增加，可及的食物和攝入量也增加，因此要關(guān)注維持健康體質(zhì)量，少吃油膩食物，合理搭配膳食，適當(dāng)進食水果，也要限制鹽的攝入量。

(2) 適當(dāng)運動。在外出活動減少的情況下，保證每周共計約150min中低強度的運動(如原地踏步、太極拳、健身操等)。

(3) 規(guī)律作息。

4.3 加強疾病治療和自我管理

(1) 謹遵醫(yī)囑進行治療。備齊藥物，按時按量服用降糖藥或注射胰島素，主動接受基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的治療管理，減少去醫(yī)院的次數(shù)，降低感染風(fēng)險。

(2) 定期監(jiān)測血糖?？诜幹委煹幕颊?，建議每周監(jiān)測2～4次空腹或餐后2h血糖。使用基礎(chǔ)胰島素者，建議監(jiān)測晨起空腹血糖；預(yù)混胰島素治療者，建議監(jiān)測晨起空腹和晚餐前血糖。

(3) 病情變化或加重時應(yīng)及時就醫(yī)，警惕糖尿病急性并發(fā)癥表現(xiàn)。

4.4 做好自我防護

避免外出，加強衛(wèi)生防護，勤洗手，若必須外出時正確佩戴口罩，遠離人群，做好防護。

目前,我國正處于新型冠狀病毒肺炎疫情防控的關(guān)鍵階段，內(nèi)分泌?？漆t(yī)師要正確認識疫情對糖尿病患者的影響。一方面要按照相關(guān)規(guī)定，加強對糖尿病合并新型冠狀病毒感染患者在院管理、治療的規(guī)范化，另一方面也要關(guān)注院外糖尿病患者的管理，提醒患者注意生活方式管理，并根據(jù)患者具體情況調(diào)整血糖管理策略，為患者提供精準(zhǔn)服務(wù)。