黃劍峰，邱 波，尹保和，蔣海軍，黎承南，陳合蘭，唐詩赳

(賀州市中醫(yī)醫(yī)院脊柱外科，廣西 賀州 542800)

腰椎間盤突出癥是脊柱科常見疾病，傳統(tǒng)的椎板開窗減壓髓核摘除術(shù) (fenestration discectomy，F(xiàn)D)的應(yīng)用最為廣泛，但往往造成一側(cè)小關(guān)節(jié)破壞，引起腰椎失穩(wěn)。經(jīng)皮椎間孔鏡椎間盤切除術(shù)(percutaneous transforaminal endoscopic discectomy，PTED)手術(shù)創(chuàng)傷小、手術(shù)效果較好[1-2]，但術(shù)中均需要反復(fù)透視逐級環(huán)鋸椎間孔成形，操作步驟復(fù)雜。可視化經(jīng)皮經(jīng)椎間孔內(nèi)窺鏡下椎間盤切除術(shù)( visualization of percutaneous transforaminal endoscopic discectomy ，VPTED)具有透視少、操作步驟簡化、效率高等優(yōu)勢。本文回顧性分析80例單節(jié)段腰椎間盤突出癥患者的臨床資料，比較可視化經(jīng)皮經(jīng)椎間孔內(nèi)窺鏡下椎間盤切除術(shù)(VPTED)與椎板開窗髓核摘除術(shù)(FD)的治療效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2015年6月～2017年12月賀州市中醫(yī)醫(yī)院(以下簡稱“我院”)脊柱骨科收治的LDH并進(jìn)行手術(shù)的80例患者作為研究對象，按手術(shù)方法的不同分為 VPTED 組和 FD 組，VPTED 組 40例，F(xiàn)D 組40例。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。兩組患者性別、年齡、病變節(jié)段比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。所有患者術(shù)前行動力位 X 線片和腰椎正側(cè)位片、腰椎 CT、腰椎MRI檢查。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)：納入標(biāo)準(zhǔn):① 單節(jié)段單側(cè)腰椎間盤突出伴或不伴相應(yīng)神經(jīng)根管狹窄;②腰痛伴一側(cè)下肢出現(xiàn)放射性疼痛，患肢直腿抬高試驗(yàn)陽性或神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陽性，肌力減退，皮膚感覺麻木，相應(yīng)腱反射減弱，且病變位置與癥狀、體征一致；③患者均為初次手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn):①有手術(shù)禁忌;②孕婦、合并精神疾病、年老體弱不能耐受手術(shù)者；③腰椎間盤感染性病變(如椎間盤炎、腰椎結(jié)核等);④伴有嚴(yán)重脊柱側(cè)凸、椎弓峽部裂、腰椎不穩(wěn)、腰椎骨折等。

1.3手術(shù)方法

1.3.1FD組：硬膜外麻醉，俯臥位，透視定位，作后正中切口長3～4 cm，擴(kuò)大椎板間隙，咬除椎板間隙黃韌帶，暴露神經(jīng)根及硬膜囊，切開后縱韌帶及纖維環(huán)，摘除突出的髓核，逐層縫合。

1.3.2VPTED組：側(cè)臥位，透視確定椎間隙。使用德國 Joimax 椎間孔鏡系統(tǒng)。局部麻醉，透視下將穿刺針置入達(dá)到下位椎體上關(guān)節(jié)突尖部，置入導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲作0.7 cm切口，擴(kuò)張導(dǎo)管逐級擴(kuò)張，置入帶齒保護(hù)套管及環(huán)鋸，置入椎間孔鏡，直視下磨除上關(guān)節(jié)突前上部分骨質(zhì)，切除部分黃韌帶，摘除突出髓核和盤內(nèi)部分髓核，縫合切口。

1.4術(shù)后處理與康復(fù)：FD組術(shù)后3 d下地，VPTED組術(shù)后3 h下地，術(shù)后4周盡量臥床。觀察指標(biāo)與療效評價(jià)：觀察兩組手術(shù)時(shí)間、出血量、切口長度、臥床時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間。分別于術(shù)后1天、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后1年時(shí)采用VAS評分、JOA評分及ODI評分比較兩組術(shù)后指標(biāo)的恢復(fù)情況。兩組隨訪12～18個(gè)月，平均15.3個(gè)月。

2 結(jié)果

兩組均順利完成手術(shù)。兩組患者均未出現(xiàn)椎間隙感染、神經(jīng)根損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。

2.1兩組間各項(xiàng)比較：VPTED組手術(shù)時(shí)間長于FD組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); VPTED 組切口長度、出血量、臥床時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均顯著優(yōu)于FD組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組切口長度、手術(shù)時(shí)間、出血量、臥床時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間比較

2.2兩組患者手術(shù)前、后 VAS 評分、ODI評分、JOA評分比較：術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月及術(shù)后1年兩組間 VAS 評分、ODI評分、JOA評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后 3個(gè)月及術(shù)后1年，兩組患者的 VAS、ODI評分、JOA評分均較術(shù)前有明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

2.3典型病例分析：女性49歲患者，術(shù)前CT、MRI水平位示腰 5/骶 1椎間盤突出(左側(cè)2區(qū)b域)，硬膜囊及左側(cè)骶1神經(jīng)根受壓迫，行VPTED治療。以鏡外環(huán)鋸磨除上關(guān)節(jié)突前上部分，穿透骨質(zhì)時(shí)可見骨塊隨環(huán)鋸轉(zhuǎn)動，直視下按需成形，安全可控。術(shù)后復(fù)查 CT及 MRI見突出髓核摘除，神經(jīng)根減壓充分。見表1。

3 討論

目前腰椎間盤突出癥的發(fā)病率越來越高[1]，成為腰腿痛的主要病因[2]，F(xiàn)D是治療腰椎間盤突出癥的常用手術(shù)方法，長期療效好[3]， 但切口較大，術(shù)后有神經(jīng)粘連、腰椎不穩(wěn)等并發(fā)癥[4,5]。經(jīng)皮椎間孔鏡髓核摘除術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，是治療腰椎間盤突出癥的代表性微創(chuàng)手術(shù)。金丹杰、袁超等研究顯示[6-9]，經(jīng)皮椎間孔鏡髓核摘除術(shù)治療腰椎間盤突出癥具有滿意的治療效果。劉聯(lián)群等研究顯示經(jīng)皮椎間孔鏡髓核摘除術(shù)與FD治療腰椎間盤突出癥在并發(fā)癥方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，安全性相近[10]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)VPTED組的出血量、切口長度、臥床時(shí)間均明顯優(yōu)于FD組，而兩組間 VAS 評分、ODI評分、JOA評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明VPTED可達(dá)到與FD相同的療效，而損傷更小，恢復(fù)更快。本研究 VPTED 組手術(shù)時(shí)間長于FD組與手術(shù)的熟練程度需要進(jìn)一步提高有關(guān)，隨著手術(shù)熟練程度的提高，VPTED手術(shù)時(shí)間將會進(jìn)一步減少[11]。

表3 兩組術(shù)前及術(shù)后不同時(shí)間 VAS、ODI、JOA 比較(分，

患者女性49歲，行VPTED治療。A：術(shù)前 MRI矢狀位示腰 5/骶 1水平硬膜囊受壓；B：術(shù)前CT、MRI水平位示腰 5/骶 1椎間盤突出(左側(cè)2區(qū)b域)；C:術(shù)中關(guān)節(jié)突成形，C 型臂 X 線機(jī)透視環(huán)鋸側(cè)位接近椎體后緣，正位接近椎弓根內(nèi)側(cè)連線，位于上關(guān)節(jié)突肩部；D:成形用鏡外環(huán)踞和保護(hù)套管；E:清理關(guān)節(jié)突組織開始椎間孔成形；F：初次椎間孔成形后觀察骨道；G：透視確認(rèn)位置后向尾側(cè)移動可視化環(huán)踞再次成形；H：鏡下見突出髓核摘除，神經(jīng)根形態(tài)、血運(yùn)恢復(fù)；I:術(shù)后復(fù)查MR示腰 5/骶 1水平硬膜囊腹側(cè)減壓充分；J：術(shù)后復(fù)查MR、CT示髓核已摘除圖1 VPTED典型病例

VPTED術(shù)中使用局部麻醉，部分疼痛耐受力差的患者使用局部麻醉加基礎(chǔ)麻醉，均可達(dá)到良好的麻醉效果，麻醉并發(fā)癥低、費(fèi)用低；在手術(shù)過程中可與患者交流，減少神經(jīng)根的損傷的發(fā)生，提高手術(shù)安全性。術(shù)中部分切除關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，不剝離椎旁肌，不破壞脊柱的生物力學(xué)穩(wěn)定[12]；對脊柱的破壞小，形成瘢痕少。二次翻修手術(shù)相對簡單；降低術(shù)后感染等并發(fā)癥的發(fā)生；術(shù)后臥床時(shí)間短，僅需臥床3 h即可下床活動，術(shù)后恢復(fù)較快，住院時(shí)間較短；手術(shù)切口小約7～9 mm，術(shù)后切口無需止痛處理；VPETD術(shù)中出血少、對椎管內(nèi)的神經(jīng)根硬膜囊騷擾小，減少了由于術(shù)后出血、粘連以及瘢痕形成等引起的臨床癥狀。

HOOGLAND 教授等在2002年發(fā)明了經(jīng)皮椎間孔脊柱內(nèi)鏡系統(tǒng)(transforaminal endoscopic spine system，TESSYS)[13]，TESSYS技術(shù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)在于如何將工作套管放置到致壓區(qū)，主要特點(diǎn)是使用環(huán)鋸行椎間孔擴(kuò)大成形以獲得足夠的操作空間達(dá)到充分的椎管內(nèi)減壓，術(shù)中均需要反復(fù)透視逐級環(huán)鋸椎間孔成形，操作步驟復(fù)雜，增加了手術(shù)時(shí)間及醫(yī)患的射線暴露[14]。術(shù)中整個(gè)操作過程在“盲視”下進(jìn)行，關(guān)節(jié)突磨除的范圍及程度主要通過術(shù)中不斷透視[15]以及術(shù)者的手感來判斷，增加了椎間孔成形的不確定性。如何在保證療效的前提下，提高椎間孔成形技術(shù)的安全性、降低術(shù)中的射線暴露、并盡可能簡化操作步驟、縮短手術(shù)時(shí)間成為椎間孔成形技術(shù)的重要發(fā)展方向。因此，為解決目前椎間孔成形的弊端而研制出了可視化椎間孔成形系統(tǒng)?？梢暬尚螌Υ┐桃蟮?，無須如同TESSYS 技術(shù)精準(zhǔn)靶向穿刺，導(dǎo)桿達(dá)到關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)處即可，術(shù)者可按椎板開窗髓核摘除術(shù)中選擇性的切除椎板，在直視下按需要磨除關(guān)節(jié)突，在VPETD手術(shù)中具有擴(kuò)孔精準(zhǔn)高效、按需成形、安全可控、降低神經(jīng)并發(fā)癥等獨(dú)特優(yōu)勢[16]，并且術(shù)中透視次數(shù)較以往盲視成形TESSYS 技術(shù)明顯下降[14，16]。

可視化椎間孔成形時(shí)需要注意固定好半齒外套管，如向尾側(cè)腹側(cè)滑動環(huán)鋸進(jìn)入椎體后上緣，會導(dǎo)致鏡下滲血多影響下一步鏡下操作；向尾側(cè)背側(cè)滑動則會進(jìn)入關(guān)節(jié)突間隙，腹側(cè)背側(cè)均留有骨質(zhì)，影響管道活動度。椎間孔成形前先鏡下以射頻清理上關(guān)節(jié)突旁軟組織，顯露上關(guān)節(jié)突尖部、體部及根部，然后將成形套管調(diào)整至上關(guān)節(jié)突體部，將7.5 mm環(huán)鋸置入，鏡下順時(shí)針方向旋轉(zhuǎn)環(huán)鋸行椎間孔成形，當(dāng)環(huán)鋸穿透上關(guān)節(jié)突骨皮質(zhì)時(shí)鏡下可見骨塊隨環(huán)鋸一起轉(zhuǎn)動，旋轉(zhuǎn)退出環(huán)鋸，被磨除骨塊可一起取出，若成形不足可根據(jù)需要將套管往關(guān)節(jié)突尖部或根部或背側(cè)調(diào)整行關(guān)節(jié)突二次成形。如在置入保護(hù)套管或椎間孔成形時(shí)出現(xiàn)明顯的腰痛或下肢放射痛，原因一般為管道向腹側(cè)滑動，刺激后縱韌帶導(dǎo)致腰痛，刺激行走根導(dǎo)致下肢放射痛。出現(xiàn)明顯疼痛時(shí)將管道經(jīng)關(guān)節(jié)突肩部向背側(cè)移動2～3 mm可明顯減少腰腿痛[17-18]。

VPTED 與FD治療腰椎間盤突出癥均可取得滿意的臨床療效。VPTED 具有創(chuàng)傷小、出血少和恢復(fù)快等特點(diǎn),并且符合外科醫(yī)生的手術(shù)習(xí)慣，簡化的手術(shù)步驟、較少的輻射傷害及學(xué)習(xí)時(shí)間，取得與FD相當(dāng)?shù)慕诏熜?，是理想的微?chuàng)手術(shù)方法。