鄭希彤，尹 國(guó)，趙 磊，陳廣宇，王建國(guó)

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院醫(yī)保辦，吉林 長(zhǎng)春 130021)

隨著我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面的不斷擴(kuò)大以及政府對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用投入的大幅增加，醫(yī)院作為醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的載體，是醫(yī)保政策具體執(zhí)行和費(fèi)用控制的中心[1]，作為醫(yī)療服務(wù)的提供方和醫(yī)保多方利益交匯點(diǎn)的醫(yī)院需越來越重視對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的管理。為了順應(yīng)新醫(yī)改形式，同時(shí)保障醫(yī)院自身發(fā)展的需要，醫(yī)院專門組建了相應(yīng)的管理部門-醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦公室(簡(jiǎn)稱醫(yī)保辦)來專職管理醫(yī)院內(nèi)醫(yī)保工作。本文為全面了解吉林省醫(yī)院醫(yī)保辦人員配置現(xiàn)狀，分析醫(yī)保辦人員配置中存在的相關(guān)問題，并提出解決對(duì)策，同時(shí)為高校培養(yǎng)專門人才提供科學(xué)依據(jù)，特進(jìn)行了本次調(diào)查研究。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象：2018年通過吉林省醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì)隨機(jī)抽取了73家醫(yī)院共計(jì)479名醫(yī)保辦工作人員進(jìn)行調(diào)查。

1.2方法

1.2.1問卷調(diào)查：本次研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意，同時(shí)調(diào)查在征求專家意見的基礎(chǔ)上制定了《醫(yī)保辦人員配置調(diào)查表》，針對(duì)預(yù)調(diào)查發(fā)現(xiàn)的問題，完善調(diào)查表。

根據(jù)調(diào)查的實(shí)際情況，采用集中問卷調(diào)查的方法進(jìn)行調(diào)查，在取得調(diào)查對(duì)象知情同意的情況下，由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)并考核合格的調(diào)查員以面對(duì)面詢問的方式進(jìn)行調(diào)查。問卷內(nèi)容包括各級(jí)醫(yī)院醫(yī)保辦人數(shù)配置、年齡、所學(xué)專業(yè)和學(xué)歷等。

1.2.2統(tǒng)計(jì)分析：采用描述性分析、c2檢驗(yàn)等統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，對(duì)回收的調(diào)查問卷使用Epidata3.1進(jìn)行錄入并建立數(shù)據(jù)庫(kù)，使用IBM SPSS 22.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1人數(shù)情況：醫(yī)保辦人數(shù)配置情況如表1所示，其中省級(jí)醫(yī)院有14所，市級(jí)醫(yī)院有44所，區(qū)級(jí)醫(yī)院有15所，本次調(diào)查以市屬醫(yī)院為主。從各個(gè)級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)來看，市級(jí)、區(qū)級(jí)醫(yī)院主要集中在1～5人，而省級(jí)醫(yī)院主要集中在6～10人，但16人及以上所占比例也較高，并且從表中可以看出，隨著醫(yī)院等級(jí)的提升，其所配置人員數(shù)也是增多的。

表1 醫(yī)保辦人數(shù)配置情況[人(%)]

2.2年齡情況：表2所示為醫(yī)保辦人員年齡分布情況，調(diào)查的479人中有468人進(jìn)行了該問題的作答，從總體上來看，醫(yī)保辦工作人員30～40歲年齡段為主。從不同等級(jí)的醫(yī)院來看，通過C2檢驗(yàn)得到C2=28.23，P<0.001，說明醫(yī)院等級(jí)不同，醫(yī)保工作人員年齡情況之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 醫(yī)保辦人員年齡分布情況[人(%)]

2.3所學(xué)所學(xué)專業(yè)情況：表3所示為醫(yī)保辦人員所學(xué)專業(yè)分布情況，479人中有475人進(jìn)行了該問題的作答，而這其中又有7人(其中6人為省級(jí)醫(yī)院醫(yī)保辦人員，1人為市級(jí)醫(yī)院醫(yī)保辦人員)選了兩個(gè)選項(xiàng)，占比為1.5%。從總體上來看，醫(yī)保辦人員所學(xué)專業(yè)主要以醫(yī)學(xué)和保險(xiǎn)專業(yè)為主。不同等級(jí)的醫(yī)院來看，通過C2檢驗(yàn)得到C2=62.06，P<0.001，說明醫(yī)院等級(jí)不同，醫(yī)保工作人員專業(yè)情況之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表3 醫(yī)保辦人員所學(xué)專業(yè)分布情況[人(%)]

2.4學(xué)歷情況：表4所示為醫(yī)保辦人員學(xué)歷分布情況，479人中有473人進(jìn)行了該問題的作答。從總體來看，醫(yī)保辦人員學(xué)歷以本科為主，且隨著醫(yī)院等級(jí)的提升，本科、研究生及以上學(xué)歷人員占比逐漸增加。通過C2檢驗(yàn)得到C2=33.00，P<0.001，說明醫(yī)院等級(jí)不同，醫(yī)保工作人員專學(xué)歷情況之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表4 醫(yī)保辦人員學(xué)歷情況[人(%)]

3 討論

從本次問卷調(diào)查可以看出，省內(nèi)各醫(yī)院都組建醫(yī)保辦專門管理院內(nèi)醫(yī)保工作，保障醫(yī)院自身發(fā)展。但是對(duì)于醫(yī)保辦的重視程度不一，通過對(duì)醫(yī)保辦人員數(shù)量、年齡、所學(xué)專業(yè)、學(xué)歷等方面分析，發(fā)現(xiàn)醫(yī)保辦在人員配置方面存在一些不合理之處。

3.1個(gè)別醫(yī)院對(duì)于醫(yī)保工作的重視程度不足：截至2017年底，我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋人群達(dá)13.7億，參保率達(dá)95%，面對(duì)如此龐大的參保群體，醫(yī)保辦人員的數(shù)量卻相對(duì)不足。以吉林省內(nèi)某三甲醫(yī)院為例，2017年共接待各類醫(yī)保患者約21.6萬人次，而該院醫(yī)保辦工作人員僅15人。每個(gè)人都身兼數(shù)職，解答患者咨詢問題；辦理醫(yī)保業(yè)務(wù)；服務(wù)院內(nèi)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)保待遇；聯(lián)系、協(xié)調(diào)各個(gè)醫(yī)保和新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)；藥品、診療和衛(wèi)材目錄維護(hù)；為醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)保政策培訓(xùn)；下到臨床科室進(jìn)行院內(nèi)醫(yī)保檢查等。接待醫(yī)?；颊咧皇轻t(yī)保辦工作范圍的一部分，這可能是因?yàn)殡S著醫(yī)院級(jí)別升高，其醫(yī)保業(yè)務(wù)更為復(fù)雜，接待患者量、日常工作范圍等方面相比市級(jí)、區(qū)級(jí)醫(yī)院工作強(qiáng)度更大，因此需要配置更多的工作人員。但由于個(gè)別醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層沒有充分意識(shí)到院內(nèi)醫(yī)保工作的復(fù)雜性和重要性，導(dǎo)致人手相對(duì)不足。

3.2缺乏復(fù)合型的醫(yī)保專業(yè)人才：隨著新醫(yī)改政策的實(shí)施和醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的深入發(fā)展，各醫(yī)院醫(yī)保辦的業(yè)務(wù)范圍已經(jīng)從過去的被動(dòng)適應(yīng)各種醫(yī)保政策、疲于處理各種醫(yī)保一般事務(wù)和接受各個(gè)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督、管理與檢查等方面的工作，到現(xiàn)在的主動(dòng)在醫(yī)院內(nèi)開展醫(yī)保管理和加強(qiáng)質(zhì)量考核控制階段發(fā)展，主要的職能包括各項(xiàng)醫(yī)保管理、協(xié)調(diào)、監(jiān)督、指導(dǎo)、培訓(xùn)、考核宣傳等方面的工作。這些巨大的變化要求醫(yī)保辦從業(yè)人員要兼?zhèn)湫l(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)、醫(yī)學(xué)、保險(xiǎn)學(xué)、法學(xué)、管理學(xué)、財(cái)務(wù)、計(jì)算機(jī)應(yīng)用能力等方面專業(yè)知識(shí)和背景。醫(yī)保辦需要的是這種復(fù)合型的專業(yè)人才，既了解新醫(yī)改政策法規(guī)、理解醫(yī)療行業(yè)發(fā)展規(guī)律、熟悉醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行規(guī)律，又能夠運(yùn)用管理學(xué)、醫(yī)學(xué)、保險(xiǎn)學(xué)知識(shí)和技能解決各類具體問題的醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)用型人才[2]。只有這樣才能適應(yīng)未來醫(yī)保管理與支付方式改革的要求和醫(yī)改新形勢(shì)[3]。而通過表3可以看到，吉林省醫(yī)院醫(yī)保辦工作人員中復(fù)合型人才嚴(yán)重不足，需要加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)院管理方面的專業(yè)教育。

3.3缺乏高層次人才：調(diào)查發(fā)現(xiàn)，吉林省醫(yī)院醫(yī)保辦從業(yè)人員雖然學(xué)歷結(jié)構(gòu)較為合理，主要集中在本科學(xué)歷上，但缺少高層次人次，大部分專家和有關(guān)人士認(rèn)為，學(xué)術(shù)研究能力對(duì)醫(yī)保辦人員的日后發(fā)展很有必要，醫(yī)保從業(yè)人員既要有實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，也要能夠?qū)?shí)踐經(jīng)驗(yàn)提煉、升華為理論，然后通過理論研究得出寶貴的工作經(jīng)驗(yàn)，再反過來指導(dǎo)日常實(shí)際工作，更加豐富實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)[4]。通過表4可以看到，吉林省內(nèi)各家醫(yī)院醫(yī)保辦從業(yè)人員學(xué)歷主要分布在大專和本科學(xué)歷，研究生及以上學(xué)歷的比重不足，這樣的配置能夠應(yīng)付處理日常醫(yī)保管理工作，但學(xué)術(shù)研究能力不足，不能夠?qū)?shí)踐經(jīng)驗(yàn)升華為理論，不利于醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的發(fā)展。

4 對(duì)策與其他建議

4.1醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層對(duì)于院內(nèi)醫(yī)保工作需更加重視：人手及人員學(xué)歷相對(duì)不足的醫(yī)保辦應(yīng)該通過查閱相關(guān)文獻(xiàn)、統(tǒng)計(jì)本院醫(yī)保工作量及參考區(qū)域內(nèi)平級(jí)醫(yī)院的醫(yī)保辦人員構(gòu)成狀況等方式，來論證院內(nèi)醫(yī)保管理工作對(duì)醫(yī)院健康平穩(wěn)發(fā)展的重要性，改變?cè)簝?nèi)高層領(lǐng)導(dǎo)們的觀念，引入更多及更優(yōu)秀的醫(yī)保管理人才，提升院內(nèi)醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量。同時(shí)盡可能地由該區(qū)域內(nèi)的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出必要的指導(dǎo)性意見，大方向地規(guī)定出醫(yī)保辦的工作職能，這樣每個(gè)醫(yī)院醫(yī)保辦的最低人數(shù)就有了保障，防止出現(xiàn)人手過少或過多的情況。

4.2升級(jí)和完善醫(yī)院信息系統(tǒng)：為提升醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量和管理水平，還應(yīng)該升級(jí)醫(yī)院的信息系統(tǒng)，一方面可以簡(jiǎn)化服務(wù)流程，提升服務(wù)能力和效率[5]，防止出現(xiàn)因信息系統(tǒng)滯后而導(dǎo)致的醫(yī)保辦工作業(yè)務(wù)量增加；另一方面可以為醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)管提供平臺(tái)，滿足院內(nèi)醫(yī)保工作精細(xì)化管理的需要[6-7]。能夠用有限的人力資源更好地完成繁重、復(fù)雜的醫(yī)保管理工作。

4.3引入更多高學(xué)歷、復(fù)合型專業(yè)人才，注意醫(yī)保辦人員科學(xué)合理的配置：我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)現(xiàn)階段的發(fā)展需要的是“懂醫(yī)學(xué)、精保險(xiǎn)；懂物價(jià)、善管理；懂法律、會(huì)溝通”的高級(jí)復(fù)合型人才。當(dāng)參?；颊咴诰歪t(yī)過程中，對(duì)藥品醫(yī)保報(bào)銷條件產(chǎn)生疑問，對(duì)某個(gè)診療、衛(wèi)材項(xiàng)目?jī)?nèi)涵不理解時(shí)，就要求醫(yī)院醫(yī)保辦工作人員不僅要具備雄厚的醫(yī)保知識(shí)，還要有相應(yīng)的物價(jià)知識(shí)以及良好的醫(yī)患溝通能力，能夠細(xì)致耐心地向患者做好解釋工作，平息不必要的糾紛。而在現(xiàn)有復(fù)合型專業(yè)人才短缺的情況下，要更加注意醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療、護(hù)理、財(cái)務(wù)、計(jì)算機(jī)、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)、法學(xué)等專業(yè)人才的合理搭配，來彌補(bǔ)個(gè)人相關(guān)知識(shí)的不足。

4.4多種途徑全面宣傳醫(yī)保政策：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該通過多種途徑向患者宣傳醫(yī)保政策及醫(yī)保業(yè)務(wù)的辦理流程，如院內(nèi)大廳及科室走廊的宣傳板報(bào)、手機(jī)掛號(hào)App、院報(bào)設(shè)置醫(yī)保版塊、醫(yī)院官網(wǎng)和微信公眾號(hào)等途徑，同時(shí)定期培訓(xùn)醫(yī)護(hù)人員、分導(dǎo)診、門診及住院收款人員相關(guān)的醫(yī)保政策及醫(yī)保業(yè)務(wù)的辦理流程，由他們?yōu)楦嗟尼t(yī)保患者進(jìn)行解答。既響應(yīng)了醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)讓患者“只跑一次”的號(hào)召，提升群眾的滿意度；而且能夠盡量避免由于患者不了解醫(yī)保政策而引發(fā)的爭(zhēng)執(zhí)；同時(shí)由于辦理業(yè)務(wù)的人次降低，能夠更加規(guī)范窗口的排隊(duì)秩序，且減輕醫(yī)保辦人員的工作量，從而減輕工作壓力。

綜上所述，在當(dāng)前新醫(yī)改大環(huán)境下，醫(yī)保辦發(fā)揮的作用越來越大，現(xiàn)有的醫(yī)保辦人員應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持學(xué)習(xí)新的知識(shí)，不斷提升自身的業(yè)務(wù)水平，更好地完成院內(nèi)的醫(yī)保管理工作。同時(shí)國(guó)家應(yīng)該大力培養(yǎng)醫(yī)保專業(yè)的復(fù)合型人才，來滿足我國(guó)醫(yī)保工作的需要，這樣各項(xiàng)醫(yī)保政策才能夠更好地落實(shí)，真正惠及廣大百姓。