賈少英， 趙學(xué)敬， 史 君， 李 莉， 楊子權(quán)

(天津市寧河區(qū)醫(yī)院放射科， 天津 301500)

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)為心血管內(nèi)科危急重癥，不僅會(huì)導(dǎo)致患者持續(xù)劇烈的胸痛，還會(huì)導(dǎo)致心源性休克、心律失常、猝死等嚴(yán)重并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅患者的生命安全〔1〕。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)為常用的再灌注療法，可有效改善AMI患者心肌缺血情況，促進(jìn)心功能恢復(fù)〔2〕。但AMI病情復(fù)雜多變，PCI術(shù)治療時(shí)往往因準(zhǔn)備不足、操作復(fù)雜、與患者溝通不足等導(dǎo)致風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生，引發(fā)醫(yī)患糾紛〔3〕。因此，對接受PCI術(shù)治療的AMI患者實(shí)行護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理十分必要。護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理是以患者為中心，以避免風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生為目的，評估并改進(jìn)可能引發(fā)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的不當(dāng)操作，進(jìn)而減輕對患者的傷害，避免不必要的損失〔4-5〕。為進(jìn)一步減少AMI患者行PCI術(shù)中護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生率，本研究對護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理在AMI患者中的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 PCI治療的發(fā)展

近年來，心血管疾病發(fā)生率逐漸升高，且有年輕化趨勢〔6〕。PCI術(shù)是利用經(jīng)心導(dǎo)管技術(shù)來使閉塞或狹窄的冠狀動(dòng)脈管腔疏通，進(jìn)而恢復(fù)心肌血液灌注的療法。PCI術(shù)主要分為經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈球囊血管成形術(shù)(PTCA)、冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)、冠狀動(dòng)脈旋磨術(shù)等。20世紀(jì)50年代，Seldinger結(jié)束了介入治療需切開血管的歷史，創(chuàng)立了經(jīng)皮血管穿刺技術(shù)。20世紀(jì)60年代，Judkins采用股動(dòng)脈穿刺法進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影，并報(bào)道了經(jīng)皮外周血管腔內(nèi)形成術(shù)(PTA)可用于閉塞或狹窄的動(dòng)脈治療，但該療法血管無法長期維持通暢，且具有較高的并發(fā)癥發(fā)生率。Gruentzig等在前人基礎(chǔ)上進(jìn)行改進(jìn)，完成了PTCA，但其在臨床操作時(shí)也會(huì)出現(xiàn)內(nèi)膜撕裂、血管彈性回縮、急性血栓形成等問題。而冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)的出現(xiàn)在很大程度上彌補(bǔ)了PTCA的不足，急性心肌梗死的治療也進(jìn)入新階段。此后，藥物洗脫支架(DES)、裸金屬支架(BMS)、生物可吸收支架(BRS)的研制，不僅可以抑制PCI患者新生內(nèi)膜過度增生、血管壁彈性回縮等，還可以降低PCI術(shù)后冠脈再狹窄的發(fā)生率，是心血管疾病介入治療的重要突破〔7〕。

2 風(fēng)險(xiǎn)因素

2.1 疾病因素

AMI發(fā)病較急，病情較嚴(yán)重，具有較高的致死率，其搶救時(shí)間與預(yù)后密切相關(guān)。臨床上治療AMI的首選方法為PCI，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、安全性高的特征，但其仍會(huì)給患者帶來創(chuàng)傷，且在手術(shù)治療過程中，患者可能出現(xiàn)穿刺部位出血、血腫、血壓降低、心功能不全、心律失常、迷走神經(jīng)反射、無復(fù)流等，增加治療難度，影響預(yù)后。

2.2 患者因素

AMI患者在發(fā)病時(shí)往往沒有心理準(zhǔn)備，加之對疾病認(rèn)知不全，患者常會(huì)出現(xiàn)過度的焦慮、抑郁情緒，且對手術(shù)治療效果、預(yù)后、治療費(fèi)用的擔(dān)憂也會(huì)加重患者的負(fù)性情緒，從而會(huì)對手術(shù)效果產(chǎn)生不利影響，且負(fù)性情緒也會(huì)在一定程度上降低患者圍術(shù)期的生活質(zhì)量，影響預(yù)后。

2.3 轉(zhuǎn)運(yùn)過程安全隱患

在送往導(dǎo)管室時(shí)，AMI患者常需留置靜脈通道、導(dǎo)尿管，連接吸氧裝置、心臟除顫器、微量泵、心電監(jiān)護(hù)儀等，容易在轉(zhuǎn)運(yùn)途中因顛簸等導(dǎo)致管道受壓、脫落、扭折、堵塞等，且所帶儀器如固定不牢，也會(huì)出現(xiàn)儀器摔落或損壞現(xiàn)象。此外，轉(zhuǎn)運(yùn)過程中，醫(yī)護(hù)人員為爭取搶救時(shí)間，?？焖傩凶?，如轉(zhuǎn)彎過急、行走過快，且未注意保護(hù)患者外伸的手臂、床欄未拉起等，均可能造成患者外肢擦傷或墜床，加重患者病情。此外，醫(yī)護(hù)人員如在轉(zhuǎn)運(yùn)過程中照護(hù)不周，導(dǎo)致導(dǎo)管脫落或病情變化未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，容易增加患者死亡風(fēng)險(xiǎn)，引發(fā)醫(yī)療糾紛。

3 護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理在PCI術(shù)患者中的應(yīng)用

3.1 強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防

建立健全的風(fēng)險(xiǎn)管理制度，對手術(shù)患者交接、急救器械檢測與維護(hù)、急診護(hù)理安全管理、手術(shù)記錄等進(jìn)行嚴(yán)格要求，并對節(jié)假日的醫(yī)護(hù)人員安排提前做好準(zhǔn)備，避免出現(xiàn)人力不足現(xiàn)象〔8〕。王依娜〔9〕在相關(guān)研究中表示安全隱患自查模式有利于降低手術(shù)室護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生率。因此，在風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防過程中，醫(yī)護(hù)人員需注意自查安全隱患，盡可能規(guī)避護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)根據(jù)工作要求對巡回護(hù)士、各站臺護(hù)士的工作內(nèi)容進(jìn)行詳細(xì)規(guī)劃，每周定期培訓(xùn)各項(xiàng)護(hù)理操作1次，使其在護(hù)理過程中主動(dòng)規(guī)避各項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)〔10〕。如患者送至手術(shù)室時(shí)需由巡回護(hù)士核對其姓名、手術(shù)名稱、醫(yī)生姓名等信息，并由主管醫(yī)生簽字，避免出現(xiàn)送錯(cuò)手術(shù)室現(xiàn)象；術(shù)中傳遞導(dǎo)管支架時(shí)，需大聲復(fù)述其型號，待醫(yī)生確認(rèn)后方可遞送；每場手術(shù)撤臺時(shí)，巡回護(hù)士需檢查所用藥品，并于當(dāng)日安排專人補(bǔ)充手術(shù)間的急救藥物或器械，避免因藥物或器械不足影響手術(shù)搶救效率〔11〕。

3.2 提高風(fēng)險(xiǎn)處理能力

所有醫(yī)護(hù)人員均需進(jìn)行護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理培訓(xùn)，每月開展1次專家講座，每周進(jìn)行1次小組培訓(xùn)，并在會(huì)議上提出各自在AMI患者圍術(shù)期護(hù)理過程遇到的風(fēng)險(xiǎn)事件，并討論其有效的預(yù)防措施和處理方法。一旦發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)事件后，需果斷處理并在事件后如實(shí)填寫《風(fēng)險(xiǎn)事件報(bào)告單》。如患者未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)追加肝素，需立即上報(bào)醫(yī)生，并適當(dāng)補(bǔ)充肝素；如發(fā)生輸液反應(yīng)，需立即停藥，并將實(shí)物保留送檢；如除顫儀無法正常工作，需立即啟用備用裝置〔12-13〕。

3.3 轉(zhuǎn)運(yùn)安全管理

在將AMI患者送至導(dǎo)管室前需建議患者排空膀胱，并平臥于帶輪病床上，準(zhǔn)備好急救盒，盒內(nèi)裝有硝酸甘油、阿托品、多巴胺、腎上腺素等急救藥物，備好心電監(jiān)護(hù)儀、心臟除顫器。在轉(zhuǎn)運(yùn)途中給予患者持續(xù)供氧，并持續(xù)監(jiān)護(hù)其心率、血壓、呼吸燈生命體征，護(hù)士途中應(yīng)站于患者頭部處，觀察其面色、神志的變化，如在靜脈輸液中增加腎上腺素、硝酸甘油等物質(zhì)時(shí)，需用輸液泵控制滴速，注意其與患者心率、血壓的關(guān)系，及時(shí)調(diào)整滴速。術(shù)后轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)護(hù)理人員需注意觀察穿刺處有無出血情況，術(shù)側(cè)肢體需固定，避免擠壓、碰撞等情況發(fā)生〔14-15〕。

3.4 心理護(hù)理

AMI患者常因心前區(qū)的疼痛而產(chǎn)生恐懼、緊張等心理，增加手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，不利于手術(shù)的順利進(jìn)行。姜勤等〔16〕研究表明，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的心理護(hù)理有利于減輕患者的焦慮、抑郁情緒，促進(jìn)手術(shù)進(jìn)行。王愛芝等〔17〕也于研究中證實(shí)心理護(hù)理可減少PCI術(shù)后不良反應(yīng)。席小紅等〔18〕也于研究中表明身心綜合護(hù)理利于減少PCI患者的負(fù)性情緒，改善其心功能。因此，護(hù)理人員需在手術(shù)進(jìn)行前主動(dòng)與患者進(jìn)行溝通，告知患者PCI術(shù)治療的重要性及預(yù)期效果，減輕患者的恐懼感。同時(shí)，護(hù)理人員在術(shù)中需密切配合醫(yī)生操作，并注意關(guān)注患者的需求，避免在病床前談?wù)摶颊卟∏椋悦庠黾悠湫睦韷毫?。術(shù)后，可通過注意力轉(zhuǎn)移法、情志護(hù)理等緩解患者的負(fù)性情緒。

3.5 出血護(hù)理

AMI患者在PCI術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后均應(yīng)用了抗凝劑，會(huì)增加患者的出血風(fēng)險(xiǎn)。因此，護(hù)理人員需加強(qiáng)術(shù)后巡查頻率，關(guān)注穿刺點(diǎn)是否有出血現(xiàn)象，有無足背動(dòng)脈搏動(dòng)、血腫形成，并注意觀察術(shù)側(cè)肢體的皮膚顏色、溫度、感覺。一旦發(fā)現(xiàn)血腫、滲血等情況，需立即通知醫(yī)生再次進(jìn)行沙袋加壓包扎。橈動(dòng)脈穿刺者包扎穿刺口時(shí)可用TR-Band止血器處理，并注意止血器的指示點(diǎn)需保持在穿刺點(diǎn)正上方2 cm左右，壓迫2 h后可將止血器放氣，每半小時(shí)放3 mL氣體，如在放氣過程中患者再次出血，可立即將氣體打回止血器，并延遲放氣。此外，護(hù)理人員還需注意詢問患者有無牙齦出血、消化道出血等情況，并密切關(guān)注患者的瞳孔、意識變化，警惕顱內(nèi)出血現(xiàn)象〔19-20〕。

3.6 心功能護(hù)理

對于左心功能不全患者，護(hù)理人員需密切觀察其是否存在胸悶、咳嗽、憋喘癥狀，注意密切觀察其痰液的顏色，一旦發(fā)現(xiàn)粉紅色泡沫性血痰，需考慮其為左心力衰竭的可能性，并立即報(bào)告醫(yī)生，將靜脈滴注的速度減慢，同時(shí)術(shù)后給予高流量(2～4 L/min)吸氧，并按醫(yī)囑給予呋塞米、去乙酰毛花苷針等藥物，對于右室心肌梗死合并下壁心肌梗死者，需警惕心源性休克、右心力衰竭的發(fā)生。如患者脈壓差在2.0 kPa以下、收縮壓在8.0 kPa以下，需立即報(bào)告醫(yī)生，并加快補(bǔ)液速度，但補(bǔ)液時(shí)也需注意左心力衰竭的發(fā)生。

4 小結(jié)

疾病因素、患者自身因素、轉(zhuǎn)運(yùn)過程安全隱患等均可能導(dǎo)致AMI患者在接受PCI術(shù)治療時(shí)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)事件，出現(xiàn)穿刺部位出血、心功能不全、心律失常、無復(fù)流等并發(fā)癥，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，危害患者健康。而護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理通過建立健全的風(fēng)險(xiǎn)管理制度來預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生，并對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行專業(yè)的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理培訓(xùn)，以便提高其面對突發(fā)意外的處理能力，提高其風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防意識，從心理、出血、轉(zhuǎn)運(yùn)安全、心功能護(hù)理等多方面采取干預(yù)措施來降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)患者康復(fù)。因此，加強(qiáng)AMI患者的PCI術(shù)中護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理對于改善預(yù)后具有重要意義，值得進(jìn)一步推廣。